SURAT PERMOHONAN BANTUAN SQSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Jal<arta, lq , .q .r...?.Q.?.1..,..
I(epada Yft.
Gubernur Daerah I{husus Ibukota Jakarta
u.p. i(epala (Nama Satuan pendidil<an)
di
Jakarta
Yarg bertanda taxgan di bawah ini:
Nama
Aiamat
_s_

1. L,
I
qt( &9tDix..
$ittt
Rr/Rw : ....9q bo/
l{elurahan
I(ecamatan -.Thrce.a .*b ?.4Q.
I(ota ...A"d.p.a.cTa Pes.et
I(ode Pos I0_"_(.a.
Telpon/HP cta.fe.r9..1g..w".t
Dengan ini saya mengajukan permohonan Bantuaur sosia.l Biaya pendidikan:
Personal, Biaya Penyelenggaraan Pendiclikan, Biaya pendidikan lrtrasuk Biaya
Sekolah-) bagi
Peserla Didik dar:i Keluarga'liclak Mampu ur:tuk *iut saya, dengan
data sebagai berikut:
Na"ina
TTL
tYA ?i? trtuzftN ft( PTTT tf
. t- &Ea.eTft . ". 8._0.u.e-t ..?p_ !C.....
Jenis l(elamin /-,/rtsl..-.L/*?st....
Alermat -.9.L...b.(,(dqiloq" ut ",. _ffi..L
I?T/RW : ..eeg../.
ir
I(elurei-harr
"oo
.l&^dt/.00aa. k1 ke
I(ecamatan *T+uaa. k& h/}t_6,
I(ota ".Cet**fft pur*r...
I(ode Pos ._@.2ta.....
Telpon/HP
I
Nama Selcoiah / M adrasah i0t-l Ol hi tir
Alamat Sekolah / M adrasa*r

I(eiurahan f
I(ecamatarr
I(ota
L
Kode Pos

selain data c1i atas, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu
i(eluarga sebanyak 2
(dua) lernbar.

Selanjutnya saya menyataJ<an tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada

papan
pengumuman di Satuax Pendidikan, internet dan/atau media cetal< ^"ulor.,
sebagai
penerima bantuarr,

Demikian peilnoholran dan pernyataal saya> atas perhatian dan bantuan

Bapak/lbu,
saya ucapkan terima kasj.h.

on

(*-{,,,
") coret ljculg tidalc perlu
 SURAT PERNYATAAN
KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN

Dalam rangka penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berupa Biaya

Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan danf atau Biaya Pendidikan
Masuk Sekolah bagi Peserta Didik .i, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa:

Nama Peserta Didik

NISN
sYTF1
irss
LN4 4t- F*Ir r
Sekolah Sfr+ \ir
Kelas ...?.1.
Nama Orang Tua/wali .**-ty: t..Ps..\....... Ar3. "tp. t.ht .....
Alamat Tempat Tinggal )!=... 12 e. t4.qr. *?eA . tli 1..t.{:..

MENYATAKAN:

1 Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Bi.aya Pendidikan berupa Biaya

Personal danlatau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya
Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didik.i, dalam rangka menuntut ilmu
di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2 Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal danlatau
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk
Sekolah bagi Peserta Didik.i melalui satuan pendidikan secara jujur
transpara.n, dan bertanggungjawab;
-
J Tidak menerima bantuan berupa Biaya Personal danlatau Biaya
Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi
Peserta Didik 1, dari pemerintah lainnya, baik Pemerintah Pusat maupun
Pemerintah Daerah; dan
4 Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan
penghentian bantuan.
Jakarta, 1.Y..:. ?.:.. ?y.y.$.
Mengetahui,
TualWali

6+dl,^\"
.........',
SqoFig #*t,zutv
)" coret Aang tidak perlu
 FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

r. pAraJBlEAQlllllua
1. NIK 3t? (auep?? !'!aeL
2" No. KK 7 t ? @, ?:?. bol,l I 3 lap,u^.
3. Nama i Vfi ii g 'lt*t,zaN: ht.P,tlt (/
4. lenis Kelamin lt-,l t-at<i-tat<i Perempuan
5. Tempat Lahir ... l.atsa c.{a.............
6. Tanggal Lahir @w -Ew-ru@ws x (Hari-Bulan-Tah un)
7. Nama lbu Kandung aNF. *t..6. .ftnn'l r-.. .fr .N.8. tr.(#EN I
8. Alamat ,.3.w.....8. rng !!* 95a....tri.k.c........
9. RT/RW WoAr 00(
10. Provinsi
11. Kota
12. Kecamatan
13. Kelurahan
1"4. Kode Pos {,0.L. (
15. Kelas
v
1
')
4
5
tl
tltl
7
8
10
1,1

3 []o 9 fI rz
16. NISN t ... &.1., 4.i),7. q.A.. U. 8..
17. NPWP
18. Masa Berlaku ldentitas lZ Seumur HiduP
19. No HP o. B.d;.% Q..8..( !/. ?..?.?

20. No Telepon
21. Alamat Surat f! niambil Sendiri Dikirim tf
22. Tipe Alamat V Alamat
Alamat
Rumah
Kantor
tltf Alamat Sesuai NPWP
Alamat Rusun
Ala mat
Alamat
Kost
Sesuai KK
tl Alamat Panti

23. Status Tempat Tinggal El autan Milik Pribadi Milik Pribadi

24. Agama Hindu f] Protestan

Budha lEl trlm
tltf Katolik
Lainnya

25. Pendidikan ESD []svr MA fl PKBM c

fl svn fI rut PKBM A

L-I srvrn fI rvrs PKBM B

26. Disabilitas (Untuk SLB)
: l--l tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Dirl)
Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
!I. DATA WALI

1.

2.
Nama Wali
No. KTP/NlK
SYf t
2 l? 10.7.[.?
{ ut {!Abi (N
g o00 {
2
3. Masa Berlal<u KTP s.d l7l Seumur Hidup
4. NPWP
5. Kartu Keluarga
6. Tempat Lahir
7. Tanggal Lahir
mA - n A - mE EJ El *(Hari-Bulan-rahun)

8. ienis l(elarnin w laki J-l lrer"'npuan

Laki

tltI
9. Aga rn a Hindu l-lProtestan Katolik
Budha Mtrlu* Lainnya
L0. Pekerjaan l-l Pelajar/Mahasiswa lbu Rumah Tangga
l-l Pegawai Swasta V Wiraswasta
Tl rNl/Polri Pensiunan
]-l Pegawai Negeri Lain-Lain

1.1. Na ma l bu Ka nd ung wa l i : N.X..,...nt *..f.*.eH.....,L(,.*I..1..,..,...

12. Status Pernikahan l-l t-alang ffiMenikah JandalDuda
13. Pendidikan Terakhir SD D1 s1
SMP D2 S2
Esrvrn D3 S3

1.4.)abalanlGolongan : ITetap Ho norer

[l Kontrak al< Kerja

15. Alamat .0h....Wa.uttE.a,n.. .ttir-rn . .

16. RT/RW o0
17. Provinsi 1.9.*. .\......
l-8. Kota . 11Var{7l. |vsal
"''"""'"'t...'..
l-9. Kecamatan , f--+nqlh....... Abg^ "'
20. Kelurahan , s;i- U;; ilitri
21. Kode Pos ..1.s.?..1 a
22. Status Tempat Tinggal : pfBukan Milik Pribadi f]vritt Pribadi
23. No. HP .0.E.s3.,sgi.9....+3.t9... ..
24. No. Telepon
25. Tipe Alamat p-Rlamat Rumah [_]Alamat Kost
III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang Dihubungi

(Selain Wali)
, f*t€Ntr fftvt **Fgpftary,'
2. No. ldentitas j.*.9?a.7*f6-eX SBooo I

3. Hubungan
'M Orangtua Kand ung/Tiri/Angkat lpar dari lstri/Suami
tltl Sauda ra Kandung/Tiiri/Angkat
Suami/lstri l-l
AnakKa nd ung/Tiri/Angkat
vtertua
Ka kek/Nenek

4. Alamat ... !l*..h.ww. st*m.. ..tt.i.r; r*

5. RT/RW
6. Provinsi (. e#k-akI$
l. Kota .1.*.xw*tt... DaeAt
't""""lil""""

8. Kecamatan
9. Kelurahan , ..he{Wsr%.1.....(f. r
10. Kode Pos ,...(.e.2.
11. No. Telepon , ....Q8.2 k..3.h fr..?.k,"..1.L.
 .:n
...J

o=
i'..iii
it
h

fY=
<:;
J^
-.f r l-, o
rt 4
UJil
-l
YE
r\-
flffi

J':
Ft W

{q
\1 0
-2.

i: ..1
a .'