SURAT PERMOHONAN KJP PLUS

Jakarta,

Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

u.p. Kepala (Nama Satuan Pendidikal)

Jakarta

Nama
Alamat
RT/RW
Kelurahal
Kecamatan

Telpon/ HP

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan

bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak
saya, dengan data sebagai berikut :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan

Nama Sekolah/ Madrasah

Alamat Sekolah/Madrasah
RT/Rw
Kelurahan
Kecarnatan
Kode Pos...13?$).
Selain data di atas, saya juga melampirkarr berkas masing-masing 2 (dua)
lembar sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Keluarga; dan

2. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Bagi yang
memiliki).

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkal

pada papan pengumuman di Satual Pendidikan, internet dan/atau media
cetak sebagai calon penerima KJP Plus.

Demikial permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuarr

Bapak/Ibu, saya ucapkar terima kasih.

Pemohon-

&#,
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama QoMIt
No. KTP
Pekerjaan \bw R1*^-l- (,.r '
G.hd\qe.
Alamat tcoJiSc.ti
Adalah benar orarg tua/wa1i dari Peserta Didik :

Nama ,Za+IQAH Qar*prhzr.

Tempat, Tanggal Lahir :-\oLj \.> . ?'1 -06 - 2@1 -

NISN :elpoq2d2.
Kelas :V
Sekolah : Sr'/tW t?5'
Alamat : kc.L:Soli

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dal nyata termasuk

keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu
ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan
tida-k sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara
administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus
dihentikan.

Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, .lL.P.Q..:.??l?

Yang Membuat Pernyataan

Orang tua/Wali,
\ll - V
A/t''q
Qotmr
(Nama Lengkap)
 SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN IUP PLUS

Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun ?Q.($,. maka yang bertanda
tangan di bawah ini meneralgkan bahwa :

Nama Peserta Didik

Sekolah
Kelas
Nama Orang T\ra/wa-1i
Alamat Rumah

1. Bersedia membelarrjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam

ralgka menuntut ilmu di sekola}r;
2. Setiap bulan melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, transparan
dan bertanggungiawab;

3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PI Barrk DKI untuk

memberikan informasi/data terhadap aktilitas transaksi dan/atau mutasi
rekening atas dana bantuan sosial/program kepada Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta untuk keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana
bantuarr sosial/program serta penyelesaian keluhan dan/atau
permasala-han;

4. Apabila saya melanggar ha1-hat yang telah saya nyatakan dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakaa sanksi berupa penarikan
dan penghentian KJP Plus;

Jakarta, 1.6..:. 9.Q.:.??.j.......

Mengetahui,
Orang \a/Wali Penerima Bantuan

d!*k 74,4<
Qo+tAt r .zwaAq gottgtra'
( Nama Lengkap ) ( N ama
Lengkap )
 INSTRUMEN KUNJUNGAN SEKOLAH UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI
FAKTUAI
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAI PENDIDIKANMELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2OI9
Nama Sekolah/Madrasah :8,494{ (?3 l.t^*€,- .

Alamat Sekolah :{\.(o!i9a-t'i

Kelurahan : EaL$oli
Kecamatan ?+sax Rqbo
Kabupaten /Kota
N&oS(a-lftrnr-rr
Kodepos t3?+o'
DATA SISWA & SEKOLAH

A. Keteransan Rumah Tanssa

INFORMASI PENDAFTAR (ORANG TUA /WAII)
1. Nik tltTtus6tolglmY
2. Nama Lengkap Sesuai Ktp ,rj]4f{fttt
3. Jenis Kelamin : E rur.i - Laki Elperempuan
4. Hubungan Dengan Kepala Keluarga : ts.6i
5. Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga : tbu. erg^_a!- {"r_ao..- .
INFORMASI RUMAH TANGCA SS
1. Nik Kepala Rumah Tangga :3llSAS-ZgOGBcl@t
2. Nama Kepala Rurnah Tangga : . ...SaS r.hlta--
3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga : Ei Laki - laki ! perempuan
4. Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga :...J,.rr",-i........
5. Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga :......148.0......
6. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tangga :! Bekerja pfTidak Bekerja
7. Jumlah Anggota Rumah Tangga :... fl...,,,.................
8. Kartu keluarga : l. DKI Jakada El- 2. luar DKI Jakarta tr
9. Nomor Kartu Keluarga :

10. Nama Ayah Kandung

I l. Nama Ibu Kandung
12. Alamat rumah a. Jalan
b. Kelurahan
c. RT/RW
d. Kab,{(ota
e. Provinsi
f. KodePos
13. Telepon rumah E o.eau [T_fffff-T-l @ t.ridak aaa telepon rumah
14. Handphone rWmqIF'rnaEI.aAWf
B Nama lengkap peserta didik

Jenis kelamin :
Nomor Induk Kewarganegaraan
(NIK)
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
Kelas 1 4 7 t/ 10
2
3
5
6 -l 6
9
11
1Z
=
II. KRITERIA KEMISKINAN

A. lnformasiAnggota Rumah Tangga

Bagaimanakah kondisi demografis rumah tangga? Status

1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah l ria* E vu

Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga yang sudah
tidak bersekolah f] Tidak punya ijazah p sua/sederajat

I so/sederajat ] otouos
l-l suelsedera.lut l_l o+lsr

l_l szzs:

3. Apakah ada anggota Rumah Tangga

a. Ibu Hamil @ Tidak E Ya
b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun) E Tidak E Ya
c.
d.
Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun )
E Tidak
E Ya

e.
Disabilatas/ Penyandang cacat
BekerjasebagaiPNS/TNVPOLRI/DPR E
E
Tidak
Tidak T
t]
Ya
Ya

4. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak

tetap/PH K !ru* [ltu
5. l-l vu
Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang
menyulitkan untuk bekeria [fria*
6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah
meninggaldunia plria* l_l ru
7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang
sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi [}tout n vu
8. Ayah/l bu pegawa i/karyawan swasta/wi raswastawan
berpenghasila n cuku p.
a. Kura ng dari 1.000.000
[fria* l_l
"u
@ r.ooo.ooo-z.soo.ooo
c. 2.500.000 - 4.000.000
d. tebih dari4.000.000
9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga
I

B. Kondisi sosial-ekonomi

Bagaimanakah kondisistatus sosial ekonomi rumah tangga ? Status

Status kepemilika n tempat tinggal
E[ uititsendiri f] Kontrak/Sewa

[-l Bebas sewa I*l Dinu,

I Lui*yu
2. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2
pfria* n vu

3. Bahan bangunan utama atap rumah terluas

n Betonlcenteng n Genteng Keramik
Beton

I Genteng Metal ! Genteng Tanah Liat

Ef eru., ! s.ng

I si.up neambu
l_l Jerami/ijuk/daun- J_l LainnVa
L)auna rumbla

Bahan bangunan utama dinding terluas

l7l tembok l-l ruyu

ll Bambu./Kaw
Plesteran Anyaman ll
at
enyaman Bambu

- -
l-l Batang Kayu l-l Bambu

l_l Lui*yu
5. Bahan bangunan utama lantai terluas
l-l Marmer/Granit E[ reramik

f] Parket/Viniy [f Ubin/regel/reras
Permadani

f] Kayu/eapan Kualitas ! Semen/Bata Merah

Tinggi

! Kayu/eapan n gambu
Kualitas Rendah

I ranatr l_l mi*yu

6. Pengguanaan fasilitas tempat buang air besar
l7l Sendiri I B..rurrru

f] urnr. l_l ria*eau

7. Sumber penerangan Utama Rumah tangga
a. 450 watt f] Bukanlistrik E ListriknonPLN
b. 900 watt
(o 1300 wau Elttroit*t
d. 2200 wat
e. Lebih dari 2200 watt
8. lD Pelanggan PLN
sg?/a3rgsl $.,......................
II. KRITERIA KEMISKINAN

A. lnformasl Anggota Rumah Tangga

Bagaimanakah kondisi demograf is rumah tantga? Status

1. Kepala rumah tangga memiliki pendidikan SMA kebawah l-l ria* E ru

Pendidikan tertinggi anggota rumah tangga yang sudah
tidak bersekolah n tidak punya ijazah lIf, SMe/sedera.lat

I sD/sederajat n otnzns
f-l Strr/sedera;at n o+lsr

l_l szss
3. Apakah ada anggota Rumah Tangga
a. Ibu Hamil E E
b. Anak Usia Sekolah (6-18 Tahun)
c. Lanjut usia (usia lebih dari 65 Tahun ) n
E
Tidak
Tidak
Tidak
E
E
Ya
Ya
Ya
d. Disabilatas/ Penyandang cacat
E Tidak
E Ya

4.
e. Bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI/DPR
Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak
E Tidak
r Ya

tetap/PH K n ria* E ru
5. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang
menyulitkan untuk bekerja
pfria* n vu
6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah

7.
mgninggal d unia
Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang
@ta* l-l ru
sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi @ria* l_l
"u
8. Ayah/lbu pegawai/ka ryawan swasta/wiraswastawa n
berpenghasilan
a.
cu kup.
Kurang dari 1.000.000
[fria* l_l vu

@ r.ooo.ooo-z.soo.ooo
c. 2.500.000 - 4.000.000
d. Lebih dari 4.000.000
9. Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga
(

B. Kondisi sosial-ekonomi

Bagaimanakah kondisistatus sosial ekonomi rumah tangga ? Status

Status kepemilikan tempat tinggal
|7| uim s"nairi E Kontrak/sewa

I Bebas sewa [-l oinas

l-l Lui*yu
 9. Sumber air minum berasal dari sumur
l_] ria* lZ ru
10. Bahan bakar untuk memasak
I Listrit l_| cas>:Kg
@C*Srg l_l GasKota/Biogas

E
l_l
xxr'* E ?'jI]"*,
riduk *".usk di rumah

11. Apakah terdapat perubahan kondisi sosial ekonomi rumah

tangga dibandingkan tahun 201 8 ? @riaut n yu

C. Aset Rumah Tangga

Apakah rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikut Status kepemilikan

l. Apakah rumah tangga memiliki mobil ?

l_3f ridak E Ya

2. Kapal motor (awab "Tidak"jika siswa berada di kep.

seribu
E+ ridak fl Y;

3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua

[=] ridak n va
4. Sepeda Motor lebih dari atau sama dengan dua
Et ridak tJ vt
5. Telepon rumah (bukan HP) p| ridak Tl Ya

6. Apakah rumah taagga memiliki AC ?

17 riaat l_l ,u
7. Apakah rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5
bai EI ridak Era
8. Anak memiliki HP berharga diatas Rp. 1.000.000
El ridak [_l "u
9. Rumah mewah
IE riaat E ra
10. Usaha rumah kontrakan/kos
[7 ridak f] ya

Verifi kator/Pewawa ncara Yang diwawa ncara

s4
(nama lengkap dan tanda tangan) Qo r1+rr
(nama lengkap dan tanda tangan)
 FORMULIR PENDAFTARAN KJP PLUS
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI
KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2019

DATA PRIBADI SISWA

1. NIK z.t?.FP..s--6.A..e.k2.*-.'.
2, No. KK ..3(?.8-a-S?3a t a 6. 6. g 2. :....
3. Nama ^
.&H.BAH...fu.[(D.rkd...,..............
4. Jenis Kelamin l--l Laki-laki 17 Peremoua n
5. Tempat Lahir .S*oxln..".-......................
6. Tanggal Lahir Ag - AW - @@A EI *(Hari-Butan-rahun)
7. Nama lbu Kand ung .9c.t-14Ir.......
8. Alamat ..te,a,h-.sa"ti.....
9. RT/RW
10. Provinsi
11. Kota
12. Kecamatan
13. Kelurahan
14. Kode Pos .....\3*.Ae
15. Kelas 7
8
fI
tltl
10
11
9 L2
16. NISN
1.7. NPWP
18. Masa Berla ku ldentitas: ffiseum ur Hidup
19. No HP 8-t28.8#9,-.*1t......
20. No Telepon
21. Alamat Surat trI Diambilsendiri pfOitirim
22. Tipe Alamat @ Alamat Rumah fl Alamat Sesua i NPWP
E Alamat Kantor f] Alamat Rusun
t] Alamat Kost l-l Alamat Panti
tl Alamat Sesuai KK
23. Status Tem pat Tingga I
tl Bukan Milik Pribadi E Milik Pribadi
24. Agama tltl Hindu f] Protestan tl Katolik
Budha Eltrta, tl Lainnya
25. Pendidika n
f]
pf
SD E SMK tl MAN PKBM C

srue E tvtt E PKBM A

E sua fl vrs tl PKBM B
26. Disabilitas (Untuk StB) Tuna Rungu (Tuli)
Tuna Netra (Buta)
Tuna Wicara (Bisu)
Tuna Daksa (Cacat Fisik)
Tuna Gra hita (Keterbelakangan Mental)
Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)
E Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)
II. T-,AIA IVA1 I

1. Narr,a \lvali sqf..t.latM4-(.

) Nn K7.DjNIK .3.ti1_s.?;-?A*p_. k t.k !..... ....
3. Masa Berlaku KTP s.d. pf seumrrr l'{idup
4- NPWP
\ k^r t
.(aitt2ro^

6. Tempat Lahir
/. rd BBdr Ldr"' EiE iliil ErBEp'iHari-B"iaa-rahi;n)
8. Jenis Kelamin f]t-at<itati f{'rerempuan
6. Agarrra f]Hirr,i" []Froie:iarr L___y\d uJ r! r(
i--j grdh" f.]rr.. i--lL.inny"
10. Pekeriaan l-l Pelajar/Mahasiswa fDllbu Rumah langga
l/iiEswastg
Eirnt/potri
Pegawai Negeri
- Pensiunan
fl I
E Lain-Lain

..rPg$].g-.h-...
12. Status Pernikahan [-l Lajang plMenikah f] JandalDuda
r----i qi-l
1-1. Pendicixan Terakh!r'
LJ *- i-J-- l_J S:.
ff srrap floz
ri^. LI
r--l
s2
Ekiura
1, lahrt_2 h /.:^i^na h | !'er
,-----jl--.ono

Kontrak fSidat rerja

'trssr*..,G.............
rb. K t/Kw
17. Provinsi

19- Kecamatan
20. Kelurahan b+l:got-i
21.. Kode Pos ...B3So-...........................
22. Status Tempat Tinggal l--'l Bukan Milik Pribadi f,]uitit eriuaoi
.aRt28-@laalp-.
)a lri^ Tald^^n
25. Tipe Alamat Ehlamat Rumah DAlarnat Kost
III. KONTAK DARURAT

1. Nama yang Dihubungi

(Selain Wali)
2, No. ldentitas .3 ( 2..$s.!--r6p-e /.a. LR. 1...
3. Hubungan f] Orangtua Ka ndung/TirilAngkat f] tpar dari lstri/Suami
[fSaudara Ka ndung/Tiii/*ng*at f] AnakKandung/TirilAngkat
T-l Sua miltstri l-l wertua
Tl Kakek/Nenek

4. Alamat \\ 3"*e[.....1\**-..G-...................
s. RT/RW I
^ Esrs lrl.r I
6. Provinsi Oft \cr*
7. Kota x...S
\*hss..\gr".. s.vr+.:l-.f .....
8. Keca matan ..?eS*S....R
.Qs,\.r................
9. Kelura han ..ktSe:.:..
10. Kode Pos ....\3-". }p-....................
11. No. Telepon
 No.l(. 3100 [205p0]

KARTU KELUARGA
No. 3175050901096642
Kecamatan PASAR REBO
Nama Kepala Keluarga : SODIKIN ]AI(ARTA TIMUR
: KAISARI Kabupaten/Kota
Alamat Kode Pos
RT/RW :010/003 DKI ]AKARTA
: KAISARI Provinsi
Desa/Kelura han

Dikeluarkan Tanggal : 1l-12'2012 KEPALA KELUARGA ,,&'

LEMBAR :I. KePala Keluarga ./ ,-\ ,
II. RT
io'i
III. Desa,/Kelurahan
ry. Kecamatan tot/
\,\
_ RUKUN TETANGGA (RT)..qJ9./..qe.?..
KELURAHAN IGLISARII(ECAMhTAN PASAR REBO
KOTA ADMINISTMSI JAI(ARTA TIMUR

............
Sekretafiat : Jalan .........Tlp. Faksi:nile
Website....-..... ............ Emait ..... Kcde pos ,g79.

SURAT PENGANTAR

Yang b-e(3rtda tangan cI bawalr lni karni pengurus RT .....p-to-.. r ...99?. xeturanan (atisari Kecacraian
Pasar Rebo Kora Adrrinistra"i .lr.".rrr" i[ii',i"-.""i.ngi,"" J""""o" sebenrrnya bahwa :

Narna
Tcmpat dan Tanggal tanir . ,'{olcontu, 2e Aunl 9<Ir)
A9 ama bd"1 : '
-,enis Kelamio : kaki-liaki , Perempuan
Status : l?awin / Belum Krwin / Dtiif -J-'anda
Pekerjaar r

.r.e a,,grg aneg araa n

Indonesia
NJ. KiP I IJi KK 3ttso--s64oPolqoo I
Alama t K-..--.-qLr:sou ilTotsfoJ
Status Penduluk Tetap I T1461_1=5,
Status Ba ,.lgur:a:i : Milik Sendiri / Kontrak ,, Neg.a rJr-K osl
K.ep erlu a n : 1- Mengurus KTP
2. Mengurus Kartu Keluarga (KK)
3 |\4engu.us Ak !e Ket2h:.3n
4 llengrrrus Srrrar 11;136 / NumF,ang N,keh
5. Menqurus SKCK
6 Me.rgurus Oorr,rsrtr Ctr witayah RT t
,.\
(y./Merrgurus
Su(al Ketgraigan Irdak Man,pu
/lcJP
8- Menourus P;nCah AlamaUpindeh Tempat Tinggal
9.

9emikian. Surat Fe:er;,ngar.i ini drouat . zgAr Capa! Jiperq,Ji:akarr setragai n\an3 rnestinya
Nemo: 6/ 1r(/)6/9-
rer,g1ar /( d H? Jakarta. 15 ASur&rs sot 9
Menqel ahu i

Ketua RW. 03 Keru a RT .0(D..r .0Q?

I.I. B,AIVIBANG.S