SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Setelah memperhatikan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Kebudayaan,

Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020 tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 di Masa Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19), dan Daftar Periksa Kondisi Peserta Didik dan Sarana
Pendukung Siswa, maka yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………

Alamat : ………………………………

No tlp/ HP : ………………………………

merupakan orangatua dari siswa :

Nama : ………………………………

Kelas : ………………………………

Kompetensi Keahlian : Farmasi / TLM

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama pandemi virus Corona saya memberikan
izin / tidak memberikan izin bagi anak saya untuk mengikuti kegiatan Masa Pengenalan
Lingkungan Sekolah (MPLS) dan pembelajaran tatap muka (PTM) di sekolah dengan tetap
memperhatikan protokol kesehatan. Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
maka saya akan bertanggung jawab secara pribadi dan tidak menuntut kepada pihak
manapun.

Pangkalpinang, …........................

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…........................................
 DAFTAR PERIKSA KONDISI PESERTA DIDIK DAN SARANA PENDUKUNG SISWA
UNTUK DAPAT MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH SELAMA
PANDEMI COVID 19.

NO PERTANYAAN JAWABAN*
Apakah anak Bapak/Ibu tinggal didaerah yang masuk kriteria
Zona Kuning/Orange/Merah ?
1 Kecamatan : …………………. YA / TIDAK
Kota/Kabupaten : ………………….
Propinsi : ………………....
Apakah anak Bapak/Ibu mengidap penyakit yang rentan
terinfeksi Virus Corona seperti tersebut dibawah ini ?
1. Hypertensi
2. Diabetes
3. Jantung
4. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
2 5. Pernafasan YA / TIDAK
6. Ginjal
7. Asma
8. Hati
9. Gangguan Imunologi
10. TBC
*) Jika Ya, lingkari pada nomor yang sesuai
Apakah anak Bapak/Ibu pernah memiliki riwayat perjalanan dari
daerah Zona Kuning/Orange/Merah ?
3 Jika Ya : YA / TIDAK
Perjalanan dari Kecamatan/Kabupaten/Kota/ …………….
dari tanggal …………….. sampai dengan …………………
4 Apakah anak Bapak/Ibu memiliki riwayat kontak dengan orang YA/TIDAK
yang terkorfirmasi positif COVID 19 ?
5 Jika jawaban pertayaan no. 3 dan 4 Ya, apakah anak YA/TIDAK
Bapak/Ibu telah menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari ?
6 Jika jawaban pertanyaan no. 3 dan 4 Ya, apakah anak YA / TIDAK
Bapak/Ibu pernah melakukan rapid test ?
7 Jika jawaban pertanyaan no 6 Ya, maka apa hasil rapid test ? POSITIF/NEGATIF

8 Apakah Bapak/Ibu bersedia menyediakan masker kain/masker YA / TIDAK

medis/face shield setiap hari ?
9 Apakah Bapak/Ibu menyediakan transportasi ke sekolah yang YA / TIDAK
dapat menerapkan physical distancing ?
10 Apakah Bapak/Ibu bersedia menyediakan bekal ke sekolah YA / TIDAK
dengan makan/minum dengan menu yang bergizi ?
*) coret salah satu