Format Askeb ANC Fisiologis dan Patologis

ASUHAN KEBIDANAN PADA

Ny .A. 26 TH DENGAN GII P 1001 UK 28 MGG 3 HR T / H
DI PMB NURHAYATIN

Tanggal pengkajian 7 – 3 - 2021 Jam 17.00

No register 05 / 2020

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien :……Ny. A………………………… Nama suami:…Tn
D……………………………..
Umur :……26 th……………………….. Umur :……27
th…………………………..
Agama :……Islam…………………….... Agama :……
Islam…………………………..
Pendidikan :……SMU………………………… Pendidikan:……
SMU…………………………..
Pekerjaan :……Swasta……………………… Pekerjaan:…
Swasta……………………………..
Penghasilan :………Rp. 1.300.000………… Penghasilan:…Rp. 1.600.000
Alamat :……Mojosari Kauman…….. Alamat :…Mojosari Kauman

2. Alasan datang
Kunjungan pertama √ kunjungan ulang

3. Keluhan utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah sakit menular ( TBC ,HIV, Hepatitis)
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan ( DM, HT )
b. Penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang sakit menular ( TBC, HIV, Hepatitis )
c. Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada penyakit menular ( TBC, HIV, Hepatitis )
Ibu mengatakan tidak ada penyakit keturunan ( DM, HT )

5. Riwayat Obstetri

a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :…7 Dismenorhoe: tidak ada
Menarche bulan………………… Fluor albus:…tidak ada
….
:…14
th…………………….
Lama :…6 HPHT:5 _8 – 2019
hr…………………….
Banyak :…3x ganti softek TP/HPL : 12 – 5 – 2020
…………………….
Siklus :…28
hr…………………….
Teratur/tidak :…
 teratur………………
…….
b. iwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl/Bln Usia Tempa Jenis Penolo Penyuli An Nif Usia
/Th Keham t persali ng t ak as anak
persalin ilan persalin nan kehamil JK B P
an an an B B
1 15-1- 40 mg PMB spontan bidan taa laki 3400 48 Tidak ada 5 th
2018 komplikasi

c. Riwayat Kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilan ke 2…. Dengan usia kehamilan 7
bulan ANC TM I 3 kali
Keluhan...kadang mual, kadang muntah
Hasil pemeriksaan. T : 110/70 N : .80 x/ mt, RR : 20 x/mt S : 36
Terapi Asam folat 1x1, B 6 3x1
Penyuluhan yg didapat:. Minum air hangat, makan sedikit2 sering
ANC TM II 3 kali
Keluhan. tidak ada keluhan
Hasil pemeriksaan. T : 110/ 70 N : 80 x/mt RR : 20x/mt S : 36
TFU 20 cm ball + DJJ 146 x /Mt.
Terapi F E 1 x 1 , K a l c 1 x 1

Penyuluhan yg didapat
gisi seimbang
ANC TM III 1
....................................kali
Keluhan....tidak ada keluhan
Hasil pemeriksaan. T : 110/ 70 N : 80 x/mt RR : 20 x/mt S : 36
Terapi …F E1x1 , K a l c 1x1
Penyuluhan yg didapat:..gisi seimbang, perawatan payudara.

TT yang pernah didapat :

T1 : tgl…-……………………
T2 : tgl…………………
T3 : tgl………………………
T4 : tgl..…………………….
T5 : tgl………………………

Status TT : T…...............

Gerak anak sejak …4…… bulan, gerak 24 jam terakhir 10 kali

6. Riwayat KB
Menjadi peserta KB : Belum pernah ikt KB
1. Thn s/d …… Jeni Kontrasepsi ……….keluhan............. berhenti
………. ….. s alasan
………
……
2. s/d …… Jeni Kontrasepsi……….keluhan........alasan berhenti
Thn………. ….. s
………
……
3. s/d …… Jeni Kontrasepsi……….keluhan........alasan berhenti
 Thn………. ….. s
………
……
7. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali
Lama 3,5 th
Usia pertama menikah 22 th

8. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan rutin periksa hamil sesuai yang dianjurkan bidan

9. Riwayat Budaya
Tidak ada larangan makan

10. Perilaku kesehatan Jamu :tidak pernah minum jamu

11. Merokok :tidak pernah merokok
Minum minuman keras :tidak pernah minum minuman keras

12. Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sebelum Hamil Selama Hamil
Kebiasaan
1 Nutrisi Makan 3x Makan 3-4 x porsi cukup
porsi cukup Minum 6-8 gelas/ hr
Minum 6-8 gelas Keluhan tidak ada
/ hr
2 Eliminasi BAB 1 x setiap pagi BAB 1 x setiap pagi
BAK 4-5 x sehari BAK 5=6 x
Keluhan BAK sedikit2
sering
3 Istirahat Tidur cukup Kadang sulit tidur
4 Personal Mandi 2x sehari Mandi 2x sehari
Higiene Gosok gigi 2x sehar Gosok gigi 2 x sehari
Keramas 2-3x seminggu Keramas 2-3 x seminggu
5 Aktivitas Pekerjaan RT seperti biasa Jalan2 pagi, pekerjaan RT
seperti biasa
6 Seksual 3-4 x seminggu 2-3 x seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum Keadaan
umum : baik
Kesadaran : composmentis
Cara berjalan : normal
Keadaan emosional : stabil
TTV : TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36

Tinggi Badan : 155 cm

BB tgl 10-10-2019 : 57 kg
BB sekarang Tgl 7-3-2020 : 65 kg Lila
Lila : 26 cm
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Rambut: bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok
Wajah :…bulat, tidak oedema, tidak pucat, tidak ada cloasma
Mata :…simetris, conjungtiva merah muda, sklera tidak icterus
Hidung : mancung, tidak ada skret
Telinga :…simetris, pendengaran baik tidak ada sekrumen
Mulut :…simetris, tidak ada stomatitis, gigi tidak ada caries
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen:tidak ada bekas luka operasi, membesar karena kehamilan, bentuk bulat
Genitalia: bersih tidak ada benjolan , tidak ada pengeluaran pervaginam
Anus :.tidak ada benjolan
Ekstremitas
Atas :…simetris, gerak aktif kuku bersih, jumlah jari lengkap
Bawah :…simetris, gerak aktif, kuku bersih, jumlah jari lengkap

b. Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran tyroid/ limfe
Dada : tidak ada benjolan abnormal
Perut : membesar karena kehamilan
Leopold I:…TFU 24 cm
Leopold II:…sebelah kiri teraba bagian kecil bayi , sebelah kanan teraba kanan teraba
membujur / punggung bayi
Leopold III: teraba keras, bulat, melenting , ( kepala )
Leopold IV:…belum masuk PAP

Variasi :
Mc. Donnald : TFU 24 cm

TBJ :…2015 gr

Ektremitas bawah:
Kaki kiri/kaki kanan: oedema - /-

c. Auskultasi
Dada
- Jantung
- Paru

Punctum maximum:
DJJ 142 .......x/menit , regular/irregular

d. Perkusi
Reflek patella : + /+

e. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum :
Distansia Cristarum :
Boudeloque :
Lingkar Panggul :
 3. Pemeriksaan Laboratorium tgl 12-10-2019
Hb : ……11,8 gr %
Golongan darah : ……A
Reduksi : ……negatif
Albumin : ……negatif
4. USG : belum pernah

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa:…G II P I 0 0 I uk 28 mgg 3 hr janin tunggal, hidup, intra uterin

DS: Ibu mengatakan akan periksa hamil

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

DO: KU baik
T : 110/70
N : 84 x/ mt
RR : 20x/ mt
S : 36 TFU 24 cm
DJJ 146 x/ mt

III.ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Dx Potensial : Ny. A 26 th dengan G II P I 0 0 I uk 28 mgg tunggal, hidup, intra uterin

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-
V. INTERVENSI
Dx : Ny. A 26 th dengan G II P I 0 0 I uk 28 mgg tunggal, hidup, intra uterin
Kriteria Hasil :
Ibu memahami pemeriksaan bidan
Ibu telah dilakukan pemeriksaan
Ibu di beri catatan kapan harus kembali periksa

Intervensi :
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
R : Ibu mengerti hasil pemeriksaan , sehingga ibu tidak cemas

2. Beritahu ibu tentang tanda2 bahaya pada kehamilan trimester 3

R : Ibu mengerti tanda2 bahaya kehamilan pada trimester 3 , sehingga ibu mengerti

3. Beritahu ibu jadwal kontrol ulang

R. Ibu mengetahui kapan jadwal kontrol ulang

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 7-3-2020 Jam 17.00
Dx : Ny. A umur 26 th dengan GII P I 0 0 I uk 28 mgg 3 hr tunggal, hidup, intra uterin

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3
3. Memberikan jadwal periksa ulang

VII. EVALUASI

Tanggal 7-3-2020 Jam 17.00

Dx :
Ny. A umur 26 th dengan GII P I 0 0 I uk 28 mgg 3 hr tunggal, hidup, intra uterin

S : Ibu mengatakan sudah periksa hamil

O: KU baik
 Kesadaran composmentis GCS (4-5-6)
 T : 110/70
 N : 84 x/mt
 RR : 20x/mt
 S : 36 TFU 24 cm
 DJJ 146 x
A : G II P I 0 0 I uk 28 mgg tunggal, hidup, intra uterin
P : kontrol ulang tanggal 7-4-2020

VIII. CATATAN PERKEMBANGANGAN

Tanggal : 7-3-2020 Jam 17.00

Dx : Ny A 26 th dengan G II P 1 0 0 1 uk 28 mgg tunggal, hidup, intra uterin

S : Ibu mengatakan selesai periksa hamil

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
Ibu mengetahui tanda bahaya pada kehamilan trimester 3
Ibu mengetahui jadwal kontrol ulang

O : KU baik kesadaran composmentis

TD : 110/ 70
N : 84 x/mt
RR : 20 x/ mt
S : 36
TFU 24 cm
DJJ 146 x/mt
A : G 11 P1001 UK 28 mgg 3 hr tunggal, hidup, intra uterin

P : kontrol ulang tgl 7-4-2020