ASESMEN KHUSUS Nama : (L/P)

PASIEN NEONATUS Tgl lahir :

DAN ANAK RM :
RSUD ASY-SYIFA’
SUMBAWA BARAT

1. Riwayat Tumbuh Kembang :……………………….. Gr

a. BB anak saat lahir :……………………….. Cm
b. PB anak saat lahir :……………………….. Bln/Thn
c. ASI, sampai umur :……………………….. Bln/Thn
d. Susu formula, dimulai umur :……………………….. Bln/Thn
e. Makanan Padat, dimulai umur :……………………….. Bln/Thn
f. Makanan Tambahan, dimulai umur :……………………….. Bln/Thn
g. Tengkurap :……………………….. Bln/Thn
h. Duduk :……………………….. Bln/Thn
i. Merangkak :……………………….. Bln/Thn
j. Berdiri :……………………….. Bln/Thn
k. Berjalan :……………………….. Bln/Thn

2. Pemeriksaan Tumbuh Kembang Anak

a. Perkembangan Anak :
1) Sesuia
2) Meragukan :  G. Kasar  G. Halus  B. Bahasa  Sos. Kemandirian
3) Penyimpangan :  G. Kasar  G. Halus  B. Bahasa  Sos. Kemandirian
b. Daya Lihat :  Normal  Curiga ada gangguan Rujuk :  Ya  Tidak
c. Daya Dengar :  Normal  Curiga ada gangguan Rujuk :  Ya  Tidak
d. Mental Emosional :  Normal  Curiga ada gangguan Rujuk :  Ya  Tidak

3. Riwayat Imunisasi

Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Cacar Air
Hepatitis B MMR
DPT Thyroid
Polio Hepatitis A
Campak HPV
Hib Rotavitus
IPD Influensa
Flu
Taliwang,………………………Jam……….
Keluarga Pasien Perawat

(…………………………………….) (…………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang