SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku orang tua / walidari :

Nama :
Tempat, tanggallahir :
JenisKelamin :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Kegiatan Ujian Sekolah
( US ) Tatap Muka pada masa pandemic covid-19 di SMP Negeri 3 Kalibawang jika sudah
diijinkan pemerintah.
Demikiansuratini kami buatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Kalibawang, … April 2021

Orang Tua / Wali Murid

( …………………….………………)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………

Adalah orang tua / wali murid :

Nama : …………………………………
Kelas : …………………………………

No Pernyataan
1 Ujian Sekolah ( US ) tatap muka selama masa pandemi covid-19 di SMP Negeri 3
Kalibawang*jika sudah diijinkan oleh pemerintah
Setuju Tidak Setuju
2 Jarak tempuh dari rumah ke sekolah( dalam km ) = . . . . . km
3 Alat transportasi yang digunakan kesekolah*
KendaraanPribadi KendaraanUmum
4 Bersedia mengantar jemput anak selama masa pandemic dengan kendaraan pribadi*
Bersedia Tidakbersedia
5 Bersedia membekali anak 1 masker dan hand sanitizer saat ke sekolah*
Bersedia Tidakbersedia
6 Bersedia mematuhi protocol kesehatan Covid 19*
Bersedia Tidakbersedia
7 Riwayat penyakit yang pernah diderita anak
1 ………………….
2………………….
3………………….
8 Riwayat perjalanan anak (luarkota) 2 minggu terakhir ( sampaidengan 12 April 2021 )
1…………………..
2…………………..
3…………………..
Keterangan:
*) Berilah tanda () pada kotak yang sudah disediakan!

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kalibawang, ……… April 2021
Yang menyatakan,

(………………………..)
 ARSIP
SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
KegiatanBelajarMengajarTatapMuka
(SelamaPandemi C-19)
KELAS : V
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KOORWIL BIDDIK
KECAMATAN WONOSOBO
KABUPATEN WONOSOBO