SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN MASUK KE SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. Induk :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin masuk sekolah kepada anak yang tersebut di atas
untuk mengikuti Belajar Tatap Muka (BTM) disekolah mulai tanggal 04 Januari 2021 sampai dengan
seterusnya dan saya bertanggung jawab mutlak atas segala sesuatu yang terjadi berkenaan dengan
Covid 19 sesuai dengan pernyataan yang saya buat kepada anak yang tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan Orang Tua/ Wali Murid

Materai 6000

……………………………………….