SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya:

nama :
alamat :
no. HP :
Selaku orang tua / wali murid dari peserta didik
nama :
kelas :
sekolah :

menyatakan bahwa Saya:

MENGIJINKAN/TIDAK MENIJINKAN*)
peserta didik tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) di sekolah selama masa PPKM Pandemi Covid-19 dan Saya bersedia:
1. membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan Covid-19 dalam pelaksanaan kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka di sekolah.
2. mematuhi protokol kesehatan.
3. mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di sekolah sesuai jadwal yang
ditetapkan sekolah.
4. mengantar peserta didik tersebut pada saat yang bersangkutan dalam keadaan
sehat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dan penuh
rasa tanggung jawab.

.................., 2021
Yang Membuat Pernyataan
(Orang Tua / Wali Murid)

..........................................

*) Coret yang tidak perlu