SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Orang Tua Siswa :
Alamat :
No Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Menyetujui dilaksanakan Proses Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang dimulai pada Bulan
...............2021 dengan ketentuan seluruh peserta didik wajib:
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah
- Membawa pembersih tangan ke sekolah
- Mencuci tangan dengan sabun selama di sekolah
- Menjaga jarak bagi setiap orang selama di sekolah
- Memberitahukan kepada Kepala Sekolah, wali kelas atau guru apabila ada keluarga yang
mempunyai gejala yang mengarah pada terkonfirmasi Covid-19 bagi setiap orang berada di
lingkungan sekolah
- Mengingatkan bagi setiap orang mengenai penerapan Protokol Kesehatan bagi yang lain
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam pelaksanaan
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan Covid-19.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, ......................2021
Yang membuat pernyataan

.................................................