BAB 3

ASUHAN KEBIDANAN

3.1 Antenatal care

3.1.1 Asuhan kebidanan pada kehamilan timester 1

Tanggal Pengkajian : 11 November 2019 Jam : 09.00 WIB

1. Data Subjektif

a. Identitas

Nama Istri : Ny ”R” Nama Suami : Tn ”S”

Umur : 26tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir

Alamat : Ds. Randupitu RT 05 RW 02 Gending

Proboliggo

b. Status Perkawinan

Perkawinan ke : 2

Umur kawin : 18 tahun

Lama kawin : 9 tahun

c. Alasan Kunjungan

Ibu mengatakan mual, muntah 3x/hari.

d. Riwayat Kebidanan

330
 331

1) Haid

Menarche : 11 tahun

Siklus/lama : Teratur, 28 hari/7 hari

Banyaknya : 2-3 Shoftext/hari

Flour albus : Tidak ada

Baunya : Amis

Warnanya : Merah

Keluhan : Tidak ada

2) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS KB

Perkawinan
ke Usia Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL Seks H M ASI Penyulit

Suntik
1 1 9 Bln SC Dokter RS - 2900gr L 6 Thn - √ -
KB 3bln

2 2 9 Bln SC Dokter RS - 2900gr L - - √ -

H A M I L I N I

3) Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 26-08-2019

TP : 02-06-2020

ANC : Trimester1 : 1 kali di bidan, keluhanMual,

Mual,muntahterapi Asfol 1x1 10

tablet ),Fe 1x1 ( 10 tablet ), KALK

1x1 (10 tablet) (14-10-2019)

TrimesterII : -

Trimester III: -
 332

Imunisasi : TT2 : SD (2007)

TT2 : Pra NikahTahun(2013)

TT2 : Pra HamilTahun(2020)

Penyuluhan : Gizi ibu hamil,makan sedikit tapi sering

4) Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidah pernah menderita penyakit

HIV/AIDS, TBC (menular), jantung, paru-paru (menahun),

darah tinggi, asma,diabetes (menurun).

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidah pernah menderita penyakit HIV/AIDS

(menular), jantung, paru-paru (menahun), darah tinggi, asma

(menurun).Dan dari pihak keluarga ada yang mempunyai

riwayat hamil kembar.

e. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Sebelum hamil : Ibu makan nasi 3 kali/hari dengan menu

yang berbeda lauk pauk, sayur bayem,

ikan asin, tempe, buah kadang-kadang

minum air putih 7 gelas/hari

Saat hamil : Ibu makan nasi 2 kali/hari dengan menu

yang berbeda lauk pauk, sayur bayem,

ikan asin, tempe, buah kadang-kadang

minum air putih 8 gelas/hari

 333

2) Pola Eliminasi

Sebelum hamil : Ibu BAB 1 kali/hari (kuning,lembek),

BAB 5 kali/hari (kuning, jernih)

Saat hamil : Ibu BAB 1 kali/hari(kuning,lembek),

BAK 5 kali/hari (kuning, jernih)

f. Pola aktifitas

Sebelum hamil : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga

(mencuci,menyapu, memasak)

Saat hamil : Ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga

(mencuci, memasak, menyapu kadang di

bantu oleh suami)

g. Pola Personal hygiene

Sebelum hamil : Ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi, ganti baju

dan celana dalam 2 kali/hari

Saat hamil : Ibu mandi 2 kali/hari, gosok gigi, ganti baju

dan celana dalam 2 kali/hari

h. Pola Istirahat

Sebelum hamil : Ibu tidur malam 8 jam dan tidur siang 2 jam

Saat hamil : ibu tidur malam 8 jam dan tidur siang 3 jam

i. Data Psikososial

Ibu mengatakan hubungan ibu dan keluarga sangat baik, ibu

senang dengan kehamilannya dan rencana melahirkan di

Polindes Asembagus. Ibu dan keluarga berharap bayi dan

 334

kandungannya berjenis kelamin perempuan atau laki-laki yang

penting sehat dan selamat.

j. Data Sosial Budaya

Ibu mengatakan selama hamil tidak minum jamu-jamuan, pijat

kandungan kedukun dan tidak ada pantangan makanan dan

minuman.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Postur tubuh : Tinggi, tidak tampak kifosis, lordosis dan

skoliosis

Cara jalan : Biasa

Raut wajah : Biasa

Tanda-tanda vital

TD : 120/70mmHg (Normal 110/70-130/90)

N : 80 kali/menit (Normal 60-80 kali/menit)

S : 36,50C (Normal 36,5-37,5oC)

Pernafasan : 20 kali/menit (Normal 16-24 kali/menit)

b. Pemeriksaan antropometri :

BB (sebelum hamil) : 69 kg

BB (saat hamil) : 70 kg

Kenaikan BB : 1 kg

TB : 152 cm (Normal 146 cm)

 335

Lila : 31 cm (Normal 23,5 cm)

c. Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Inspeksi

Kepala : Kulit kepala bersih,tidak ada ketombe, warna

rambut hitam, tidak rontok.

Muka : Tidak pucat,tidak tampak cloasma

gravidarum,tidak tampak oedema

Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,

palpebra tidak oedema.

Hidung : Simetris, tidak tampak polip, tidak tampak

pernafasan cuping hidung

Telinga : Simetris, tidak tampak cerumen, bersih,

pendengaran normal

Mulut : Bentuknya simetris, bibir lembab,tidak ada gigi

palsu, tidak ada caries gigi,tidak ada

stomatitis,lidah bersih

Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan

bendungan vena jugularis

Ketiak : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe

Mamae : Simetris, Tidav bk tampak pembesaran abnormal,

puting susu menonjol, tampak hiperpigmentasi

pada areola, tidak tampak pengeluaran ASI -/-

Abdomen:Tidak tampak bekas operasi, tampak linea nigra

danalba dan strie albican

 336

Genetalia:Bersih, tidak tampak condiloma akuminata, dan

tidak tampak varises, tampak warna keunguan

pada vulva dan vagina, tidak tampak herpes

genetalia.

Anus : Tidak tampak adanya hemoroid dan varices.

Ekstremitas:Simetris, tidak tampak kelainan atas dan

bawah,tidak oedema, tidak tampak varises,

tidak tampak anindaktil, polidaktil, sindaktil.

2) Palpasi

Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

dan bendungan vena jugularis

Mamae : Tidak teraba adanya tumor, nyeri tekan, ASI belum

keluar -/-

Abdomen : LI :TFU pada fundusteraba ballottement

(+)

LII : Tidak dikaji

LIII : Tidak dikaji

LIV : Tidak dikaji

3) Auskultasi

Dada : Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi

DJJ : Belum terdengar

Abdomen :Terdengar bising usus 15 x/menit

4) Perkusi

Reflek patella : +/+

 337

d. Pemeriksaan dalam

Tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Penunjang

Pp test : + Positif (14-10-2019)

Golongan darah : O (18-12-2019)

HB : 16 gr/dl (14-10-2019)

Protein Urine : Negatif (14-10-2019)

Urine Reduksi : Negatif (14-10-2019)

Rapid : NR (14-10-2019)

HbSAg : Negatif (14-10-2019)

f. KSPR: 10 ( Kehamilan, Riwayat Bekas SC )

3. Analisa Data

G2 P1001 AB000 6-7 minggu dengan kehamilan resiko tinggi

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b. Memberikan KIE tentang pola nutrisi, pola istirahat, personal

hygiene, tanda bahaya kehamilan, cara mengatasi emesis, Makan

sedikit tapi sering, hindari makanan yang menyebakan mual.

e/Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau melakukannya

c. Menjelaskan Penyebab emesis,karna meningkatnya Hormon

e/Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau melakukannya

d. Menyarankan ibu untuk suntik TT

e/ Ibu di suntik TT dosis 0,5cc di lengan kiri

 338

e. Menganjurkan ibu untuk minum terapi yang diberikan bidan

secara teratur yaitu : Fe 1x1 ( 10 tablet ),B6 2x1 ( 10 tablet ),

KALK 1x1 (10 tablet)

e/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan

f. Menjelaskan cara minum Fe agar tidak menimbulkan mual

e/ Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum obatnya

g. Menganjurkan ibu untuk control 1 bulan lagi ke tenaga kesehatan

terdekat atau jika ada keluhan

e/ Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan

h. Makansedikit tapi sering

e/ Ibu mengerti dan mau melakukannya

3.1.2 Asuhan Kebidanan Trimester II

Tanggal pengkajian : 18-12-2019 jam : 08.00 WIB

Prolog : pada tanggal 17-11-2019 jam 09.00 wib datang ke polindes

dengan keluhan:Ibu mengatakan mual, muntah 3x/hari dan pusing saat

mau tidur keadaan umum baik,hasil pemeriksaan: TTV (tanda-tanda

vital): TD: 110/70 mmHg, N: 80x/m, suhu: 36,0 C, RR: 20x/m,

Kenaikan BB: 0 kg, Hb:16,5 gr/dl, gol:O, Protein urin (-), urine reduksi:

negatif, rapid: negatif, HbSAg: negatif, KSPR:10,(Kehamilan,Riwayat

bekas SC) Terapi : (Fe 1x1,KALK 1x1)

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan Batuk-bauk selama 1 bulan.

2. Data Objektif:
 339

a. Pemerikaan fisik Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB sebelumnya : 70 kg

BB sekarang : 69 kg

Penuruan BB : 1 kg

TTV (tanda-tanda vital)

TD : 110/80 mmHg (Normal 100-120/60-80 mmHg)

N : 80 kali/menit (Normal 60-100 x/menit)

RR : 20 kali/menit (Normal 16-24 x/menit)

S : 36,5oc (Normal 36,5-37,5oC)

Lila : 31 cm (Normal 23,5)

b. Pemeriksaan Fisik khusus

Mata : Simetris, conjungtiva tampak merah muda, sclera

tampakputih, palpebra tidak oedem

Abdomen: Tidak tampak bekas operasi, tampak linea nigra.

Leopold 1 : TFU 3 jari di atas sympisisteraba

ballottement (+)

Leopold II :-

Leopold III : -

LeopoldIV : -

TBJ : Tidak terkaji

DJJ : Tidak terdengar

c. Pemeriksaan penunjang : tidak di kaji

 340

d. KSPR : 10 (Kehamilan, Riwayat Bekas SC)

3. Analisa Data

G2 P1001 AB000 15 Minggu lebih 9 hari dengan kehamilan resiko tinggi

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu hasil pemeriksaan

e/ Ibu mengetahui hasilnya dan tampak senang

b. Menganjurkan ibu untuk minum air hangat sepasca batuk.

e/ Ibu mengerti dan mau melakukannya

c. Menganjurkan ibu untuk minum terapi yang diberikan bidan secara

teratur yaitu (Fe 1x1 10 tablet,Vit C 1x1 10 tablet, B6 2x1 10 tablet).

e/ Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum obatnya

d. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 1 bulan lagi atau jika ada keluh

e/ Ibu mengerti dan mau untuk kontrol ulang

3.1.3Asuhan Kebidanan Pada Trimester III Kunjungan Pertama

Tanggal pengkajian :16-04-2020 jam : 09.00 wib

Prolog : pada tanggal 18-12-2019 jam 09.00 wib datang ke polindes

keluhan:Ibu mengatakan Sering BAK pada siang dan malam hari lebih

dari 5x dan nafsu makan meningkat hingga 4x/haripemeriksaan: TTV

(tanda-tanda vital) TD:120/80 mmHg, N:80x/m, suhu: 36,5 0 C, RR:

20x/m, kenaikan BB: 2 kg, KSPR: 10,(Kehamilan,Riwayat bekas SC).

Terapi : (Fe 1x1 10 tablet, Kalk 1x1 10 tablet).

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

2. Data Objektif:
 341

a. Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

BB Sebelumya : 69 kg

BB sekarang : 71 kg

Kenaikan BB : 2 kg (normal 0,5-1 kg/minggu)

TTV (tanda-tanda vital)

TD : 120/80 mmHg (Normal 100-120/60-80 mmHg)

N : 80 kali/menit (Normal 60-100 x/menit)

S : 36,50C (Normal 36,5-37,5oC)

RR : 20 kali/menit (Normal 16-24 x/menit)

Lila : 31 cm (Normal 23,5)

TB : 152 cm (Normal tinggi badan pada ibu hamil146 cm)

b. Pemeriksaan fisik khusus

Mata : conjungtivamerah muda, sclera putih, palpebra

tidakoedema

Abdomen: Tidak tampak bekas operasi, tampak linea

nigra dan albadan strie albican

LeopoldI :TFUpertengahan pusat ( 21 cm )

pada fundus teraba bulat,Lunak, tidak

melenting (bokong)

LeopoldII : Bagian kiri perut ibu teraba panjang,

keras, datar,membujur sepeti papan

(punggung), bagian kanan perut ibu

 342

teraba bagian terkecil janin (tangan dan

kaki)

LeopoldIII :Bagian terendah janin teraba

bulat,keras,melenting(kepala), masih

bisa digoyangkan

LeopoldIV:Kepala belum masuk PAP (konvergen),

5/5 bagianterendah yang teraba di atas

sympisis.

TBJ : (21 -12) x 155 = 1.395 gram

DJJ : 148 kali/menit (normal 120-160x/menit)

c. Pemeriksaan penunjang :

HB : 16,5 gr/dl

Protein urine :negatif

d. USG dr. H Donny Rahadianto, SpOG

Tensi: 120/70 mmHg

Presentasi: kepala

UK: 26-27 minggu

TP: 02-06-2020

TBJ: 900

DX: G2 P1001 AB000 grav,26-27 minggu T/H Gestasional

Hipertensi

LETPLAG: Anterior

Amnion: cukup

Lilitan: -
 343

Kel.kongenital: -

SEX:♀

Albumin: -

e. KSPR : 10 (Kehamilan, Riwayat Bekas SC)

3. Analisa Data

G2 P1001AB000 30-31 Minggu dengan kehamilan resiko tinggi

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu hasil pemeriksaan

e/Ibu mengetahui hasilnya dan tampak senang

b. Menganjurkan ibu untuk tetap mempertahankan pola

makannya

e/Ibu mengerti dan mau melakukannya

c. Tanda bahaya pada trimester III seperti bengkak pada wajah,

bengkak padakaki dan tangan, perdarahan pervaginam,

pergerakan janin kurang, keluhan pecahnya ketuban sebelum

waktunya.

e/Ibu mengerti yang di jelaskan oleh petugas

d. Tanda-tanda persalinan perut kenceng-kenceng, keluar lendir

campur darah, keluar air-air

e/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas dan memahami

tanda-tanda persalinan.

e. Menganjurkan ibu untuk minum terapi yang diberikan bidan

secara teratur yaitu (Fe 1x1 10 tablet, asfol 1x1 10 tablet)

e/ Ibu mengerti dengan penjelasan petugas

 344

f. Menganjukan ibu untuk kontrol ulang 1 bulan lagi atau jika

ada keluhan.

e/ Ibu mau untuk control ulang 1 bulan lagi atau jika ada

keluhan

3.1.4 Asuhan Kebidanan Pada Trimester III Kunjungan Kedua

Tanggal Pengkajian : 18-04-2020 Jam : 09.00 WIB

Prolog : tanggal 16-04-2020 jam 08.00 wib datang ke polindes dengan

keluhan: tidak ada keluhan,keadaan umumnya baik, hasil pemeriksaan:

TTV (tanda-tanda vital) TD: 100/70 mmHg, N: 80x/m, suhu: 36,5 0 C, RR:

20x/m, kenaikan BB: 2 kg, HB:16,5 gr/dl, KSPR: 10,(Kehamilan,Riwayat

bekas SC) Terapi:(Fe 1x1, Kakl 1x1).

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan ibu sering kencing pada siang dan malam hari dan

nafsu makan meningkat.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran : composmentis

TTV (tanda-tanda vital)

TD : 100/70 mmHg (Normal 100120/6080mmHg)

N : 80 kali/menit (Normal 60-100 x/menit)

S : 36,50C (Normal 36,5-37,5oC)

RR : 20 kali/menit (Normal 16-24 x/menit)

Lila : 31 cm (Normal 23,5)

 345

TB : 152 cm (146 cm)

BB Sebelumnya : 71 kg

BB sekarang : 73 Kg

Kenaikan BB : 2 kg (Normal Kenaikan BB selama

kehamilan 0,5-1 kg/Minggu)

b. Pemeriksaan fisik khusus

Mata : conjungtivamerah muda, sclera putih, palpebra

tidakoedema

Abdomen : Tidak tampak bekas operasi, tampak linea

nigra dan alba dan strie albican

Leopod I :TFU 3 jari di bawah prosesus

xiphoideus (28 cm), difundus teraba

bulat, lunak, tidak melenting (bokong).

Leopod II : Bagian kiri perut ibu teraba panjang, keras,

datar seperti papan (punggung), Bagian

kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil

janin (tangan dan kaki).

Leopod III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras

dan melenting (kepala).

Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP (divergen), 4/5

bagian terendah janin yang terasa diatas

simpisis.

TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram

DJJ : 140 x/menit (normal 120-160x/menit)

 346

Ekstremitas : Simetris, tidak tampak kelainan atas dan

bawah, tidak oedema, tidak tampak varises,

tidak tampak anindaktil, polidaktil, sindaktil.

c. Pemeriksaan penunjang : tidak dikaji

d. KSPR : 10 (Kehamilan,Riwayat bekas SC)

3. Analisa Data

G1P0001Ab000 36-37 minggu dengan kehamilan resiko tinggi

4. Penatalaksanaan

a. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan dari dr. donny

e/ ibu mengerti dengan keadaannya saat ini

b. Menjelaskan hasil pemeriksaan USG yang telah dilakukan pada

tanggal 18 April 2020.

e/ ibu mengerti dan memahami

c. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu tidak bisa melahirkan secara

normal dikarenakan ada komplikasi pada kehamilan

e/ ibu mengerti dan setuju mengikuti saran dari bidan

d. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan mental dan fisik untuk

menghadapi proses terminasi

e/ ibu mengerti dan memahami

e. Memberikan surat rujukan pada ibu untuk periksa ke rumah sakit

e/ ibu mengerti dan menyetujuinya

3.1 Intranatal Care

 347

Tanggal pengkajian : 30-05-2020 jam : 10.00 WIB

3.1.1 Asuhan kebidanan pada persalinan

1. Data Subyektif

a. Identitas

Nama Istri : Ny. ”R” Nama Suami : Tn. ”S”

Umur : 26 tahun Umur : 33 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Suku/Bangsa: Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir

Alamat : Dsn Randpitu Alamat : Dsn Randupitu

RT:05 RW:02 RT:05 RW:02

Kec : Gending Kec :Gending

Kab : Prob Kab : Prob

Status Perkawinan

Perkawinan ke: 2

Umur kawin : 18 tahun

Lama kawin : 9 bulan

b. Keluhan Utama

Ibu datang Kerumah sakit sesuai tanggal yang telah di

tentukan pada tanggal 29-05-2020 pukul 10.00 WIB, untuk

dilakukan operasi Seksio Cesario (SC)

c. Riwayat Kebidanan

a. Haid
 348

Menarche :11 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari lamanya/7 hari

Banyaknya : 3 pembalut/hari

Baunya : Anyir

Warnanya : Merah

Keluhannya: Tidak ada

Flour Albus : Tidak ada

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS

Perkawinan KB
ke Usia Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL Seks H M ASI Penyulit
Sunti
9
1 1 SC Dokter RS - 2900gr L 6 Thn - √ - k
Bulan
3bln
2 9
2 SC Dokter RS - 2900gr L - - √ - PIL
Bulan

H A M I L I N I

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 26-08-2019

TP : 02-06-2020

ANC : TrimesterI : 1 kali kunjungan di Puskesmas,

tidak ada keluhan

terapi : Fe 1x1 ( 10 tablet ), KALK 1x1 (10

tablet)

Trimester II : 3x kunjungan dibidan,keluhan:

batuk biasa sejak kemaren, tidak berdahak dan

jarang
 349

terapi : Fe 1x1 ( 10 tablet ) Vit C 1x1 ( 10

tablet )

TrimesterIII : 6x kunjungan dibidan,

keluhan:tidak ada keluhan

terapi : Fe 1x1, vit C 1x1.

Status TT :TT 1:Sebelum nikah 2007

TT 2:23-6-2007

TT 3 :18-12-2017

TT 4 :10-10-2019

d. Riwayat Kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidah pernah menderita penyakit

HIV/AIDS, TBC (menular), jantung, paru-paru (menahun),

darah tinggi, asma, diabetes (menurun).

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidah pernah menderita penyakit

HIV/AIDS (menular), jantung, paru-paru (menahun), darah

tinggi, asma (menurun). Dan dari pihak keluarga tidak ada

yang mempunyai riwayat hamil kembar.

2. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi

Sebelum bersalin : Ibu makan nasi 3 kali/hari dengan lauk

pauk ikan laut, tahu, tempe, sayur,

minum air putih 3-4 gelas/hari

Saat bersalin :-
 350

b) Pola Eliminasi

Sebelum bersalin : Ibu BAB 1 kali/hari(kuning, lembek)

BAK 10kali/hari (kuning, jernih, bau

khas, tidak ada keluhan)

Saat bersalin :-

c) Pola aktifitas

Sebelum bersalin: Ibu jalan-jalan, miring kiri, miring kanan

Saat bersalin :-

d) Pola Personal Hygiene

Sebelum bersalin: Ibu mandi 3 kali/hari, ganti baju 2x/hari

dan celana dalam 3 kali/hari

Saat bersalin :-

e) Pola Istirahat

Sebelum bersalin : Ibu tidur terakhir 2 jam sebelum

bersalin

Saat bersalin :-

f) Pola seksual

Sebelum bersalin : terakhir melakukan hubungan

seksual 3 hari sebelum bersalin

Saat bersalin :-

3. Data Psikososial

Ibu mengatakan hubungan ibu dengan suami dan keluarganya

sangat baik, ibu senang dengan kehamilannya, Ibu dan keluarga

berharap bayi dan ibu sehat dan selamat.

 351

4. Data Sosial Budaya

Ibu melaksanakan budaya di sekitarnya pada saat ibu mau

melahirkan seperti meminta air kepada kyai agar

persalinannya berjalan lancar.

2. Data Obyektif

a Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum :Baik

Kesadaran :composmentis

TTV

TD : 110/85 mmHg (Normal 110/70 – 130/90 mmHg)

N : 85x/menit (Normal 60 -100x/menit)

S :36,7oC (Normal 36,5-37,5 oC)

RR: 20 x/menit (Normal 16 –24)

b Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Inspeksi

Kepala : Tampak bersih, tidak tampak luka,warna rambut

hitam, tidak rontok

Muka :Tidak tampak pucat, tidak tampak cloasma, tidak

tampak oedema

Mata :Simetris, kedua conjungtiva merah muda, kedua

sklera putih, kedua palpebra tidak odem.

Hidung : Tampak simetris, tidak tampak pernapasan

cuping hidung, tidak tampak polip hidung,

 352

tampak bersih, tidak ada kelainan bentuk

hidung

Telinga : Tampak simetris, tidak tampak serumen, bersih

Mulut : Bibir tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk

bibir, tidak tampak stomatitis, tidak tampak

menggunakan gigi palsu, tidak tampak caries

gigi, lidah bersih

Leher : tidak tampak pembesaran kelencar tyroid maupun

bendungan vena jugularis

Ketiak : Tidak tampak pembesaran kelenjar lymphe

Mamae : Tampak Simetris, tampak hiperpigmentasiareola,

puting susu menonjol.

Abdomen :Tidak ada bekas operasi, ada linea nigra, tidak

ada striae, pembesaran perut sesuai usia

kehamilan

Genetalia : tidak tampak condiloma akuminata, tidak

tampak varices, tidak tampak oedem, tidak

tampak benjolan abnormal, tidak tampak cairan

bercampur darah, tidak tampak perineum

menonjol.

Anus : tidak tampak heamoroid, tidak tampak tekanan

pada anus
 353

Ekstremitas : Tangan dan kaki tidak tampak oedem, tidak

tampak varises, bergerak aktif, tidak tampak

kelainan abnormal.

2) Palpasi

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak

teraba bendungan vena jugularis

Mamae : Tidak teraba massa, tidak teraba nyeri tekan, ASI

belum keluar

Abdomen:Leopod I :

TFU pertengahan pusat dan prosesus

xiphoideus (26cm), difundus teraba bulat, lunak,

tidak, melenting (bokong).

Leopod II :

Bagian kiri perut ibu teraba panjang, keras,

datar seperti papan (punggung), Bagian kanan

perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin

(tangan dan kaki).

Leopod III :

Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan

melenting (kepala), bagian terendah janin sudah

masuk PAP.

Leopod IV :
 354

Kepala sudah masuk PAP ( konvergen )3/5

bagian terendah janin yang teraba diatas

sympisis.

TBJ:(26-11) x 155 = 2.325 gram

DJJ : 132 x/menit teratur (Normal 120-

160x/menit)

HIS : 3 x 10’25”

3) Auskultasi

Ibu

Thorax : Tidak terdengar pernapasan ronchi

dan wheezing

Abdomen : Terdengar bizing usus 20x/menit

4) Perkusi

Reflek Patella : +/+

3. Analisa Data

G3P2002AB000 34-35 minggu kehamilan dengan Pro SC dengan

riwayat bekas SC.

4. Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Evaluasi : Ibu mengetahui kondisi diri

2. Menganjurkan ibu makan minum

Evaluasi : ibu makan roti dan minum air

3. memantau djj, his dan nadi setiap 30 menit

Evaluasi : pemantauan djj, his dan nadi sudah dilakukan

 355

4. Ibu mengatakan telah di beri rujukan langsung dari dokter

untuk segera ke RS.Siti Fatimah Kraksaan pada tanggal yang

telah di tentukan.

Evaluasi : ibu melaksanakan dan segera ke RS pada taggal

yang telah di tentukan oleh dokter.

5. Ibu di lakukan pemasangan infus

Evaluasi : alat sudah siap

6. memasang infus RL 500 ml di punggung kanan sebelah kanan

Evaluasi : infus RL 500 ml terpasang dengan tetesan

20x/menit

7. Ibu di anjurkan puasa selama 6 jam sebelum operasi.

Evaluasi : ibu bersedia dan memahami

 356

3.2 ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

3.2.1 Asuhan Kebidanan pada post partum kunjungan II

Tanggal Pengkajian : 04-06-2020 Jam : 09:00 WIB

a. Data Subjektif

a. Identitas

Nama Istri : Ny. “R” Nama Suami : Tn. “S”

Umur : 26 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir

Alamat : Ds.Randupitu Alamat : Ds. Randupitu

RT05/RW02 RT05/RW02

Gending Gending

Proboliggo Proboliggo

b. Status Perkawinan

Perkawinan ke : 2

Umur kawin : 18 tahun

Lama kawin : 9 tahun

c. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan, ASI keluar tapi tidak lancar,

darah kecoklatan, ganti softek 3x/hari

d. Riwayat Kebidanan

1) Haid
 357

Menarche : 11 tahun

Siklus/lama : 28 hari/7 hari

Banyaknya : 2-3 Shoftext/hari

Flour albus : Tidak ada

Baunya : Amis

Warnanya : Merah

Keluhan : Tidak ada

2) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

PER KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS KB

Perkawi pe
Ke Usia Jenis Penolong Tempat Penyulit BBL Seks H M ASI
nan nyulit
1 Rumah
1 9 Bln SC Dokter - 2900 L 6 Thn - Ekslusif - Suntik 3
sakit
bln
Rumah
2 9 Bln SC Dokter - 2900 L 5 hari - Ekslusif -
2 sakit

3) Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 28-08-2019

TP : 02-06-2020

ANC : Trimester I : 2x di puskesmas

Trimester II : 3x di polindes

Trimester II : 3x di polindes

Penyuluhan yang pernah didapat :

Personal hygiene,nutrisi,pola istirahat

Status TT : TT 2 : 2007
 358

TT 3 : 2013 TT
TT 4 : 2020

4) Riwayat persalinan

Ibu mengatakan pada tanggal 27-05-2020 jam 06.00 WIB

periksa ke dr. H Donny Rahadianto, SpOG. Dan hasil USG

USG yaitu Tensi: 120/80 mmHg, Presentasi : kepala, UK: 26-

27 minggu, TP: 02-06-2020, TBJ: 900, DX: GII P1000 AB000 grav,

UK : 26-27 minggu T/H , Gestasional Hipertensi, LETPLAG:

fundus, Amnion: cukup, Lilitan: -, Kel.kongenital: -, SEX:♀,

Albumin: -, pasien di anjurkan periksa ke poli kandungan

Rumah sakit Siti fatimah Kraksaan . Sebelum ke poli

kandungan pasien meminta surat rujukan ke Puskesmas

Kraksaan. Pada tanggal 29-05-2020 jam 07.00 pasien sudah

berada di poli kandungan rumah sakit Siti fatimah kraksaan,

hasil pemeriksaan tekanan darah pasien 110/70 mmHg dan

pasien di anjurkan untuk di lakukan teriminasi pada tanggal 29-

05-2020 waktu masih belum di tentukan oleh dokter. Ibu

langsung di bawa ke PONEK untuk dilakukan pesiapan untuk

di terminasi. Ibu di perintah untuk puasa mulai jam 10.00 WIB

hingga proses secsio caesarea selesai, ibu dilakukan seksio

caesarea pada tanggal 29-05-2020 jam 13.30 WIB di rumah

sakit waluyo jati dengan BB: 2900 gram, PB: 49 cm, AS 8-9,

dan saat ibu bisa buang angin baru di perbolehkan untuk

minum.
 359

e. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun (Kencing

manis, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, ginjal, kanker),

menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC) alergi, cacat bawaan

maupun memiliki keturunan kembar, riwayat hipertensi

gestasional.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun (Kencing

manis, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, ginjal, kanker),

menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC)alergi, cacat bawaan

maupun memiliki keturunan kembar

g. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1) Pola Nutrisi

Sebelum nifas : puasa selama 6 jam

Saat nifas : puasa sampai ibu buang angin

2) Pola Eliminasi

Sebelum nifas : BAK kurang lebih 500 cc konsistensi

jernih kekuningan

Saat nifas : BAK kurang lebih 600 cc konsistensi

jernih kekuningan

3) Pola Aktifitas

Sebelum nifas : miring kiri

 360

Saat nifas : miring kanan dan kiri

4) Pola Istirahat

Sebelum nifas : ibu tidur 2 jam sebelum bersalin

Saat nifas : ibu tidur dikarenakan obat bius sampai ibu

sadar

5) Personal Hygiene

Sebelum nifas :-

Saat nifas : ibu di seka 3x/hari, ganti softek 3x/hari,

gosok gigi 2x/hari, ganti baju dan celana

dalam 2-3x/hari untuk perawatan luka

seksio caesarea dilakukan saat kontrol di

rumah sakit.

6) Pola seksual

Sebelum nifas :-

Saat nifas :-

h. Data Psikososial

Ibu dan keluarga merasa senang karena ibu dan bayinya selamat

i. Data Sosial Budaya

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan

b. Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik Umum

Keadaan Umum : Baik

Raut wajah : Normal, tidak pucat

 361

TTV (Tanda-tanda Vital)

TD : 130/90 mmHg ( Normal 110-130/70-90mmHg )

N : 84x/menit ( Normal 60-80x/menit )

RR : 20x/menit ( Normal 16-20x/menit)

S : 36,6o c ( Normal 36o-37,9oc )

b. Pemeriksaan fisik khusus

1) Inspeksi

Kepala : Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak

rontok, tidak berketombe.

Muka : Tidak tampak cloasma gravidarum,tidak

tampak pucat, tidak tampak oedema.

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat,

sclera tampak putih, palpebra tidak tampak

oedema.

Hidung : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

pernapasan cuping hidung.

Mulut : Bibir tampak simetris, mukosa bibir lembab,

tidaktampak stomatitis, tidak tampak

menggunakan gigi palsu, tidak tampak caries

gigi, lidah tampak bersih.

Telinga : Tampak simetris, tampak bersih, tidak tampak

serumen.

Axila : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe.

 362

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi

areola, puting susu menonjol.

Abdomen : Tampak luka operasi tertutup, bentuk

jahitan horizontal, tidak tampak tanda-tanda

infeksi pada jahitan, tidak tampak pus, tidak

tampak rembesan darah, tidak tampak odema

pada bekas operasi, tampak linea nigra dan

alba, tampak striae albican.

Genetalia : Tampak bersih, tidak tampak condiloma

acuminate, tidak tampak varises, tidak tampak

odema, Lokea sanguinolenta, jumlah darah yang

keluar ± 20 cc

Anus : Tidak tampak hemoroid.

Ekstremitas Atas dan Bawah : Tampak simetris, tidak

tampak oedema, pergerakan aktif, tidak tampak

kelainan abnormal.

2) Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid dan

bendungan vena jugularis.

Mamae : Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba benjolan,

ASI+/+ belum lancar.

Abdomen : TFU teraba pertengahan pusat simpisis,

kontraksi baik (keras)

3) Auskultasi
 363

Dada : Tidak terdengar pernafasan ronchi dan

wheezing.

4) Perkusi

Reflek patella : +/+

c. Analisa Data

P1001AB000 1 Hari Post seksio sesarea dengan Nifas Fisiologis

d. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan

normal

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti penjelasan

bidan

b. Memastikan involusi uteri berjalan lancar, uterus berkontraksi

dengan baik, dan tidak ada perdarahan dan tidak bau

e/ Involusi uterus bagus, uterus berkontraksi dengan baik, dan

tidak ada perdarahan dan tidak bau

c. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau kelainan pasca

persalinan

e/ Tidak ada tanda-tanda demam, infeksi, atau kelainan pasca

persalinan

d. Melakukan perawatan luka post sc

e/ membersihkan luka dan mengganti plaster luka dengan yang

baru di poli

e. Memastikan ibu mendapat cukup makanan,cairan dan istirahat

 364

e/ Ibu makan dengan menu nasi, lauk, sayur 3x/hari serta minum

air putih ±7-8 gelas/hari dan istirahat ±7-8 jam/hari

f. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda

penyulit

e/ Ibu telah menyusui dengan benar ASI

g. Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi,

cara merawat tali pusat, dan bagaimana menjaga bayi agar tetap

hangat

e/ Ibu merawat bayinya sendiri dan bayi sehat

h. Memberikan KIE tentang ASI EKSKLUSIF yaitu selama 6

bulan bayi di beri ASI tanpa makanan pendamping dan

memberikan ASI sesering mungkin 2-3 jam

e/ Ibu mengerti dan akan melakukannya

i. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang atau kembali jika ada

keluhan baik dari dirinya maupun dari bayinya

e/ ibu bersedia kontrol ulang atau kembali lagi jika ada keluhan

baik dirinya maupun dari bayinya

3.2.2Asuhan Kebidanan Kunjungan Nifas Ketiga ( 29 hari postpartum )

Tanggal : 27-06 -2020 Jam : 10.00

Prolog : Tanggal 04-06-2020 jam 11.00, Ibu mengatakan tidak ada

keluhan, ASI lancar, darah kecoklatan, ganti softek 3x/hari keadaan

umum: baik, kesadaran: composmentis, TD: 110/80 mmHg, N:

84x/menit, suhu: 36,6 , RR: 20x/menit, kontraksi baik, TFU pertengahan

pusat simpisis, lochea sanguinolenta, jumlah darah yang keluar ± 20 cc,

 365

bekas luka sc masih basah.

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Raut wajah : Normal, tidak pucat

TTV (Tanda-tanda Vital)

TD : 110/80 mmHg ( Normal 110-130/70-90mmHg )

N : 80x/menit ( Normal 60-80x/menit )

RR : 18x/menit ( Normal 16-20x/menit)

S : 36,7o c ( Normal 36o-37,9oc )

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : Tampak simetris, conjungtiva tidak pucat,

sclera tampak putih, palpebra tidak tampak

oedema.

Mamae : Tampak simetris, tampak hyperpigmentasi

areola, puting susu menonjol, ASI keluar (+/+),

tidak teraba benjolan abnormal,tidak nyeri

tekan.

Abdomen : Tampak luka operasi tertutup, bentuk

jahitan horizontal, tidak tampak tanda-tanda

infeksi pada jahitan, tidak tampak pus, tidak

 366

tampak rembesan darah, tidak tampak odema

pada bekas operasi, TFU tidak teraba di atas

simpisis, tampak linea nigra dan linea alba,

tampak strea albican.

Genetalia : Tampak lochea alba, jumlah darah yang keluar 1

cc

Anus : Tidak tampak hemoroid.

Ekstremitas : Tampak simetris, atas bawah tidak tampak

oedema, pergerakan aktif, tidak tampak kelainan

abnormal.

3. Analisa Data

P1001AB000 29 hari Post seksio caesarea dengan Nifas fisiologis

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan

normal

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti penjelasan bidan

b. Memastikan involusi uteri berjalan lancar, uterus berkontraksi

dengan baik, dan tidak ada perdarahan dan tidak bau

e/ Involusi uteri bagus, uterus berkontraksi dengan baik, dan tidak

ada perdarahan serta tidak ada bau

c. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau kelainan pasca

persalinan

e/ tidak ada tanda-tanda demam, infeksi, atau kelainan pasca

persalinan
 367

d. Melakukan perawatan luka post sc

e/ membersihkan luka dan mengganti plaster dengan yang baru

e. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat

e/ Ibu makan dengan menu nasi, lauk, sayur 3x/hari serta minum

air putih ±7-8 gelas/hari dan istirahat ±7-8jam/hari

f. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda

penyulit

e/ Ibu menyusui dengan benar dan tidak ada tanda penyulit

g. Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi,

cara merawat tali pusat, dan bagaimana menjaga bayi agar tetap

hangat

e/ ibu merawat bayinya sendiri dan bayi sehat

h. Mengajarkan ibu cara merawat payudara (Breast care), yaitu

sebelum menyusui ibu terlebih dahulu membersihkan

payudaranya dengan baby oil lalu melakukan pijatan lembut

secara memutar kearah putting susu kemudian mengompresnya

dengan air hangat selama 3 menit lalu keringkan

e/ Keadaan payudara normal dan tidak ada bendungan ASI

i. Memberi tahu ibu untuk memberikan Asi Eksklusifnya pada

bayi

e/ Ibu menerti dan memahami

j. Memberi konseling tentang KB secara dini

e/ Ibu merencanakan ikut KB suntik 3 bulan

 368

k. Menganjurkan ibu untuk segera menggunakan alat kontrasepsi

e/ Ibu bersedia kembali pada tanggal 03-04-2018 untuk berKB

l. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang

e/ Ibu bersedia kontrol ulang atau kembali jika ada keluhan

3.3 ASUHAN PADA NEONATUS

3.3.1 Asuhan kebidanan pada neonatus kunjungan II

Tanggal : 04-06-2020 Jam : 10.30 WIB

1. Data Subjektif

a. Identitas

Nama : By “R”

Jenis kelamin : Laki-Laki

Anak ke : 2 (Dua)

Nama ayah : Tn “S”

Nama ibu : Ny “R”

Agama : Islam

Suku/bangsa : Madura/indonesia

Alamat : Ds. Randupitu RT 05 RW 02 Gending

Proboliggo

b. Keluhan

Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya, menyusu

kuat, minum ASI sebanyak 11-12 x/hari dengan lama 20 menit

dan BAK 4-5 x/hari, BAB 2 x/hari.

c. Riwayat kebidanan

1) Riwayat prenatal
 369

Anak ke : 2 (Dua)

ANC : TM I : 2 kali di puskesmas

TM II : 3 kali di polindes

TM III : 3 kali di polindes

Riwayat kehamilan : ada komplikasi hipertensi

gestasional, tidak ada

penyakit seperti asma, diabetes,

hipertensi, TBC, HIV, dan jantung

keluhan : Tidak ada

HPHT : 28-08-2019

TP : 02-06-2020

2) Riwayat natal

Ibu mengatakan bayi lahir secara operasi Caesar dengan

Riwayat bekas SC di rumah sakit Siti Fatimah kraksaan,

tanggal 04-05-2020 jam 13.30 WIB, dengan BB : 2900

gram, PB : 49 cm, jenis kelamin Laki-laki dengan usia

kehamilan 37-38 minggu.

3) Riwayat post natal

Tidak terjadi perdarahan, lochea sanguinolenta ± 20 cc,

TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 84 kali/menit, RR : 20

kali/menit, S : 36,6 °C.

Keadaan umum bayi baik, : BB: 2900 gram, PB: 49 cm,

LD: 32 cm, LK: 33 cm, bayi tidak mengalami penyulit

seperti hipotermi dan asfiksi, Keadaan tali pusat tidak ada

 370

tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, tumor, fungsiolesa,

rubor) tidak tampak perdarahan.

4) Riwayat alergi

Tidak ada tanda- tanda alergi setelah di suntik vit k dan

HB 0

5) Riwayat tumbuh kembang

Berat badan : 2900 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : 32 cm

6) Riwayat imunisasi

Bayi telah mendapatkan imunisasi Hb 0 (04-04-2019)

7) Riwayat status gizi

Bayi hanya di berikan asi setiap 2 jam sekali

d. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak memiliki penyakit

hipertensi, jantung, diabetes militus dan hepatitis b.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Baik

Apgar skor : 8-9

Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,6 0C (Normal : 36,5°C-37,5°C)

 371

HR : 120 kali/menit (Normal :120 - 160 x/menit)

Pernafasan : 50 kali/menit (Normal: 40 - 60 x/menit)

b. Pemeriksaan Antropometri

Berat Badan lahir : 2900 gram (Normal 2500-4000 gram)

Berat badan saat ini : 3100 gram

Kenaikan BB : 100 gram

Panjang Badan : 48 cm (Normal 48-52 cm)

Lingkar Kepala :

- SOB (Sub oksipito Bragmantika) = 33 cm ( Normal 32 cm)

- FO (Fronto Oksipito )= 33 cm (Normal 34 cm)

- MO (Mento Oksipito) = 34 cm (Normal 35 cm)

Lingkar Dada : 32 cm (Normal : 30-35 cm)

Lingkar Lengan : 11cm (Normal : 10-11 cm)

c. Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Inspeksi

Kepala :Kulit kepala tampak bersih, tidak tampak

caput succedaneum, tidak tampak

chepalhaematoma.

Muka : warna kulit tampak merah muda.

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak tampak

ikterus, palpebra tidak tampak oedema.

 372

Hidung : tampak bersih, tidak tampak pernafasan

cuping hidung.

Telinga : tampak simetris dan bersih.

Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tampak bersih,

tidak tampak labioskisis maupun labio

palatoskisis.

Dada : Tidak tampak retraksi dinding dada,tidak

terdengar suara wheezing dan ronchi.

Abdomen : tidak tampak pembesaran abnormal, tidak

tampak omfalokel, tali pusat tampak

terbungkus kassa kering steril, tidak teraba

pembesaran hepar, tidak kembung, tali pusat

tampak dibungkus kassa.

Punggung : tidak tampak spinabifida, tidak tampak

kelainan.

Genetalia : Tampak bersih, tampak testis sudah turun

Anus : Tidak tampak atresia ani.

Ekstremitas atas: Tampak simetris, tidak tampak kelainan

abnormal, gerakan aktif, tidak tampak

ikterus,dan tidak tampak polidaktili maupun

sindaktili.

Ekstremitas bawah :Tampak simetris, tidak tampak

kelainan abnormal, gerakan aktif,tidak

 373

tampak ikterus, dan tidak tampak polidaktili

maupun sindaktili.

Kulit : tidak tampak cyanosis, tidak tampak ikterus

2) Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

maupun bendungan vena jugularis

Axilla : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.

Abdomen : Tidak teraba pembesaran hepar

3) Auskultasi

Dada : Tidak terdengar bunyi wheezing dan ronchi

Bizing usus : Terdengar 3 x/menit
4) Perkusi

Abdomen : Kembung ( - )

d. Pemeriksaan Neurologis

1) Reflek Moro/Terkejut : Baik.

2) Reflek Menggenggam : Baik.

3) Reflek Rooting/Mencari : Baik.

4) Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

5) Reflek Glabella : Baik.

6) Reflek Tonik Leher : Baik.

7) Reflek Babinski : Baik.

e. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan MTBM : Tidak ada kemungkinan penyakit

sangat berat atau infeksi, tidak ada kemingkian tanda

 374

ikterus,tidak ada kemungkinan diare ,tidak ada

kemungkinan berat badan rendah dan masalah pemberian

asi , sudah di injeksi vit K dan Hb 0

3. Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 5 hari dengan BBLN

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan bayi pada ibu bahwa

keadaan bayinya dalam batas normal.

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaaan.

b. Menempatkan bayi dalam lingkungan yang yang bersih, kering

dan hangat

e/ Bayi di letakkan di box bayi

c. Memberikan KIE kepada ibu cara merawat bayi dan cara

merawat tali pusat

e/ Ibu mengerti penjelasan bidan

d. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI

EKSKLUSIF selama 6 bulan tanpa bantuan susu formula

e/ bayi di beri ASI saja

e. Bayi di perbolehkan pulang

e/ Bayi sehat

3.3.2 Catatan Perkembangan Kunjungan Neonatus III

Tanggal :27 -06-2020 Jam : 10.30 WIB

 375

Prolog: tanggal 04-06-2020 pada jam 11.30 wib, post sc dengan HR

120x/menit, suhu :36,60C, pernafasan: 50x/menit, keadaan umum:

baik, kesadaran: composmetis, bergerak aktif, APGAR skor 8-9,

menangis kuat, warna kulit kemerahan tidak ikterus, BB: 2900 kg,

PB: 49 cm, bayi telah mendapatkan HB 0 dan vit k.

1. Data Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya, menyusu kuat,

minum ASI sebanyak 11-12 x/hari dengan lama 20 menit dan

BAK 4-5 x/hari, BAB 2 x/hari.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Apgar skor : 8-9

Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36,7 0C (Normal : 36,5°C-37,5 °C)

HR : 120 x/menit (Normal : 120 - 160 x/menit)

Pernafasan : 52 x/menit (Normal: 40 - 60 x/menit)

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

Kulit : Tidak tampak cyanosis, tidak tampak ikterus

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak tampak

ikterus, palbebra tidak tampak oedema.

Dada : tidak tampak retraksi dinding dada, tidak

terdengar suara ronchi dan whezing

 376

Abdomen : tidak tampak pembesaran abnormal, tidak

tampak omfalokel, tali pusat sudah lepas,

tampak kering, tidak tampak tanda-tanda

infeksi, tidak teraba pembesaran hepang,

bising usus terdengar 3x/menit.

Anus : Tidak atresia ani.

c. Pemeriksaan Neurologis

1) Reflek Moro/Terkejut : Baik.

2) Reflek Menggenggam : Baik.

3) Reflek Rooting/Mencari : Baik.

4) Reflek Sucking/Menghisap : Baik.

5) Reflek Glabella : Baik.

6) Reflek Tonik Leher : Baik.

7) Reflek Babinski : Baik.

d. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan lahir : 2900 gram

Berat Badan saat ini : 3500 gram ( Normal 2500-4000 gr)

Kenaikan BB : 200 gram

Panjang Badan : 51 cm (Normal 48-52 cm)

3. Analisa Data

Neonatus cukup bulan usia 28 hari dengan BBLN

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan bayi pada ibu.

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaaan.

 377

b. Menempatkan bayi dalam lingkungan yang yang bersih,

kering dan hangat dengan lampu 60 watt jarak 60 cm.

e/ Bayi tidak mengalami hipotermi.

c. Melakukan penimbangan pada bayi untuk mengetahui BB

bayi

e/ BB bayi mengalami peningkatan 1 kg.

d. Menganjurkan ibu untuk tetap memberi ASI eksklusif selama

6 bulan tanpa bantuan susu formula.

e/ bayi diberi ASI saja

e. Memberitahu pada ibu jadwal imunisasi BCG yaitu pada usia

bayinya 1 bulan

e/ Ibu bersedia mengimunisasi bayinya tepat waktu

f. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol memeriksakan

bayinya apabila ada keluhan ibu boleh datang pada bidan.

e/ ibu mengerti dan memahami

g. Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol memeriksakan

bayinya apabila ada keluhan ibu boleh datang pada bidan.

e/ Ibu mengerti dan akan datang apabila ada keluhan.

 378

3.4 Keluarga Berencana (KB)

3.4.1 Asuhan Kebidanan pada Keluarga Berencana

Tanggal : 20-06-2020 Jam : 10.00 WIB

1. Data Subjektif

a. Identitas

Nama Istri : Ny. “R” Nama Suami : Tn. “S”

Umur : 26 tahun Umur : 32 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir

Alamat : Ds.Randupitu Alamat : Ds. Randupitu

RT05/RW02 RT05/RW02

Gending Gending

Proboliggo Proboliggo

b. Status Perkawinan

Perkawinan ke : 2

Umur kawin : 18 tahun

Lama kawin : 9 tahun

c. Keluhan Utama

Ibu mengatakan ingin suntik kb 3 bulan

d. Riwayat Kebidanan

i. Haid

Menarche : 11 tahun
 379

Siklus/lama : 28 hari/7 hari

Banyaknya : 2-3 Shoftext/hari

Flour albus : Tidak ada

Baunya : Amis

Warnanya : Merah

Keluhan : Tidak ada

ii. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.

Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Perka
Peno Penyu
Ke Usia Jenis Tem pat BBL Seks H M ASI Penyulit
Winan
Long lit
2900 1
RS.Aman Ekslusi
2 1 9 bulan SC Dokter - gra L bul - - -
ah f
m an

HPHT : 15-07-2018

Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus

e. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun (Kencing

manis, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, ginjal, kanker),

menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC) alergi, cacat bawaan

maupun memiliki keturunan kembar.

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun (Kencing

manis, Hipertensi, Asma), menahun (Jantung, ginjal, kanker),

menular (HIV/AIDS, Hepatitis, TBC)alergi, cacat bawaan

maupun memiliki keturunan kembar

g. Data Psikososial
 380

Hubungan Ibu dengan suami dan keluarganya sangat baik,

ibu senang dengan kehamilannya dan rencana melahirkan di

rumah sakit. Ibu dan keluarga berharap bayi yang dikandungnya

berjenis kelamin perempuan maupun laki-laki yang penting

selalu sehat

h. Data Sosial Budaya

Ibu melaksanakan budaya mengenai kehamilan dilingkungan

sekitarnya adalah :

a. tidak boleh duduk di depan pintu

b. tidak boleh melilitkan handuk ke leher

c. tidak boleh makan cumi

d. selametan 4 dan 7 bulanan

e. meminta air ke kyai agar jika diminum persalinannya mudah

Ibu juga memelihara hewan unggas berupa ayam.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

BB : 62 kg

TTV: TD : 130/90 mmHg (Normal 100-130/60-90 mmHg)

N : 86 x/mnt (Normal 60-100 x/menit)

RR : 24 x/mnt (Normal 16-24 x/menit)

S : 36,5 ˚C (Normal 36,5-37,5 ˚C )

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

 381

1) Inspeksi

Kepala : Kulit kepala tampak bersih, rambut tampak hitam,

tidak tampak rontok, tidak berketombe

Muka : Tidak tampak pucat, tidak tampak oedema

Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih, palpebra

tidak oedem

Hidung : Tidak tampak polip, tidak ada kelainan, tidak

tampak pernafasan cuping hidung

Mulut : bibir tampak lembab, tidak tampak gigi palsu, tidak

tampak caries gigi, lidah tampak bersih

Telinga : Tampak simetris, tampak bersih, tidak ada

cerumen

Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid maupun

bendungan vena jugularis

Axila : Tidak tampak pembesaran kelenjar limfe

Dada : puting susu tampak menonjol

Abdomen : Terdapat bekas operasi

Genetalia : Tidak tampak lochea alba

Anus : Tidak ada haemoroid

2) Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid maupun

bendungan vena jugularis

Ketiak : tidak teraba pembesaran kelenjar lymfe

 382

Mamae : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, ASI

keluar +/+

Abdomen : TFU tidak teraba di atas simpisis

3) Auskultasi

Thoraks : Tidak terdengar suara weezhing dan tidak ada suara

ronchi

4) Perkusi

Reflek patella : +/+

c. Pemeriksaan penunjang : PP test (-)

3. Analisa Data

P1001 Ab000 usia 29 tahun dengan akseptor baru suntik 3 bulan

4. Penatalaksanaan

a. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.

e/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

b. KIE tentang efek samping suntik KB.

e/ Ibu mengerti dan memahami penjelasan petugas

c. Melakukan informed consent.

e/ Ibu menyetujuinya

d. Mempersiapkan alat yang akan di gunakan seperti spuit, depo

(obat suntik 3 bulan), kapas alkohol

e/ Alat sudah siap digunakan, spuit 3 cc, dan obat triclofem

e. Melakukan penyuntikkan KB suntik 3 bulan

e/ Disuntik secara IM di 1/3 Syas coxygeus, dosis 3 ml/150 mg,

efek penyuntikan (tidak keluar darah)

 383

f. Menganjurkan kepada ibu untuk kembali tanggal 12-08-2019.

e/ Ibu mengerti dan mau kembali.