FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISUSUN OLEH :

NAMA : ALFIN NUR KASANAH

NIM : P17240203030

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D3 KEPERAWATAN TRENGGALEK

TRENGGALEK
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
- Kampus Pusat : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075,
571388 Fax (0341) 556746
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek Telp (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusomo No. 82A Ponorogo Telp
(0352) 461792
Website : Http://www.poltekkes-malang.ac.id Email :
direktorat@poltekkes-malang.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
DATA – DATA KEPERAWATAN

1. BIODATA :
 Nama : Tn.Z
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 32 th
 Status perkawinan : belum menikah
 Pekerjaan : pegawai swasta
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SMA
 Alamat : Kelapa Dua Tugu Cimanggis Depok
 Tanggal/Jam MRS : 30 juli 2017
 Tanggal/Jam pengkajian : 31 juli 2017

2. DIAGNOSA MEDIS  : nyeri kronis

3. KELUHAN UTAMA : Nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang
tengah,klien mengatakan nyeri di daerah perut kanan atas dandibelakang tengah, skala nyeri
berat 8 (8-10). Klien merasa mual, tidak selera makan, perut begah, makanan habis ½ porsi dan
mudah lelah.
4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG( P Q R S T )
Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : berubah posisi dan beraktivitas sedang seperti berjalan
 Timbul keluhan : (√) mendadak, (-) bertahap
  Lamanya  : 30 menit
 Upaya mengatasi : tiduran dan minum obat paracetamol 2 x 500 mg

5. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG LALU

a. Riwayat alergi : Makan udang
b. Riwayat kecelakaan : Tidak pernah
c. Riwayat pemakaian obat : omeprazole 2 x 40 mg dan furosemid 1 x 40 mg (PO)

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

NO
AKTIVITAS DI RUMAH DI RS
.
a. Makan dan minum .
Frekuensi makan
.makan 3x sehari .....makan 3 x sehari
Nafsu makan (baik/tidak) ..baik................................. ....tidak.............................
. ......................................
Porsi makan yang
dihabiskan ...................................... ½
..1 porsi ................................
Makanan diet
porsi ................................ ......
.... TKTP 2100 (kkal ,
tidak protein 1,5 gr/kg)
ada ...................................
 .
b. Pola eliminasi
Frekuensi (BAK)
5-6 x sehari 5-6 x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan
Tidak ada Tidak ada
Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu(kateter/dll)

Pola Eliminasi BAB

1 x sehari 1 x sehari
Frekuensi
Coklat Coklat
Warna
Semi padat Semi padat
Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
Keluhan (ada/tidak ada)

c. Pola istirahat / tidur

3 jam/hari 3 jam/hari
Lama tidur siang

Lama tidur malam

7 jam/hari 7 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kebersihan diri
2 x/ hari 2 x/ hari
Frekuensi mandi

Frekuensi cuci rambut

2 x / hari Tidak ada

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
A. Konsep diri :

B. Pola peran hubungan dengan orang lain : baik dan komunikatif

C. Pola Seksual :

D. Pola mekanisme koping :

(-) pemeriksaan masalah (-) minum obat
(-) makan (-) cari pertolongan
(-) tidur (√) lain-lain (missal : diskusi, nonton tv)
 E. Pola kognisi dan persepsi sensori ;
Status mental : tidak ada

Pola komunikasi : baik dan komunikatif

Orientasi :baik

8. DATA SPIRITUAL
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : sholat 5 waktu, mengaji, puasa, sholat
jumat
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :Keadaan umum : (-) ringan (√) sedang (-) berat
GCS : 15 (4/5/6)

b. Tanda – tanda vital :

Td : 100/70 mmHg
N : 128 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3°C

c. Pemeriksaan kepala dan leher : tidak ada pemeriksaan

d. Pemeriksaan integumen :
 Turgor kulit : (√) baik (-) buruk
 Temperature kulit : Akral dingin
 Warna kulit : (√) pucat (-)sianosis (-) kemerahan
Keadaan kulit : : ( √)Baik ( −)Lesi ( − )Ulkus
( − ) Luka, lokasi : tidak ada
(−)Insisioperasi
lokasi:tidakada
(−)Gatal-gatal(-)
Memar/lebam
 ( − )Kelainan pigmen
(−)Lukabakar,Grade:tidak,Porsentase:t
idak ( − )dekubitus, lokasi : tidak ada
 Kelainankulit : ( √ ) Tidak ( − ) Ya, jenis : tidakada

e. Pemeriksaan dada / thorax :

Inspeksi : dada simetris, pergerakan otot dinding dada simetris
Palpasi :Dada simetris, pergerakan otot dinding dadadinamis, pergerakan
abdomen dan dada sama, taktil fremitus kanan dankiri sama, ekspansi paru
kanan dan kiri sama, tidak adamassa/benjolan

Perkusi : Paru kanan dan kiri sonor/resonan pada seluruhlapang

Auskultasi : jalan napas bersih tidak ada sumbatan

f. Pemeriksaan payudara :tidak dilakukan pemeriksaan

g. Abdomen :
Inspeksi : Permukaan abdomen asites

Auskultasi : Terdapat gerakan peristaltik, bising usus 8x/menit.

Perkusi :Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yanglain.

Palpasi : Perut kembung, nyeri tekan dirasakan pada kuadran kanan atas, terdapat
pembesaran hepar/heparteraba

h. Genetalia :tidak ada pemeriksaan genetalia

i. Ekstremitas :ekskremitas atas CRT <3 , turgor kulit baik

Ekskremitas bawah : tidak ada luka

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran/GCS :15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Kemampuan sensorik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan motorik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reflek :Reflek fisiologis (normal )
Reflek patologis (tidak )
Nervus cranialis :……………………………………………………………………

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 juli 2017
PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin ↓ 7.8 g/Dl 13.2-17.3
Hematokrit ↓27% 33-45
Leukosit ↓2.7 ribu/ul 5-10
Trombosit ↓55 ribu/ul 150-440
Eritrosit ↓3.40 juta/ul 4.40-5.90
VER /HER/ KHER/ RD W
PEMERIKSAAN NIALI SATUAN NILAI RUJUKAN
VER 80.5 fl 80-100
HER ↓23.1 pg 26-34
KHER ↓28.7 g/dl 32-36
RDW ↑17.8 % 11.5-14.5

- Hasil pemeriksaan thorax proyeksiap tanggal 30 juli 2017

Kesan : corakan dan polmo dalam batas normal
- Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 29 juli 2017
Kesan : sirosishepatis, Splenomegali, ASites

11. PENATALAKSANAAN ( TERAPI / PENGOBATAN )

 Cairan :-
 Diet : TKTP 2100 kkal
 Obat : tanggal 30 juli 2017 : Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00
dan jam 18.00 ) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr ( jam 10.00, jam 18.00, dan 21.00)
via IV, Omeprozole : 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, sukralfat 2 x
500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg
(jam 10.00 dan jam 18.00) via oral , laktulak 2 x 60 ml jam 06.00 dan jam 18.00)
vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 31 juli 2017 :
Furosemide : 1 x 40 mg (jam 10.00) via ooral , spironolakton 1 x 100 mg (jam
10.00) via ora l
Trenggalek, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pembimbing

_________________________
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Tn. Z

UMUR :32 tahun

NO. REGISTER :0140568

RUANG :lantai VIutara /606B

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan fungsi metabolic Nyeri kronis
- Klien mengatakan
nyeri
P : berubah posisi dan
aktivitas sedang seperti
berjalan
Q : nyeri terasa panas
S : skala 8
T : 30 menit
- Klien mengatakan
timbul nyeri mendadak
- Klien mengatakan cara
mengatasinya dengan
tiduran dan minum obat
paracetamol 2 x 500
mg via PO

DO :
- Kesadaran compos
mentis.
GCS : 15, E : 4 M:6, v :
5
-Keadaan umum :
sedang
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128 X/menit
RR : 22x/menit
-skala nyeri berat
- tampak meringis
sambil memegang
bagian yang nyeri perut
kanan atas
- Klien mendapat terapi
obat : paracetamol 2 x
500mg via oral
2. DS : Ketidakseimbangan nutisi : Asupan diet kurang
- Klien mengatakan mual kurang dari kebutuhan
dan tidak selera makan tubuh
- Klien mengatakan
nyeri pada abdomen

DO :
- Makanan habis ½ porsi
- Berat badan turun 2kg
- Membrane mukosa
pucat

3. DS :- Ketidakefektifan perfusi Nyeri

DO: jaringan perifer
- Nadi 128x/menit
- Warna kulit pucat
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit menurun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn. Z

UMUR :32 tahun

NO. REGISTER :01405681

RUANG :lantai VI Utara/ 606B

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1. 31 juli 2017 Nyeri kronis b/d gangguan fungsi 31 Juli 2017
metabolic ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri
P : berubah posisi dan aktivitas
sedang seperti berjalan
Q : nyeri terasa panas
S : skala 8
T : 30 menit
- Klien mengatakan timbul nyeri
mendadak
- Klien mengatakan cara
mengatasinya dengan tiduran dan
minum obat paracetamol 2 x 500
mg via PO

DO :
- Kesadaran compos mentis.
GCS : 15, E : 4 M:6, v : 5
-Keadaan umum : sedang
Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 128 X/menit
RR : 22x/menit
-skala nyeri berat
- tampak meringis sambil
memegang bagian yang nyeri
perut kanan atas
- Klien mendapat terapi obat :
paracetamol 2 x 500mg via oral

2. 31 juli 2017 Asupan diet kurang b/d 31 Juli 2017

ketidakseimbangan nutisi : kurang dari
kebutuhan tubuh ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mual dan tidak
selera makan
 - Klien mengatakan nyeri pada
abdomen

DO :
- Makanan habis ½ porsi
- Berat badan turun 2kg
- Membrane mukosa pucat

3. 31 juli 2017 Nyeri b/d ketidakefektifan perfusi 31 Juli 2017

jaringan perifer ditandai dengan :
DS :-
DO:
- Nadi 128x/menit
- Warna kulit pucat
- Konjungtiva anemis
Turgor kulit menurun
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal No. Dx. Kep. NOC NIC Rasionalisasi Tanda Tangan
1 29 juli Setelah dilakukan Intervensi : pemberian analgesic (2210) Mengetahui seberapa besar tingkat
2017/07.0 tindakan keperawatan - Cek adanya riwayat alergi obat nyeri yang dialami pasien
0 WIB selama 2 x 24 jam - Berikan paracetamol 500 mg PO
diharapkan nyeri akut - Evaluasi keefektivan paracetamol 500 Membantu pasien mengidentifikasi
teratasi dengan kriteria mg PO yang diberikan dengan interval 2 nyeri yang dialami agar dapat
hasil : jam secara teratur meringankan dan mengurangi nyeri
Tingkat nyeri (2102)
- Skala nyeri 0 Intervensi : manajemen nyeri (1400) Menurunkan stimulasi yang
(210201) - Lakukan pengkajian nyeri berlebihan yang dapat mengurangi
- Ekspresi wajah - Ajarkan prinsip manajemen nyeri nyeri pada abdomen
pasien tidak dengan teknjik relaksasi
meringis - Tentukan akibat pengalaman nyeri
(210206) - Dukung istirahat / tidur 7-8 jam sehari
- Pernapasan untuk membantu penurunan nyeri
pasien dalam - Memonitor nadi dan RR
batas normal (16- Manajemen lingkungan (6480)
20 x/menit) - Batasi pengunjung saat pasien merasa
(210210) nyeri
- Nadi pasien
dalam batas
normal (80-100x/
menit ) (210220)
Control nyeri :
- Pasien dapat
mengatasi nyeri
tanpa analgesic
(160504)
Setelah dilakukan Intervensi : manajemen nutrisi (1100)
tindakan keperawatan - Intruksikan pasien mengenai kebutuhan
selama 2 x 24 jam nutrisi
diharapkan - Beri obat anitimual sebelum makan
ketidakseimbangan - Atur diet yang diperlukan
nutrisi : kurang dari - Anjurkan pasien makan sedikit tapi
kebutuhan tubuh dapat sering
teratasi dengan kriteria - Berikan makanan kepada pasien dalam
hasil : kondisi hangat
Status nutrisi : (1004) Intervensi : monitor nutrisi (1160)
-pasien dapat - Timbang berat badan pasien setiap saat
menaikkkan berat badan - Identifikasi perubahan berat badan
semuila (10405) terakhir
- pasien dapat makan - Monitor adanya mual dan muntah
menghabiskan 1 porsi
(100402)
- pasien minum sebnayak
2 liter/hari (100408)

Setelah dilakukan Intervensi : monitor TTV (6680)

tindakan keperawatan - Monitor nadi apical
selama 2 x 24 jam - Monitor sianosis sentral dan perifer
ketidakseimbangan - Monitor keberadaan dari kualitas nadi
perfusi jaringan teratasi Intervensi : pengecekan kulit (3590)
dengan kriteria hasil : - Amati warna kulit
Perfusi jaringan perifer
- Denyut nadi
normal 60-100
x/menit (04743)
- Warna kulit
normal (tidak
pucat) (040743)
- Tidak ada
konjungtiva
anemis,
konjungtiva
merah muda
(040743)
- CRT < 3
(040713)
 IMPLEMENTASI

NAMA :Tn. Z UMUR :32 tahun

NO. REG :01405681 RUANG :lantai VI utara /606B

No. Tanggal/ Diagnosa Tindakan/ Tanda

Jam Keperawatan Implementasi Tangan
1 29 juli 2017 Nyeri kronis -melakukan kunjungan ke ruangan
jam 10.00 berhubungan pasien
dengan - melakukan tes alergi obat antibiotic
gangguan pasien
fungsi - mengkaji tanda-tanda vital
metabolic - menanyakan intensitas nyeri (1-10)
dengan member gambaran skala
pengukuran numeric rating scale (NRS)
dan menanyakan di skala berapa nyeri
dirasakan pasien
- mengobservasi adanya tanda-tanda
nyeri non verbal seperti : wajah gelisah,
meringis dan menangis
- menganjurkan pasien tehnik tarik
napas dalam
- menganjurkan pasien untuk tidur 7-8
jam sehari untuk membantu penurunan
nyeri

2. 30 juli 2017 - Menganjurkan pasien untuk

jam 08.00 beristirahat
- Menganjurkan pasien teknik
relaksasi napas dalam
- Mengkaji tanda-tanda vital :
TD : 110/70
ND : 80X /m
RR : 24 x/ m
SB: 36,8°C
- Mengintruksi pasien mengenain
kebutuhan nutrisi dengan
makan 4 sehat 5 sempurna
- Memberikan obat sukralfat 500
mg kepada pasien sebelum
makan
- Menganjurkan pasien untuk
sedikit makan tapi sering
- Memberikan makanan kepada
pasien dalam keadaan hangat
- Menimbang berat badan pasien

3. 30 juli 2017 - Meonitor nadi apical

jam 14.00 Hasil : 115 x / menit
- Mengamati warna kulit
Hasil : kulit tampak pucat
 EVALUASI

NAMA : Tn. Z UMUR : 32 tahun

NO. REG. :0140568 RUANG :Lantai VI Utara/606B

NO. DX Tanggal / Diagnosa Keterangan

Jam Keperawatan
29 juli 2017 jam 07.00 Nyeri kronis berhubungan - Wajah meringis(-)
dengan gangguan fungsi
metabolic

30 juli 2017 jam 08.00 - Berat badan pasien

naik menjadi 57,5
kg
- Pasien habis 1 porsi
makan
- Obat sukralfat 2 x
500 mg via oral
sudah diminum

-denyut nadi normal

30 juli 2017 jam 14.00 CRT < 3 DETIK
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi ( S O A P )
Kep.
19 juli Nyeri kronis - Melakukan tes alergi S : klien mengatakan nyeri
2017/jam berhubungan obat antibiotic pasien berkurang
07.00 dengan Hasil : alergi antibiotic O:
gangguan
(-) -wajah meringis (-)
fungsi
metabolic - Melakuakn pemberian - P : nyeri saat melakuakn
paracetamol 500 mg aktivitas
per oral Q : seperti remas-remas
- Mengevaluasi R : kuadrat kanan atas
keefektifan paracetamol S:5
yang diberikan dengan T : nyeri hilang timbul, durasi
interval 2 jam 10 menit
Hasil : paracetamol - Pernafasan pasien 20
mampu mengurangi x / menit dan nadi 115
nyeri pasien x / menit
- Melakukan pengkajian
nyeri A: masalah belum teratasi
Hasil : P : lanjutan intervensi
P : nyeri saat - Berikan paracetamol
melakukan aktivitas 500 mg PO
Q : seperti remas- - Evaluasi keefektifan
remas paracetamol 500 mg
R : kuadrat kanan atas PO yang diberikan
S:5 dengan interval 2 jam
T : nyeri hilang timbul, secara teratur
durasi 10 menit - Lakukan pengkajian
- Membatasi pengunjung nyeri
saat nyeri pasien timbul - Dukung istirahat /
tidur 7-8 jam sehari
- Batasi pengunjung
saat pasien merasa
nyeri

30 juli 2017 / - Mengintruksi pasien S : pasien mengatakan sudah

08.00 mengenai kebutuhan tidak merasa mual saat
nutrisi dengan 4 sehat 5 mengkonsumsi makanan,
sempurna nafsu makan baik, makanan
- Memberikan obat habis 1 porsi
sukralfat 500 mg O:
kepada pasien sebelum - Berat badan pasien
makan naik menjadi 57,5 kg
- Menganjurkan pasien - Pasien menghabiskan
makan sedikit tapi 1 porsi makan
sering - Pasien tidak
- Menimbang berat menunjukkan ekspresi
badan pasien setiap hari mual
Hasi : 57,5 kg - Obat sukralfat 2 x 500
 - Memonitor adanya mg vua oral sudha
mual dan muntah diminum pasien
Hasil : pasien tidak A : nutrisi pasien mulai
mengalami mual dan terpenuhi
muntah P ; lanjutan intervensi
- Intruksikan pasien
mengenai keutuhan
nutrisi
- Beri obat sukralfat 2 x
500 mg via oral
sebelum makan
- Atur diet yang
dipelukan
- Menganjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering
- Berikan makanan
kepada pasien dalma
kondisi hangat
- Timbang berat bada
pasien setiap hari

30 juli 2017 - Memonitor nadi apical S:

jam 14.00 Hasil : 115 x / menit O:
- mEngamati warna kulit - Denyut nadi
hasil ; kulit tampak - CRT < 3 detik
pucat - Konjungtiva anemis
- Warna kulit
A: ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer tercapai
sebagian
P : melanjutkan intervensi
- Monitor nadi apikal
- Monitor sianosis
sentral dan perifer
- Monitor keberadaan
dan kualitas nadi
- Amaati warna kulit