SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

Merupakan Orang tua dari Peserta Didik berikut:

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIS/NISN :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membayarkan uang bantuan pemerintah dari program KIP, PIP,
dan bantuan lainnya yang diusulkan oleh pihak sekolah untuk biaya Pendidikan di SMA YPKKP Bandung,
dan kekurangannya akan saya cicil sampai anak saya Selesai/ tamat menempuh Pendidikan di SMA
YPKKP Bandung.

Demikian surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
siap untuk dipertanggung jawabkan.

Bandung, …………………………………….2023
Orang Tua/Wali Siswa

(…………………………………………………….)