SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang tua/waIi Siswa :
Kelas :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedıa“(coret salah satu) untuk meberi" izin anak ”saya
mengikuti proses belajar pada masa New Normal TP. 2020/2021 dimulai pada tanggal 18 januari
2021. Selama arıak saya mengikuti proses belajar di SMA Negeri Pintar di masa New Normal ini,
maka saya akan bersedia melakukan hal - hal sebagai berikut :

1. Memastikan anak saya dalam kondisi sehat

2. Memastikan anak saya memakai masker (3 lapis), dan face shield.
3. Memastikan anak saya membawa cairan Hand Sanitizer
4. Memastikan anak saya membawa perangkat tulis sendiri
5. Memastikan anak saya bersedia mengikuti SOP ( Standar Operasional Prosedur) Covid 19
selama belajar di sekolah.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Orang tua/wali

(................................. )