SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang berlanda tangan di bawah ini;

Narna Lengkap ,.AttgO..
Tempat/Tang-ual Lahir :.8.erg(1r.El..9.L:399.9.
Agama :.f9.rcal.
NrsN ,.fuegt1g.Ltgt.,
NPSN ,l.ggg lt!

Alamat saat ini . Oasq"""'J

mauorna
"'r""""
Telepon / I{P :. o.0.t.6. - 6gtt tttrfl
..

Nama Orang Tua/Wali :. BA$Ie.......

TeleponiHP Orang TuaAVali :, Q9:: S..:.1.t:(r.:.-t s.EL

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1 . Mengikuti Festivai Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Bidang Dikdas atas kemauan
sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) Bidang Dikdas
dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-I9 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur olch panitia
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri Festival Lornba Seni Siswa Nasional (FLS2N)
Bidang Dikdas atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala ketentuan tersebut,
saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/ smart phone, listrik, intemet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya rnenjadi tanggung jawab saya.
6. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pemyataanlpakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

? Q..*elylsJ.... 2024
Mcnyetujui: Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali,

Pr[n
-fr*
4rry4