SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat :
Orangtua dari siswa :
Kelas :

Bertindak untuk dan atas nama orangtua tersebut diatas pada Sekolah ...........................................
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa :
1. Menginginkan dan menyetujui pelaksanaan pembelajaran pada tahun pelajaran
2021/2022 secara tatap muka di sekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang di laksanakan di sekolah
selama masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran,tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun

Cilegon, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan
( Orangtua Siswa )

..............................................