SURAT PERNYATAAN ORANG

TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor Handphone :

Selaku orang tua/wali mahasiswa:

Nama :

NPM :

Program Studi :

Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya Memberikan/Tidak Memberikan IZIN*:

1. Untuk mengikuti Pembekalan KKN Periode 2 Angkata XIX sebagaimana ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Universitas Borneo Tarakan (UBT);

dan Bersedia/Tidak Bersedia*:

1. Untuk membimbing dan mengawasi mahasiswa di atas untuk mengikuti standar protocol
kesehatan yang ditetapkan oleh UBT;
2. Untuk menerima segala resiko yang ditimbulkan dari pelaksanaan Pembekalan KKN
Periode 2 Angkata XIX oleh Universitas Borneo Tarakan (UBT);

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Orang Tua/Wali

(……………………)

*Dicoret salah satunya