FOR}T PEITDAFTARAIE PESERTA DIIXX, II.

^Ery
.fu I a
YAYASAI{ DARIIL HIroAH
TAHUIY PELA"IARAI{ 20/22 I 2(,r2;g
Jl. Sukawangi Desa Tanjungmekar Kec. Tanjungkerta Kab. Sunedaq
Telpon :A8732L423651 Email : darulhikmahsukawangi2T@gmail.com Web : dandhtundnhrcr4r.nr*.rn

FORM IDENDITAS PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

h Fendafraran
xisN ooglb3Si b2- NIK 32rtrBrE t2:;,--
Nama Pendaftar l.{ulAA rYTNllti) 'FrLtl, t2t rr-rg /+H '4r'1v1 tn;ta
Y
ftetv.t-oD/+^tG tV - OVro44 - LooS
(-
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L *v1 - vnkt Agama , l5 L*n

Alamat Tinggal Alamat A ,"1 rfl

Desa Ar,-t' l"tri"tth' Prsvinsi J4tr,lr.(2.ora-4.

Kecamatan \w"1tba*1w'tare Kode Pos X5 s f 2*
t- o8t 22) /t
Kabupaten \vtnvgnn Nomor HP 6<i1

Jarak ke Madrasah Jenis Transportasi :

Nomor KK
ldentitas Orang Tua Nama Ayah : Su(r4rYArH^ '

Pendidikan Ayah , 9r-te A

Pekerjaan Ayah . -rut
Nama lbu : JAr-lt fruLL//ffrLLLt6 'l-:l
Pendidikan lbu : $t-ttn
Pekerjaan lbu , lfuT

Sekolah Jenis Sekolah

Status Sekolah vl7.6, e R, \

Nama Sekolah I > ,Ti)A3 u Wr T

Mengetahui Sumedang, 22Mei2022

a Pendaftar

fril IY

BELUM BAYAR REGISTRASI

it;
v No.AL 6550065558
Norrs InCuk Kependudukan : 32.i i 18.iEI009.0001
P crse;acl F e gi s t r ation N umb et

PENCATTTT)q.I! SIPIL
n REGISTRY OFFICE
il:
u WARGA NEGARA IW
NA TION..1 LITY INDO\ESIAN
.lt I(UTIPAI! AI([A I{ELAHIRAII
EXCE RPT OT BIRTH C ER ]-i FICATE

Berdasarkan Akta Kelahiran N oiTr.or 04668!BllC5/2009

,+
dy u i * r, e ifEiffi einfr ilANffi e r
TJ rr.enurut stbici
:
,.@8a""' belas Oktobet.-
cll
bat'.r.r,a SUMEDANG ----------- -- tanzgui delapan
oada
on date ?tghleen oj tJctcDer.
lTfril1 -
rahr rn dltajbC- sertbiian .'-----..-_ ielah iahir
@;;;;;;;;i;" w#s&*i
:ffi :EUtl*ffi*D . itURBl*S.YAlt ttAtfl.AltA-==::::-:::=:
anak ke .t*fa-.[af i*i &i srrq btri
Child nO rir."ee , So; ,frorn the cotpk
--EUPf,HYITt{A--
g
atd
YAS HULY*frffiS*#*-

Kutipan ini ciiketuaLle.-n #.

-.::::::=::::=:==:=:::::::=:::::'.'
The execwt is issted
-lffi
oaJa
L tarrqeal
s dua Puluh tiga
..',v
ksdet
cn date - tv nl t t ht ev' af 'De een tte r:
-
t\eo

r':::
',::::-,lt ;,:, : :l:i-:Si* :]*
'=::;,1,:. ;:.+i=$

1f
I
. 19s5090s 19.8003 I 011

: q tf; # #:
 !
r=
PF\fERL\T.\}I DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN -e
-
.fi* rq
SIKOLAE }ASAR }\{EGERI PADASUKA
t*+'a Dstt-
II
Ci.bia*g Ds. Padasaka Kee Sumedang Utsa XaS, S*tmedang 45j52
rffit' :.ti, :t,
E&ail : s dnpadtrsu kuiicibitu ndi;srn ail. com

SURAT KETERANG{\
Nomor: 42 1.2/083/SD -26 N 12027

Ymg bertaada tangan di bawah ini

l.{rna IIANI SUHARTINI' S.Pd.

NIP 196-10915 198410 2 008
Pangka/Gol/Ruang Pembina Tk.l, IVlb
r'---^1., e,JCNUjcllt
\cpdl(l ^1--l^l^-
Jabatan
Unit Kerja SD Negeri Padasuka II
Dinas Pendidrlian. Kecatnatan SLtmedang l--tara^
Kabupaten SLur-redang.

tr{enerangkan dengan sebenarn--va baltrr a

Nama MUHAMMAD NURDINSI'AH MAUI-ANA

1\iSN 4fi92633162
Tunpat/Tgl" l-ahir Sumedang, 18 Ol*ober 2009
Jenis Kelamin Laki-laki
,llatildl Perum Giri lilibawamulti,Dsr. Bojongloa Blak A.5, Desa Girimukr,"
Kecamatan Sumedaag Utara.
Narna Orangtr"ra SUPRTYATNA
Pekerjaan TNI

Adalah benar yang bersanglam masih tercatat dan aktif sebagai sisrra SD Negeri Padasuka iI
Kec. Sumedaag Utara Kab. Sumedang .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

11 \1er l ll

fi
,

* i5 1qEJ1l.i: (-l{|E

{:
\

<F'

*' , ilii**&d&h&6t$Ec@