SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIP/NIK :

Alamat Sekolah Lengkap :

No. Telp./Faks Sekolah :

Kepala Sekolah dari :

Nama Murid/Anak Didik :

Umur dan duduk di kelas :

Asal Sekolah :

Alamat Rumah Lengkap :

Sebagai Kepala Sekolah calon peserta Paskibraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo tahun
2022 menyatakan bahwa saya :
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut
di atas untuk mengikuti seleksi Paskibraka Tingkat Kabupaten Kulon Progo tahun
2022, Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) calon Paskibraka Tingkat Kabupaten Kulon
Progo tahun 2022 dan seluruh rangkaian acara kegiatan Paskibraka Tingkat
Kabupaten Kulon Progo Tahun 2022 ; dan
2. Tidak menuntut apapun apabila ada sesuatu hal yang terjadi diluar dugaan terkait
dengan Virus Covid 19 dan atau kejadian lainya di luar kendali panitia
Demilkian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

…………………………………………………………………