I,AL!

Y|A b"
.ffi
SETTASIH
4fiSA {Sq"r*ft
P,.,.r,..t.,., *
irlrln, Il.! ijr,,{: r,ir,i,,,.1

Formulir ldentitas Karyawan

Posisi yang ditamar A slcnnl HR q <

sst
Nama 116 qrnq.ul ile4, , sff.
Departemen :il-!**-:*..k:e{2"-f--.-I..9*'-:3Jff2:.n/

lsitah dengan jetas, pergunalon taflda (x) pada tempatqta.

Jenis ketamin El taki-taki tr Perernpuan

Tempatltgt tahir F-e!-t:,..#s-:s*:-2.{.....:9:--.!-3..:y-A::.-.rsst
Kewaryanegaraan/suku
y'ndottesta / ttZe/oyct
No. XTP t4oto4ototgtoo20
No. Kartu BPJS Ketenagakerjaan Bo4ol62osz
No. Kartu BPJS Ke*hatan
No. kartu NPWP 64 ,14o. gtg. B - zzt , ooo
Nama yang tertera di kartu NPWP
t<Aornqru/ ,{odr
Atamat yang tertera di kartu NPWP
bngk tl Ealu &e,"sc.erat CT olf Gal ooe

Status : lwdl = Belum kawin fK7il = Kawin dengan 1 anak

lldl
I I = Kawin, betum punya anak ffi = Kawin dengan 2 anak
f =Kawindengan3anak

Agama = lstam = Budha

= Kathotik = Hindu
= Kristen .lain-lain
Ukuran BaJu
kl /ts
Ukuran Cetana 3o
Ukuran Sepatu 4o

Atafiat tetap rGbrKg# -*.:f.3:.-.-.-.

Prwinsi.S:..I.:.-...- Kodepos.KL.::.:-..-..Tetpi..-...-
Atamat sekarang . peruma6on Hoso n aA r" {Zl._L* Kab/Kodya .p9.Hnl_g:*.
Prorinsi .R.:gy^,.-..- Kodepos;--..-.............Teto.i-...-.-
Handphone .0852 78s4 Beo( /oyzz 7942 eso)
Emai{ Khqmarulgoe gmail'.4;
 PrlLl.tA
fi
+-

SERASIH

Data'Bank: ::. .:
. ,l

Nama Bank fl*tk*.8*:z*.{..-...k-*:.3.y3-.-.L83).

Cabang
O1TO fufrqr7Ao.A Ssdtrrl-7a4
No. Eank A/C ot70
Nama sesuai buku bank
Khonerul r'fod,

Educatiorut and Pro&shnal Detaib

Pendidikan terakhir .$g:-a-n:1 Hukurrr Gt Hokuon )

Ranskuman Pendidikan
Periode SeKOutn' Ins&ttlsr, u Bn€rsrtas Junsan Kuatifikasi
Dari btnlthn sanFai btn/thn (A &mpat) (:1'4}

Jult / t997 Jul, / zoo3 SDN oo3 Bolu &e.s:u.al

<7u/r /2s6, Ju/t /zoo€ SILPN I xttt koLo Kamp11-

Jult /zooe tctl, / zoog sylAN , )il,t kolo Kampor IPA

4gs / zooe Ags / zor3 fakut4ds llokaq url&t Ahwu tlukun z

rtan6 menlaruxan gopy rrazan penorctxan terakhf
Kotom kuatifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1: Diptoma 2: Sarjana 3: italter 4: Doktor

Prestasi yang pemah anda raih, karya ilmiah atau karya khusus yang pemah anda pemteh setama dalam pndidikan /
pekerjaan (misatnya juara kelas, hasit uJian suma cum taude, dtt) E ya E Tidak
Bita "ya",
d-
d preJrkal 'cetm lqude Fclkul€as Hcrkuzt ztdFt
h Pred*al Pqrncrn cak Y a,r.Su4q fqkorH,as
,,--."-. , e... UryRt- tv.dunn 7q*@,9q> aaq^u4l u-r.f ,

- Perrngkol, I TerAorft poqrern

,.f-*:P-*-*..-!-*-L*I--Heie- 8r'lr.aLFrspri i E;;;fi; Vt rvr"ctqio:,
tvlc? Iqc./Arnefi-)

Organisasi/perkumpulan yang pemah Anda ikuti ?

tEMl 4l- MtZom , &Elul r/{ Clntterg./-lec' etdu

Keahtien / keteramoitan khusus

-, Eqtras l lieruhngar Eefbieara Itsmbaca irienutis

aging/-,dgq-.rah Saik SedarE XtiraB Baik SedtrB 'tftrrarls Bait( Itrrars Sedarq
{6dxg, Baik r . f!$ra8C

a. lndonesia
D. Engusn
c. tylelayu
d.

-2-
 P/\LM/\
'(f }---

SEIIASIH
iri i:l i:.r I. j il:i

NO ,retera|tlPTilr r:,tiuqq liltr$Lfirurat :,,T.618ga1sleEai 'L€YEI l(eterftFgil

I BDP t* rvtoktn Goup t2 Nov 2at3 tz r{ov 2pfi TrdtnQ< I o, /tts

Emptryrnefiil{istry
Perusahaan terakhir
'dimulai dari

- PemrEifaan Dari Nov ZolS Sdnpai JeJl Zar6,

Al.anat Dega kprcrng AgUng . Kcc. Lalq L't . AltJ&4 . dUrwsEL Te{P (62- 21) 2926877
Jenis usaha perkebatq ou Jabatan Hkg Asscr{.qa Atasanketuar t TerJ,etdr petu$aAon fialclt't
Atasan gPk , tumPeno
perusathao.n da4 safA
Gaii 7dP S,B .1etta irotn dg peru-<ahctart Aaru . tofk .?zau(
Deskripsi pekerjaan

Z; Pefuia'hailt Dari Sampai

Atamat Tetp
Jenis usaha Jabatan Alasan ketuar

Atasan

Deskripsi pekerjaan

L Pefi$iilraan Dari Sampar

Atamat Tetp
Jenis usaha Jabatan Atasan keluar
Atasan Gaji
Deskripsi @erjaan

Apal(ah Anda keberatan bita kari menghubungi perusahaan tersebut? tr Ya tl Tidak

4;,F€nisariaan,' Dari Sampai
Atamat Tetp
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan Gaii
Deskripsi pekerjaan

Apakah Anda keberatan bita kami menghubungi perusahaan tenebut? tr Ya tl Tidak

5:lflen E&6aa Dari Sampai
Atamat Tetp
Jenis usaha Jabatan Alasan ketuar

Atasan Gaji
Deskripsi pekerjaan

Apakah Anda keberatan bita kami menghubungi perusahaan tersebut? tr Ya tl Tidak

-3-
 #ffi,
PllLHA 'r"''
sEnAsilH
ffimsLlp
H:ixl :i;i':-],?*.,,.,,,"

JabatanyarE ditarmr HPO E 4sss lon[ - TtlP 7,5 - (o act{a

Jabatan attematif dtoff Lestol
Hubungan kerjayangdiin$nkan Etetap Et Kontrak tr tainnya
Serikffr garnbaran singkd arerryenai tugas dan ttrBgurq Jawab anda di Perusahaan terakhir
:i4;'iarca;-evk-d;"-Ear;7i'€a'-*b;i;;;;traa;*z;;v;;Ja;;T-;;r;zt'raa":-""-"--'
"';;;;;;';ii-ffi-'.'-;ie;----;,{;;;;;;;;l&;T"E;rta7vcid;ar;a;);""-'-"'----
:-.y-?l-Im;].:-,iip!jilft.i::iF-.il2;-!-?.i']"-.itJA.--'.-](.*--.-'-?&:i.;-7;;;*;;;,;;
Gambarkan secara singkat nengenai posisi anda yang terakhir datam sebuah Struktur Organisasi

Boqrd of Managerptcl

'qJtrnnr*tra4eon &n'o r ecstslo4l

I
HRGS Asstslan{.

rBila masihkurane; g$n tsola&h.temr sebelilnyaymgnro'tr kosog

Dari $apa Anda mengetahui tentang lowongan inl?

Teman/saudara/mantan atasan yary bekerja di PT Anugerah Energitama (sebutkan nama, jabatan, hubungan dengan
Anda)
( lrtdo Fbfo**rono / )
1. {z{.::--*.*:!1-.-9"vr wAads4pr-
?.Y-*:k*-ffi :-.-!:-..*:f:--.{%;!d_!r:-x:*-:2
Apakah Anda memitiki su,l ? slM *9..... Bertaku sampai -*3:.?PJ..6-.-.... stu...-.-.. Bertaku sampat
Pernahkah tuida dibednntikan dari peru*haan yarE lalu ? 8ya ElTUak
Blta *yao jelaskan
Pernahkah Anda dihukum? tl Ya E Tidak Bita 'ya" Jetaskan

Apakah Anda rnempunyai penyakit / cacat yang rrcngganggu Anda dalam metakukan pekerjaan? tr Ya Utiaaf
Bila'ya" je{askan

Apakah Anda memitiki penyakit bawaan atau turunan, Et Ya Xnaat

Bila 'ta'ielaskan

-4"
 ],,ILT{A V ffi'
SE;IASIH
&$qip{Jp
l'.j1,', if,i :rr 1::.:/j,i1i

Apakah Anda pemah npn$dap penyakit yrang kronis/nrenahun tr Ya XTidak

Bila oya" Jetaskan

Apkah Anda pemah nengatami kecetakaan png menimbutkan trauma/benturan di kepata? tr Ya ldfiUat
Bila '!a" Jetaskan

Apal€h Anda merokok ? tl Ya XtOaf

i..-ffi,
, :ri .: :..4 r1:i,i aial:: it i ri:.rl

Ayah tshqk 3t Des 1958 lrngk Z Scttu 6-'tno Pef,ant

lbu Raolq 3f Des /96f l,rngk fr Ba,*t Bqs-uraf, tRT
Ayah
mertl,la
lbu
m€rftre
Suami /
i(tri
7-
Anak
2.

3.

Saudara
1. tdr svgutra.c-rd t4 Nlet tqgz4oL, Serfura.l PNg
kandmg 2. dclrYAsut ts.Pdi. (2 Fet 1996 $dt, &rcura{ 6ctru
3- Sofuola Artat t lo nov f99l Sqfu Serrctred Peloge-
4. €tno Quslrce4t ZB 49gt fe98 &du &er-se,c.d P6zlo,.1 acr
5.

6.

liohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi datam keadaan darurat
,i::::

tusrt ga{u Eerse-tral O8f3 6sgf gz2E Pctmcxrz

g6lt g62yfire 6alu $sTglt,rdl ogr2 7s74 toeg 4targ

-5-
 #ffi'
Pl\LlrtA \*r
SERASIH
se&{"$p
Piiili *r1 clu4:ear1ifl q

Pemyataan:
1. Saya menyaukan bdrwa keterangan d atas saya hrat dengan benar, dan rnengerti apabita keterangan ter$but tidak benar
mengakibatkan pernutusan hubungan kerja seketika tanpa ryarat.
Z. Saya ouryetsjui tntuk mengikuti Perahffi Serus*pan/kebiialcanaan yang ditrrir*ill k€pada saya atau lailg t€rcaftrn &tafi
K|G/ftraturan Perusahaan yang bertaku.
3. Saya morgerti batnva penerimaan menjadi karyawan bisa batat apabita hasit pemeriksaan yang disetenggarakan oleh Perusahaan
belryia dengat

3f oB izota
rTEga DW r?Mr

Diisl oteh bagian recruitment / penerimaan karyawan

Memenuhi ryarat mtdt warvancara/tes ? tr Ya B tidak

Hasit tes / wawarrcara

lnteMevv tanggat
Nama
Tanda taryan

-6-