SURAT PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jakarta,
I(epada Yth,
Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta
u.p. I(epa1a (Nama Satuan Pendidil<an)
di
Jakarta
Yang bertanda taxgan di bawah ini:
Nama FNqlrH "
Alamat
RW:
l{elurahan
I(ecarrratan
I(ota
I(ode Pos
Telpon/HP

Dengan ini saya mengajukan permohonan Barttr.ran Sosial Biaya pendidikan: Biaya
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendidikan, Biaya Pendidikan tvtasuk Sekolah-) bagi
Peserta Didik dari Keluarga Tidai< Mampu untuk anak saya, dengan data sebagai berikui:
Nama
TTL akV.*Wh..,..01.::0.
Jenis l(elamirr .Wa...=..1a.-k_r ..
Alamat "P-g'I6rnBp Pfi.1."
RW:
I(elurahein
I(ecermatan .,ABATJ6'-
I(oLa 3&V&wfr.
I(ode Pos ..I0?6.0""...
Telpon/HP

Nama Sekolah / M acirasah

Alamat Se}<olah/ Madrasah
sDrQ tstp_?u r) 6rt Hr ur E
XL DAP6U :]pEA
I(elurahan
I(ecamatan
Kota
I(ode Pos

Seiain data di atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu I(eh-rarga sebanyak 2
(dua) lembeu.

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatein data-data di atas diumumkan pada papan
pengumllman di Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetal< sebagai -calon
penerima bantuarr.

Demikizrn permohonair dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Itru,
saya ucapkan terima kasih.

") coret Aang tidalc perlu

v
Pemohon

(.t*W"tY.t.u*" tttr P.t.. .ltl twO 9 t-t

 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyr:lenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik *1, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik *$A?ho\Y

NISN
Sekolah
H'j1amry#|
.(Btt Bfry?-vr ofin .h!!"!( ..q] ..
Kelas t- L2up)
Nama Orang Tua/wali FttPlPaH H[Pt ptPtslH
Alamat Tempat Tinggal
PtTAb{tu{2e.p .

MENYATAKAN:

1 Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal danlatau tsiaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekoiah bagi Peserta Didik'/, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2 Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal d,anlatau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah bagi Peserta Didik? melalui satuan pendidikan secara jujur
transparan, dan bertanggungjawab;
-
J Tidak menerima bantuan berupa Biaya personal dan/atau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik .i, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan.
Jakarta,
Mengetahui,
Penerima Bantuan

v
Orang Tua/Wali

(. lffielfAlt. [t[ Pr . .$.rN6sru. . .1

1AKX4 )

)" coret Adng tidak perlu

 FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

DATA PRIBADI SISWA

T. NIK 3t.:1. r &11. o. t o.:L. l. [. !.0.e t
2. No. KK .3).lt.ol.19.oILSLo
3. Nama ,iluH.Allll&2. ?r.qr .pam A?.u.o.p..
4. Jenis l(elamin : ffi Laki-taki f] perempuan
5. Tempat Lahir :,ahY*&fh.
6. Tanggal Lahir :fQE ET E E m E *(Hari-Butan-Tahun)
7. Nama lbu Kandung )lIPI
, .tlF&)PAlt. lllPf.sr]l
8. Alamat p
..?.vTa
9. RT/RW [orolu@
10" Provinsi DYt...?hvAR-:La.
11. Kota .l,a]r;eB'I-hl.
l-2. l(ecamatan :rAPfiH Ats.*P6 .

13. l(elurahan
14. Kode Pos .1.0 0
1"5. Kelas 1.

2
4
5
7
8
tf 10
tltf tt
3 6 9 L2
16. NISN o\' ,s. :1 b6.
17. NPWP
l-8. Masa Berlaku ldentitas
M Seumur Hidup
L9. No HP
20. No Telepon
21. Alamat Surat
I oiambilsendiri f.4 oit<irim
22. Tipe Alamat Alamat Rumah
Alamat Kantor
tl
tl
Alamat Sesuai NPWP
Alamat Rusun
Alamat Kost Ala.mat Panti
Ala mat Sesuai KK
23. Status Tempat Tinggal E-l autan Milik Pribadi Milik Pribadi
24. Agama tlrl Hindu
Budha
sta n Katolik
lslam Lainnya
25. Pendidikan
Mso SMK [J va f] nrav c
sMP fI rur PKBM A
sMA fI vrrs PKBM B
26. Disabilitas (Untuk SLB) Tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
I*l luna Grahita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. DATA WALI

1,. Nama Wali : aqLt.t fi.rl ..Hr.rL . r,..'P 65. IH........ ... ... ......
2. No. KTP/NlK sr. I !.01.9.1 9,1B 9..t ap. L
3. Masa Berlaku KTP s.d Flseumur Hidup
4, NPWP
5. Kartu Keluarga : s r.l.l..o.l..?9 e Il.s,t,.o. t*
6. Tempat Lahir :.T.E L

7. Tanggal Lahir
EE-E \ - til [] [] E *(Hari-Bulan-rahun)

8. Jenis Kelamin [] t-ati-tati g perempuan

9. Agama I-l Hindu rotesta n olik

fI srah, V slam innya
1-0. Pel<erjaan Pela ja r/Mahasiswa V lbu Rumah Tangga
Pegawai Swasta Wiraswasta
TNI/Polri Pensiunan
l-l Pegawai Negeri Lain-Lain

1l-. Nama lbu Kandung Wali ..P1).sM.!_'r.4.

l-2. Status Pernikahan fl r-a;ang s;";;;;; ;Janda/Duda

L3. Pendidikan Terakhir
tlV SD

SMP
S1
S2
tl SMA []sg
L4. Jabatan/Golongan Tetap
[-lHonorer
Kontrak l*Tridak tcerja
115. Alamat .flrramtsu.P..6.
16. RT/RW ot0
1"7. Provinsl
18. Kota :J\VA.?.Jh....P
l-9. Kecamatan
20. Kelurahan :.(.$4.
21. Kode Pos La?6 q
22. Status Tempat Tinggal MBU kan Milik Pribadi f]witit< Pribadi
23. No. HP .o8.3.?.9. s 0.?..1 AS
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat Mnlamat Rumah I-lAlamat Kost
III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang Dihubungi , A.rPtA.[Srp!t

(Selain Wali)
2. No. ldentitas , .3.r.1.rp.J.'t.1 .0.6.9.\
3. Hubungan O ra n gt ua Ka n d u n g/F,niffngtat lpar dari lstri/Suami
Sauda ra Kandung/Tiiri/Angkat Ana kKa nd u ng/Tiri/Angkat
Suami/lstri Mertua
I-l t<akek/trtenek

4. Alamat .?Efim,Evri+ P
5. RT/RW CILo

6. Provinsi : O.r.t.
7. Kota
8. Kecamatan
9. Kelurahan grms.F.!.
1-0. Kode Pos
l-1. No. Telepon : 08 sE.6o.t9.C08.*

\
 l
ci: o 3
xoor'\ 3
Y F
ao F a
l
o_

F ._,=
c
E (nI5
f t.. I
a
T.
v. >'ls
'=
Y
(o

0)
o
z Z
A:)
c, Sr
,o
lo
g t z z #lH
o-
0) 6
@
3
a UY
6 U@
L L
IU U
=F
IV
<. uJ ,]:
F .o I :C o4S
0
=
z F
I Y I I 9?
l< (l o
i29
q*tri s -
0) a
t
o
tr o
f 2 =
a
F
I L
t. t OY -l -
a
= = l F U U z <lE
zl-
d<ss I
Y
t u U
I o
o)
E
o
6 t I I
o
l olsz
=
o a
tzv
=r53
-
HS<X G
E Y
F
zG z
:po d
u
o
U I
za
N
!w
-\
E
c F F
a
o o a
c0
o) @ _c
F (U ,.{.
.7EEa
E O-c
o- t u
U U
U
a
G
uJ
=NNf< o o U)
a o-a
oo(oY A
U U
a @ v o
OYYO- c C l
)
F F
o a
J
U
o
a
F
j
C
o
I
OEr z
6 o
l z o a zg z
-Y
IU
I
E,= o
E
o
o,
@
tr d
o-o o
a o J ) -
E
'o
(g
I
E
Ia ta )o o

-r-
!
a 0- EU)
.6 F
6oD.= E h
o o
- rl t
o (E -:X
I cD
CG -c ro N
o
.9 z
rl -:
o *
GJ
@
o o <l
fJ \I (E :
'alg o
-l
ru i, F N .E
E
(D
uJ
Y zt*
<t i;:
6

YrL E
I
o
o
f
U)
G
(L
\t
J
q
ol E E
<-lF
o=
g

f= zo
J
;
z
LU
Y E
c(,)
(oC
t-(U
Frr o
E
o
rt
c(!
o
:C
o

x{
F G lz
O) 0)
F F F
o o 0)
tr d t G (U
o

Yo
Y Y o) v
U
F G
E
z 3
c 0) z 2 z o
z o= E lI E E
Y
= =
u)
c
= ojv 1 U I 1 ) o
-t-
t- -OY
l
Y d Y Y
l
Eo I -Y

ie
(0
I u
o 1 I oY,
C(U (,
I
c
tDe N
o o oN E =)
O
zlo o o O
O O €6
=f,
st f
)
I o)
C
o @ iY ul
0)

^sHEB
- .oN Y
o) @
o € o
N aE Y I
E
t;EP 2 c{ N t
<' N O
:c
(oo ) a' Y Y
JC
o N
F.-
o
N
o
N
O i;a cu U
FI z z
Y e.i iz
N N N
(! 0)
o, (t o c I
0)
N (gC N G
f
E= o
o tr(E 3l oN N
Y (UY 0)

-g
o
F-
(L
o)
el
o o
co
'-a
z N

Be o
z
lti
N o
o)
c(E
-=P0- .Y = o
> crr o) =
lil
0) (E
c I a F_
E
EEEE
z<tY -J
o) (/) c C
o
G
o
z u OC
o
E =
T)
o) s(E
th
IJ
z
o
z
E
o
I
2
d
uJ
F
d
o-
a
I
o 6t(,
(E6 d: :l 4
o,
G E
o re;El= F
a I o
:E
0- = C :s
Y G
x= z (I z zl2 la c
o e. -:l I )
f o 0)
o
D
A
UJ
J uJ
I
l
riti|il lr,
rn
L
q)
lz
E

o
:
d, o o n o o o ci o i5 o
z N @ N
z N t e @ N oo O)