ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN ACUTE LUNG OEDEMA

PADA TN. W DI RUANG ICU RS UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

Oleh :

Lutfiatul Rohmah

(NIM : 2124201048)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

Asuhan Keperawatan Pada Tn. W Dengan Acute Lung Oedema di Ruang ICU RS

Universitas Brawijaya Malang

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,

Kepala Ruangan

(…………………………………..)
 Asuhan Keperawatan Pada Tn. W Dengan Acute Lung Oedema di Ruang ICU RS

Universitas Brawijaya Malang

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31 Mei 2023
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2023
Ruangan : ICU
No. Kamar : ……………………………………………………………
No. Register : 066xxx
Diagnosa medis : ALO

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. W
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Tidak Bekerja
8. Alamat : Malang
9. Penanggung jawab : Anak Pasien

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengatakan merasa ampeg di dada, sesak nafas, dan
sesak nafas bertambah saat digunakan beraktifitas.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan pundak terasa agak berat dan sesak
nafas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan sesak sejak jam 02.00 dini hari diawali dengan nyeri ulu hati
kemudian sesak dan dada terasa ampeg, dan sulit berjalan karena sesak.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah sakit dan MRS sebelumnya.
4. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)

Keterangan :

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Tinggal serumah

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : Nasi
Porsi : Setengah porso
Frekuensi : 3 x sehari
Diet khusus : Tidak ada
Makanan yang disukai : Nasi soto ayam
Pantangan : Tidak ada
Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( √) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan :-
 Kesulitan menelan :
( ) Ya (√ ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan lain : Tidak ada keluhan lain.
b) Minum
Frekuensi : 2-3 gelas per hari (pembatasan cairan)
Jumlah : 200-300cc
Jenis : Air putih
Keluhan : Tidak ada keluhan.

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Pola Istirahat Tidur
a) Waktu Tidur : 22.00-04.00
b) Jumlah : 5 Jam
c) Keluhan : Pasien sering terbangun karena merasa sesak nafas.
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Alat bantu : Tidak ada
Kebersihan diri :
 Mandi : 1x/hari (diseka)
 Gosok gigi : - x/hari
 Keramas :-
 Potong kuku :-
Aktivitas sehari-hari : Semenjak sakit pasien sudah tidak pernah bekerja
Rekreasi : Jalan-jalan pagi di sekitar rumah.
Kemampuan perawatan diri :
Aktivitas Skor

0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi di tempat tidur √

 Pindah √

Ambulasi √

Naik tangga √

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : kuning
Keluhan : Tidak ada keluhan
Keterangan : Dalam batas normal
b) BAK
Frekuensi : Terpasang kateter
Warna : Kuning
Jumlah :100-200cc
Keluhan : Tidak ada keluhan
Keterangan :-

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : Pasien menjalankan sholat 5 waktu
Larangan agama : Pasien menjauhi larangan agama.
Keterangan :-

7. Pola Seksual Reproduksi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : Pasien masih dapat berbicara dengan jelas.
b) Bahasa : Pasien menggunakan bahasa Indonesia dan Jawa.
 c) Kemampuan membaca : Pasien dapat membaca.
d) Tingkat ansietas : Ansietas sedang.
e) Perubahan sensori : Tidak ada perubahan sensori.

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Pasien menerima dan menjalani takdir dengan ikhlas.
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Berbicara dan mendiskusikan bersama istri.
10. Pola Peran Berhubungan
Hubungan sosialisasi pasien dengan keluarga dan tetangga sekitar cukup baik.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : 4-5-6
BB sebelum sakit : 78kg TB : 166 cm
BB saat ini : 74 kg
Tanda-tanda vital :
TD : 160/100 mmHg, Suhu : 35.8OC
HR : 120x/menit , irama : …………………………... , Kekuatan :
………………...
RR : 30-32x/ menit ,irama : …………………………. , Kedalaman : …………….....

2. Pemeriksaan fisik
a. Breath
 Inspeksi : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Auskultasi :
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………....................
b. Blood
 Inspeksi : ………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………
 Palpasi : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………....................
c. Brain
 Inspeksi: .................................................................................................................
................................................................................................................................
 Palpasi : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Perkusi : .................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Auskultasi : ………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..................
d. Bladder
 Inspeksi : …………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………...
 Palpasi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
e. Bowel
 Inspeksi : …………………………………………….........................................
……………………………………………………………………………………
 Palpasi : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
f. Bone
 Inspeksi : …………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
 Auskultasi : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 Perkusi : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
 Palpasi : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

Laboratoriu 31-05-2023 Asam urat : 12,8mg/dL

m Trigliserida : 72 mg/dL
Kolestrol total : 252 mg/dL
HDL : 45 mg/dL
LDL : 188 mg/dL
1-06-2023
CK-MB : 23 U/L
Troponin : 0,90

Rὂ 31-05-2023 - Ukuran dan bentuk normal

- Tampak infiltrat pada paru dextra dan
sinistra
- Pulmonal vascularity meningkat
dengan cephalisasi
- Sinusphrenicocostalis dan
hemidiaphragma kanan normal.
- Kesimpulan : Edema pumonum DD
Congestive disertai pneumonia suspect
pleural effusion kiri

USG -
-

Lain-lain Echocardiography 1. Dimensi ruang jantung : RA, RV, LA

normal, LV concentric hyperthrophy
 Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

(LVIDd 5.0 cm, RWT 0.5cm)

2. Fungsi sistolik LV : menurun (EF
43%BP)
3. Fungsi diastolik LV : terganggu
derajat I tanpa peningkatan LAP (E/A
0.8)
4. Fungsi sistolik RV : normal (Tapse
1.8cm)
5. Analisa segmental LV : Hipokinetik
anterior, anteroseptal dan inferoseptal
B-M, normokinetik segmen lain.
6. Katub
- Mitral : MS (-), MR (-)
- Aorta : AS (-), AR (-), 3 kuspis,
klasifikasi (-)
- Tricuspid : TR (-), TS (-)
- Pulmonal : PR (-)
- Lain-lain : SEC (-), Vegetasi (-),
Trombus (-), Efusi perikard (-)
7. Kesimpulan
- LV concentric hyperthropy
- Fungsi sistolik LV menurun (EF 43%
BP)
- Fungsi diastolik LV terganggu derajat
I tanpa peningkatan LAP
- Fungsi sistolik RV normal.
- Hipokinetik anterior, anteroseptal dan
inferosepta; B-M, normokinetik
segmen lain.

F. TERAPI
Tanggal : 31 Mei 2023- 2 Juni 2023
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Lasix 2 mg/jam Syringe intravena

2. Spironolacton 0-0-0-25 mg Per oral

3. Amlodipin 10 mg-0-0-0 Per oral
4. Bisoprolol 2.5 mg-0-0-0 Per oral

5. Digoxin 0.25 mg-0-0-0 Per oral

6. NS 0.9% 500 cc/24 jam IVFD

Malang , 2 Mei 2023

Perawat

(Lutfiatul Rohmah)
ANALISA DATA
Nama : Tn. W
No. register : 066xxx
No Data Pohon Masalah Masalah

DS: Penurunan fungsi pompa jantung Hipervolemi

Pasien mengatakan sesak, dada

1 berat, kaki bengkak, tidak D.0022
nyaman bernapas dalam Ketidakseimbangan Starling Force
kondisi berbaring

DO: Cairan berpindah ke interstitial

Edema tungkai (+/+), distensi

vena jugularis (+), terdengar
ronchi area luas Dextra dan Akumulasi cairan berlebih
Sinistra, kadar Hb kurang dari
normal, tampak efusi bilateral
pada gambaran CRX
Hipervolemi

DS: Pompa jantung kurang baik Pola napas tidak

efektif
Pasien mengatakan sesak, dada
berat dan penuh
D.0005
2 Efusi pleura

DO:

Tampak menggunakan otot

Depresi pusat pernapasan
bantu pernapasan, pernapasan
cuping hidung (+), RR =
32x/menit (cepat, pendek, dan
dangkal), SpO2 = 95% dengan Perubahan ekspirasi – inspirasi
NRBM 15 Lpm, TD = 160/100
mmHg, CRT >3s, Suara ronchi
di area D dan S (+/+), warna
Inadekuat ventilasi
kuku pucat, tampak efusi
pleura bilateral pada gambaran
 CRX

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipervolemi b.d. gangguan mekanisme regulasi d.d. adanya edema tungkai

2. Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. adanya dispnea

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Nama &

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Paraf

1 Hipervolemi b.d. gangguan mekanisme regulasi 31-05-2023 02-06- Lutfi

d.d. adanya edema tungkai 2023

2 Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya 31-05-2023 02-06- Lutfi
napas d.d. adanya dispnea 2023
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Tn. W
No. register : 066xxx
Dx 1: Hipervolemi b.d. gangguan mekanisme regulasi d.d. adanya edema tungkai

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Rabu, 31 Mei Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia 15.00

2023 keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
maka keseimbangan cairan membaik - Periksa tanda dan gejala
dengan kriteria hasil:
hipervolemia (mis. ortopnea,
1. Asupan cairan meningkat dispnea, edema, JVP/CVP
2. Haluaran urin meningkat meningkat, refleks
3. Kelembapan membran mukosa hepatojugular positif, suara
meningkat napas tambahan)
4. Asupan makan meningkat - Identifikasi penyebab hipervolemia

5. Edema menurun - Monitor status hemodinamik

6. Dehidrasi menurun (mis. frekuensi jantung, tekanan
7. Asistes menurun darah, MAP, CVP, PAP, POMP,
8. Konfusi menurun CO, CI), jika tersedia
9. Tekanan darah membaik - Monitor intake dan output cairan
10. Denyut nadi radial membaik - Monitor tanda hemokonsentrasi
11. Tekanan arteri rata-rata (mis. kadar natrium, BUN,
membaik hematokrit, berat jenis urine)
12. Membran mukosa membaik - Monitor tanda peningkatan
13. Mata cekung membaik tekanan onkostik plasma (mis.
14. Turgor kulit membaik kadar protein dan albumin
15. Berat badan membaik meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara
ketat
- Monitor efek samping diuretik
(mis. hipotensi ortostatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur
30-40O
Edukasi
- Anjurkann melapor jika
haluaran urin <0.5
mL/kgBB/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
- Anjurkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Anjurkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- KOlaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT), jika perlu

1.03121 Pemantauan Cairan

Observasi

- Monitor frekuensi dan kekuatan

nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor
kulit
- Monitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
 serum (mis. osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (mis. dispnea,
edema perifer, edema anasarka, 15.30

JVP meningkat, CVP

meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbangan caira (mis.
prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
instestinal)
Terapeutik

- Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Dx 2: Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya napas d.d. adanya dispnea

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Rabu, 31 Mei Setelah dilakukan intervensi 1.01011 Manajemen Jalan Napas 16.00
2023 keperawatan selama 3 x 24 jam,
Observasi
maka pola napas membaik dengan
kriteria hasil: - Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
1. Ventilasi semenit meningkat
- Monitor bunyi napas tambahan
2. Tekanan ekspirasi meningkat
(ronchi)
3. Tekanan inspirasi meningkat
Terapeutik
4. Dyspnea menurun
5. Penggunaan otot bantu napas - Posisikan semiFowler atau
menurun Fowler
6. Pernapasan pursed-lip - Berikan minum hangat
menurun secukupnya
7. Pernapasan cuping hidung - Berikan oksigen, jika perlu
menurun
8. Frekuensi napas membaik
1.01014 Pemantauan Respirasi
9. Kedalaman napas membaik
Observasi

- Monitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
16.30
- Monitor pola napas takipnea
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik

- Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumtasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 - Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : Tn. W
No. register : 066xxx
Hari No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
Tanggal

Jam

Rabu, 1 Manajemen Hipervolemia S:

31 Mei - Memeriksa tanda dan gejala

Pasien mengatakan sesak, dada berat,
2023 hipervolemia (ortopnea, dispnea,
kaki bengkak, tidak nyaman bernapas
edema, JVP meningkat, suara
dalam kondisi berbaring
napas tambahan)
15.00
- Mengidentifikasi penyebab O:
hipervolemia
Edema tungkai (+/+), distensi vena
- Memonitor status hemodinamik
jugularis (+), terdengar ronchi area luas
(frekuensi jantung, tekanan darah,
Dextra dan Sinistra
MAP)
A:
- Memonitor intake dan output
Hipervolemia belum teratasi
cairan
P:
- Monitor kecepatan infus secara
Lanjutkan intervensi manajemen
ketat
hipervolemia dan pamantauan cairan
- Memonitor efek samping diuretik
(mis. hipotensi ortostatik,
hipovolemia)
- Meniimbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-40O
- Menganjurkan melapor jika
haluaran urin <0.5 mL/kgBB/jam
dalam 6 jam
- Menganjurkan melapor jika BB
 bertambah >1 kg dalam sehari
- Menganjurkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Menganjurkan cara membatasi
cairan
- Melakukan kolaborasi pemberian
diuretik

Pemantauan Cairan

- Memonitor frekuensi dan

kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian
kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor
kulit
- Memonitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
- Memonitor intake dan output
cairan
- Mengidentifikasi tanda-tanda
hipervolemia (dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat)
- Mengatur interval waktu
pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan
 16.30

Rabu, 2 Manajemen Jalan Napas S:

31 Mei - Memonitor pola napas (frekuensi, Pasien mengatakan masih sesak, dada
2023
kedalaman, usaha napas) berat dan terasa penuh
- Memonitor bunyi napas tambahan
O:
(ronchi)
17.00 - Memposisikan semiFowler atau Tampak menggunakan otot bantu
Fowler pernapasan, pernapasan cuping hidung
- Memberikan oksigen (+), RR = 32x/menit (cepat, pendek,
Pemantauan Respirasi dan dangkal), SpO2 = 95% dengan
NRBM 15 Lpm, TD = 160/100 mmHg,
- Memonitor frekuensi, irama,
CRT >3s, Suara ronchi di area D dan S
kedalaman dan upaya napas
(+/+), warna kuku pucat
- Memonitor pola napas takipnea
A:
- Melakukan pemeriksaan auskultasi
Pola napas tidak efektif belum teratasi
bunyi napas
P:
- Memonitor saturasi oksigen
Lanjutkan intervensi manajemen jalan
- Mengatur interval pemantauan
napas dan pemantauan respirasi
respirasi sesuai kondisi pasien
- Mendokumtasikan hasil
pemantauan
17.30 - Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan
Kamis, 1 1 Manajemen Hipervolemia S:
Juni 2023 - Memeriksa tanda dan gejala
Pasien mengatakan masih sesak, dada
hipervolemia (ortopnea, dispnea,
tidak lagi berat, kurang nyaman
16.00 edema, JVP meningkat, suara
bernapas dalam kondisi berbaring,
napas tambahan)
lebih nyaman duduk 45O
- Mengidentifikasi penyebab
hipervolemia
- Memonitor status hemodinamik O:
(frekuensi jantung, tekanan darah,
Edema tungkai (+/+), distensi vena
MAP)
jugularis (+), terdengar ronchi area luas
- Memonitor intake dan output
Dextra dan Sinistra namun tidak
cairan
sebanyak kemarin
- Monitor kecepatan infus secara
A:
ketat
Hipervolemia belum teratasi
- Memonitor efek samping diuretik
P:
(mis. hipotensi ortostatik,
Lanjutkan intervensi manajemen
hipovolemia)
hipervolemia dan pamantauan cairan
- Menimbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-45O
- Melakukan kolaborasi pemberian
diuretik

Pemantauan Cairan

- Memonitor frekuensi dan

kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian
kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor
kulit
- Memonitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
- Memonitor intake dan output
cairan
- Mengidentifikasi tanda-tanda
hipervolemia (dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat)
 - Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Menginformasikan hasil pemantauan

16.30

Kamis, 1 2 Manajemen Jalan Napas S:

Juni 2023
- Memonitor pola napas (frekuensi, Pasien mengatakan sesak berkurang,
kedalaman, usaha napas) dada masih berat namun sudah tidak
17.00 - Memonitor bunyi napas tambahan terasa penuh seperti kemarin
(ronchi)
O:
- Memposisikan semiFowler atau
Fowler Tampak menggunakan otot bantu
- Memberikan oksigen pernapasan, pernapasan cuping hidung
Pemantauan Respirasi (-), RR = 28x/menit (cepat, panjang,
dan dalam), SpO2 = 97% dengan
- Mwmonitor frekuensi, irama,
NRBM 15 Lpm, TD = 140/90 mmHg,
kedalaman dan upaya napas
CRT >3s, Suara ronchi di area D dan S
- Memonitor pola napas takipnea
(+/+), warna kuku normal
- Melakukan pemeriksaan auskultasi
A:
bunyi napas
Pola napas tidak efektif belum teratasi
- Memonitor saturasi oksigen
P:
- Menginformasikan hasil
Lanjutkan intervensi manajemen jalan
pemantauan
17.30 napas dan pemantauan respirasi

Jumat, 2 1 Manajemen Hipervolemia S:

Juni 2023 - Memeriksa tanda dan gejala
Pasien mengatakan sesak berkurang,
hipervolemia (ortopnea, dispnea,
 edema, JVP meningkat, suara dada tidak lagi berat, kurang nyaman

16.00 napas tambahan) bernapas dalam kondisi berbaring,

- Mengidentifikasi penyebab lebih nyaman duduk 45O
hipervolemia
O:
- Memonitor status hemodinamik
(frekuensi jantung, tekanan darah, Edema tungkai (+/+) tidak sebengkak
MAP) kemarin, distensi vena jugularis (+),
- Memonitor intake dan output terdengar ronchi minimal di area dextra
cairan dan sinistra
- Monitor kecepatan infus secara A:
ketat Hipervolemia teratasi sebagian
- Memonitor efek samping diuretik P:
(mis. hipotensi ortostatik, Lanjutkan intervensi manajemen
hipovolemia) hipervolemia dan pamantauan cairan
- Menimbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Membatasi asupan cairan dan
garam
- Meninggikan kepala tempat tidur
30-45O
- Melakukan kolaborasi pemberian
diuretik

Pemantauan Cairan

- Memonitor frekuensi dan

kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian
kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor
kulit
- Memonitor jumlah, warna, dan
berat jenis urine
- Memonitor intake dan output
cairan
 - Mengidentifikasi tanda-tanda
hipervolemia (dispnea, edema
perifer, edema anasarka, JVP
meningkat)
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantauan

16.30

Jumat, 2 2 Manajemen Jalan Napas S:

Juni 2023
- Memonitor pola napas (frekuensi, Pasien mengatakan sesak berkurang,
kedalaman, usaha napas) dada sudah tidak berat
16.00 - Memonitor bunyi napas tambahan
O:
(ronchi)
- Memposisikan semiFowler atau Tidak tampak menggunakan otot bantu
Fowler pernapasan, pernapasan cuping hidung
- Memberikan oksigen (-), RR = 22x/menit (cepat, panjang,
Pemantauan Respirasi dan dalam), SpO2 = 99% dengan
simple mask 8 Lpm, TD = 140/90
- Mwmonitor frekuensi, irama,
mmHg, CRT <3s, Suara ronchi di area
kedalaman dan upaya napas
D dan S (-/-), warna kuku normal
- Memonitor pola napas takipnea
A:
- Melakukan pemeriksaan auskultasi
Pola napas tidak efektif teratasi
bunyi napas
sebagian
- Memonitor saturasi oksigen
P:
- Mengatur interval pemantauan
Lanjutkan intervensi manajemen jalan
respirasi sesuai kondisi pasien
napas dan pemantauan respirasi
- Mendokumtasikan hasil
 pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
16.30
- Menginformasikan hasil
pemantauan