LAPORAN TRIBULAN KIA

TRIBULAN …..…TAHUN……..

KABUPATEN : ………………………………….
PROPINSI : ………………………………….
Puskesmas yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
Puskesmas PONED yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
Pustu yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
Polindes yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
BPS/ DPS yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
RS Pemerintah & Swasta yang ada/ yang lapor : ……………/…………..
RB yang ada/ yang lapor : ……………/…………..

TEMPAT PELAYANAN
NO KEGIATAN Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A MATERNAL
1 Jumlah ibu hamil dg Hb < 11 gr%
2 Kasus Maternal ditemukan
a. Hyperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/ Preeklamsi
d. Perdarahan Kehamilan
e. Perdarahan Persalinan
f. Perdarahan Nifas
g. Partus Lama
h. Infeksi
i. ……….
3 Persalinan Dukun
4 Persalinan Normal
5 Persalinan dengan Operasi
6 Persalinan dengan Tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curatage
d. Placenta Manual
7 Jumlah Kematian Maternal
8 Kematian Maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI
1 Jumlah Lahir Hidup
2 Jumlah Lahir Mati
3 Jumlah Bayi Prematur
4 Kasus Neonatal yang Ditemukan
dan ditangani
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ………..
5 Kematian Neonatal 0 - 7 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ………..
6 Kematian Neonatal 8 - 28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Infeksi
e. Tetanus Neonatorum
f. Kelainan Bawaan
g. ………..
7 Jumlah Kematian Bayi
(termasuk Neonatal)
8 Jumlah Kematian Bayi diaudit
 TEMPAT PELAYANAN
NO KEGIATAN Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
C ANAK BALITA & APRAS
1 Jumlah TK
2 Jumlah TK dikunjungi
3 Jumlah Kematian Anak Balita
(1-4 tahun)
4 Penyimpangan Tumbuh
Kembang yg Ditemukan
a. LKA tidak normal
b. KPSP penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada gangguan
5 Balita dan Apras dengan
Penyimpangan Tumbuh
Kembang yg dirujuk ke RS

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.
KESEPAKATAN :