POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T

DENGAN P1001 HARI KE-1 DG LATE HPP
DI RUANG Mawar RS Abdi Family Banyuwangi

Tgl MRS : 20-02-2010 Jam : 15.30 WIB

Tgl Pengkajian : 20-02-2010 Jam : 17.30 WIB
A. PENGKAJIAN
I. ANAMNESA Biodata
Nama : Ny. T
Umur : 28 thn
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin (sah)
Agama : Islam
Alamat : Manyar
Nama Suami : Tn B
Pekerjaan : Petani
Alamat : Manyar
Diagnosa Medis : P1001 HARI KE-1 DG LATE HPP

1. Keluhan UtamaSaat MRS:

Ibu mengatakan nyeri perut dan perdarahan banyak
setelah melahirkan

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Saat Ini
Ibu mengatakan nyeri perut danperdarahan banyak setelah melahirkan 2 jam
yang lalu
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
menular spt; Hepatitis, TBC. Penyakit menurun spt;
jantung koroner, dan penyakit menaun spt; Hipertensi
dan Kencing manis.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
spt; Hepatitis, TBC, penyakit menurun spt; asma, jantung koroner,dan penyakit
menaun spt; Hipertensi dan Kencing manis. Ibu punya keturunan kembar.

3. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Umur pertama kali kawin : 20 tahun
 c. Berapa kali kawin : 1 Kali
d. Berapa lama kawin yang sekarang : 8 tahun

5. Riwayat Obstetri
a. Menarche : 12 tahun
b. Haid : teratur/tidak: teratur ; Siklus : 28 hari
c. Lama haid : 6-7 hari
d. Keluhan : disminorhe (-)
e. Sifat dan banyaknya darah: merah tua, bau amis, cair dan kadang ada
gumpalan
f. Amenorhe : …….............…..bulan
g. HPHT :

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

a. Riwayat Kehamilan yang lalu
No Anak Jenis Keluhan Kehamilan Berakhir
Ke- TM I, II, III (A, I, P, A, S, H/M)
Tidak diisi

b. Riwayat Persalinan Yang Lalu

No Persalina BBL Cara Hidup / Penolong Umur
Kelainan
n ke- Lahir Mati Sekarang
Tidak diisi

c. Riwayat Nifas Yang Lalu

No Anak ke- Keluhan Saat Nifas Pemberian ASI
.
Tidak diisi

7. Riwayat KB
KB yang digunakan sebelumnya : TIDAK KB
Keluhan : TIDAK KB
Rencana KB yang akan datang : TIDAK KB
 8. Riwayat Psikososial spiritual
Konsep diri : Klien mengatakan bangga sebagai diri sendiri
Sosial : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya
Spiritual : Klien mengatakan bahwa yang dideritanya adalah cobaan dan
pasti akan sembuh
9. Pola Aktivitas Sehari-hari
 Makan : Di rumah : 1 porsi
Di RS : ½ porsi
 Minum : Di rumah : 4 gelas
Di RS : 5 gelas
 Eliminasi : Di rumah : BAK = 3x BAB = 1x
Di RS : BAK = 2x BAB = Belum BAB
Istirahat/tidur : di rumah : 6-7 jam
di RS : 4-5 jam
Aktivitas : di rumah :
di RS :

II. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Keadaan Umum : Lemah
TB/BB : 150cm / 45kg
Status gizi : Baik.
Kelainan Bentuk : Tidak ada.
TTV : Tensi : 90/60 mmHg Nadi : 50x/menit GCS:4,5,6
Suhu : 36 º C RR : 16x/menit
Kepala : Rambut warna hitam, tidak rontok, distribusi merata,
konjungtiva: anemis, mukosa bibir: pucat,
……………………………………………………………………
…...

Leher : tidak ada distraksi , tidak ada jugularis

Thoraks : Pulmo: …………………………………………………………...

…………………………………………………………...
Cor : ………………………………………………………….
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...
Mammae :
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
………………………………………………………….
 Abdomen : Hepar: …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Lien : …………………………………………………………..
Lain-lain : …………………………………………………………..

Genitourinary : a. Pembesaran uterus lunak dan meninjol, sulit dipalpasi,

perdarahan warna merah terang dari vagina (lambat atau
tersembunyi), bekuan-bekuan besar dikeluarkan dari masase
uterus (atonia uterus)
b. Uterus kua, kontraksi baik atau kontraksi parstial dan agak
menonjol
c. Fundus uterus terinversi mendekat pada kontak atau
menonjol melalui os. eksternal
d. Kehamilan baru dapat mempengaruhi hiperdistensi uterus,
abrupsi plasenta, plasenta previa.
Ekstremitas : Akral: dingin
Lengan :
Kaki :
Odem : Terdapat odem pada kaki.
Refleks :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bila adanya kemungkinan akumulasi darah uterus/ dalam vagina yang tidak
diketahui, maka pemeriksaan diagnosis perdarahan postpartum biasanya dapat
dijelaskan dengan inspekulum pada vagina, serviks dan uterus.
……………………………………………………………………………………………… .
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

IV. TERAPI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

NAMA PASIEN: ………………………. NO. REGISTER : 134XXX

UMUR : ………………………. DX. MEDIS : HPP
NO TGL.
DATA PENUNJANG MASALAH PENYEBAB
. JAM
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ………………………. NO. REGISTER : 134XXX

UMUR: ………………………. DX. MEDIS :HPP
TGL. TANGGAL
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
 CATATAN/TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ……………………. NO. REGISTER : ………………

UMUR : ……………………. DX. MEDIS : ………………

HARI/ NO. JAM TINDAKAN EVALUASI PROSES TTD

TGL DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : ……………………. NO. REGISTER : ………………

UMUR : ……………………. DX. MEDIS : ………………
NO.
HARI/TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN ( S O A P ) TTD
DX

Ket: Catatan perkembangan dibuat setiap akhir shift jaga dan planning tindakan untuk
shift selanjutnya harus ditulis.
 PERENCANAAN
NAMA : ……………………….. NO REGISTER: ………………….. UMUR : ……………………….. DX MEDIS : …………………..
N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL