LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. J DENGAN ABSES MANDIBULA, POST OP MULTIPLE INSISI

DRAINAGE ONDANTECTOMY GIGI 38, DM, HT DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

Oleh :

ARIF PRASTYAWAN SUKOWATI

(NIM :2124201052)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

PADA TN. J DENGAN ABSES MANDIBULA, POST OP MULTIPLE INSISI

DRAINAGE ONDANTECTOMY GIGI 38, DM, HT DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

Telah disahkan pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 16 Juni 2023

Pembimbing Program Pembimbing Klinik

Stusi S1 Ilmu Keperawatan

(Ika Suhartanti, S. Kep, Ns., M. Kep) ( )

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(Teguh Imam Kristianto, S. Kep. Ns)

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. J DENGAN ABSES MANDIBULA, POST OP MULTIPLE INSISI

DRAINAGE ONDANTECTOMY GIGI 38, DM, HT DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 14 Juni 2023
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2023, Jam 16.00
Ruangan : ICU
No. Kamar : ICU 6
No. Register : 737393
Diagnosa medis : Abses mandibula, post op multiple insisi drainage ondantectomy gigi
38, DM, HT

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. J
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kedinding tengah gang 7 No.124, Surabaya
9. Penanggung jawab : orang tua pasien

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Nyeri
Saat Pengkajian : Nyeri akut
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien datang ke RS tgl 14 Juni 2023 dari Ok cito dengan keluhan nyeri dan bengkak
pada raham bawah depan Pasien pindah Ke ICU tgl 14 Juni 2023 Jam 12.00,
P: nyeri tidak berkurang saat dibuat aktivitas maupun istirahat, dan susah untuk
dibuat makan
Q: nyeri tajam
R: di raham bawah depan
S: 7
 T: nyeri menetap
3. Riwayat Penyakit Dahulu
pasien mengatakan punya penyakit DM dan HT terakhir kontrol bulan April
4. Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi makan maupun obat
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
pasien mengatakan istri juga sakit DM, Tapi sudah meninggal 1 tahun yang lalu
6. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)

px

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : Nasi dan Lunak
Porsi : 1 Porsi sebelum sakit
Frekuensi : Sehari 3x sebelum sakit
Diet khusus : Rendah garam dan rendah gula
Makanan yang disukai : ikan asin
Pantangan : manis
Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( v) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : pasien mengatakan sejak sakit susah untuk dibuat
makan
Kesulitan menelan : ( v ) Ya ( ) Tidak
Gigi palsu : ( ) Ya ( v) Tidak
Keluhan lain : sulit menelan karena terasa sakit daerah raham
depan
b) Minum
Frekuensi : Sering, karena buat makan susah
Jumlah : Maksimal 2000 cc/24 jam
 Jenis : air putih, kadang teh manis
Keluhan :-

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
pasien mengatakan, jika anaknya sakit biasanya hanya dibawah ke puskesmas
terdekat

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : malam 6 jam
b) Jumlah : 1x
c) Keluhan : pasien bekerja sebagai driver truk

4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Alat bantu : tidak ada
Kebersihan diri :
▪ Mandi : 2 x/hari
▪ Gosok gigi : 2 x/hari
▪ Keramas : 2 x/minggu
▪ Potong kuku : jika kukunya panjang
Aktivitas sehari-hari :pasien mengatakan, pasien aktifitasnya banyak
dijalan raya, karena driver truk
Rekreasi :-

Kemampuan perawatan diri diRS :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : biasanya 1-2 hari sekali
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Keluhan :-
Keterangan :-
b) BAK
Frekuensi : 3-5 terpasang kondom kateter
Warna : kuning
Jumlah : 800 cc/5 jam
Keluhan :-
Keterangan :-

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : pasien mengatakan pasien beragama islam
Larangan agama : larangan ajaran agama islam secara umum
Keterangan :-

7. Pola Seksual Reproduksi : pasien seorang duda

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : pasien masih bisa berbicara meskipun dengan
menahan sakit
b) Bahasa : tidak ada kendala bahasa
c) Kemampuan membaca : masih baik
d) Tingkat ansietas : Minimal
e) Perubahan sensori : Tidak ada

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Pasien mengatakan klo istrinya meninggal 2 tahun lalu, skrg tinggal sama anak-
anaknya
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Curhat dengan anak-anaknya
10. Pola Peran Berhubungan
Pasien hubungan dengan anak dan tetangga baik
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : lemah
Kesadaran : cm GCS : 456
BB sebelum sakit : 100 kg TB : 176 cm
BB saat ini : 98 kg
Tanda-tanda vital :
TD : 135/83 mmHg, Suhu : 38.3 oC
HR :122 x/ mnt, irama : Regular, Kekuatan : cukup
RR : 22 x/ mnt, irama : Regular, Kedalaman : cukup

2. Pemeriksaan fisik
a. Breath
• Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada benjolan abnormal, ada
kesulitan bernafas, pergerakan dada simestris, terpasang o2 mask 6 lpm, spo2
100%. RR : 22 x/mnt, penggunaan otot bantu nafas (-), pernafasan cuping
hidung (-)
• Palpasi : pergerakan dada d/s simetris
• Perkusi : tidak terdapat nyeri tekan, adanya suara suara tambahan
• Auskultasi : suara tambahan wheezing (-), krepitasi (-)
b. Blood
• Inspeksi : Terpasang iv line Taka sambung infus dan syringe pump
• Palpasi : blood pressure regular, Hr monitor 122 x/mnt, Ecg irama
regular sinus
• Perkusi : jantung regular, suara jantung tambahan (-)
• Auskultasi :-
c. Brain
• Inspeksi : GCS 456, K/u cukup , gelisah (+), terlihat lebih sulit untuk
dibuat istirahat tidur, vas 6-7
• Palpasi : tidak ada kelumpuhan atau lateralisasi
• Perkusi :-
• Auskultasi :-
d. Bladder
• Inspeksi : terpasang kondom kateter, produksi 800 cc/5 jam
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan di blas bladder
 • Perkusi :-
• Auskultasi :-
e. Bowel
• Inspeksi : tidak terpasang ngt, mual (-), muntah (-)
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : terdapat bunyi timpani daerah gaster dan flexura lienalis
• Auskultasi : peristalik usus (+)
f. Bone
• Inspeksi : edema ekstemitas (-), tidak ada ulkus dan dekubitus, S: 38.3 c,
ada bengkak dan kemerahan didaerah raham depan terlihat waktu rawat luka,
selanjutnya terdapat handscoon draine di 3 titik, tertutup kasa sterile
• Auskultasi : reflek (+)
• Perkusi :-
• Palpasi :-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

Laboratorium 14 Juni 2023 Hb : 14.2 Hct : 41,2 Leko : 20.860
Tromb : 333.000 Gda :363
Bun : 16 Sc :1,2 Na : 135 K : 4.6
Sgot : 14 Sgpt : 19 alb : 2.9
PT : 10, 8 Aptt : 30,2
Swab antigen negatif

Rὂ 14 Juni 2023 Tidak tampak kelainan

USG -
Lain-lain,

F. TERAPI
Tanggal : 14 Juni 2023
Inf. Asering 1500 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (d1)
Inj. Metronidazole 3x500 mg (d1)
Inj. Peinloss 3x400 mh drip nacl 0.9 % 100 cc
Inj. Metamizole 3x1 gr
Inj. Morphin pump 1 mg/jam
Inj. Ondancentron 3x4 mg
Inj. Ranitidin 1x50 mg
Inj. Apidra 3x8 ui/sc
P.o Bisoprolol 1x2,5 mg 1-0-0
Gda @ 8 jam
Diet kalori lunak sesuai Dokter interna
Rawat luka @ 8 jam (spoeling luka dengan nacl 0.9 % dan ganti kasa sterile

Surabaya , 14 Mei 2023

Perawat

(Arif Prastyawan Sukowati)

ANALISA DATA
Nama : Tn. J
No. register : 737393
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 S: pasien mengatakan Agen percedera fisiologis Nyeri akut
sakit daerah raham (inflamasi)
depan
O: tampak meringis, vas
6-7, HR : 122 x/mnt,
sulit tidur
2 S: pasien mengatakan Proses penyakit infeksi hipertermia
luka operasinya masih
sakit
O: kulit daerah luka
terasa hangat, S: 38.3,
HR : 122 x/mnt
3 S: pasien mengatakan Disfungi pankreas Ketidakstabilan
sudah lama sakit DM kadar glukosa
O: GDA : 363, Produksi darah
urin : 800 cc/5 jam
4 S : pasien mengatakan Ketidakmampuan menelan Risiko defisit
susah untuk makan makan nutrisi
0 : pasien terlihat
kesusahan untuk makan,
hanya banyak minum air
putih
5 S: pasien mengatakan hiperglikemia Risiko
sudah lama sakit DM perlambatan
O: GDA : 363, Produksi pemulihan
urin : 800 cc/5 jam pascabedah
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi)

2. Hipertermia b/d proses penyakit (infeksi)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d disfungsi pankreas
4. Risiko defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
5. Risiko perlambatan pemulihan pascabedah b/d hiperglikemia

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut (D.0077) b/d agen pencedera fisiologis 14/06/2023
(inflamasi)
2 Hipertermia (D.0130) b/d proses penyakit 14/06/2023
(infeksi)
3 Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027) b/d 14/06/2023
disfungsi pankreas
4 Risiko defisit nutrisi (D.0032) b/d 14/06/2023
ketidakmampuan menelan makanan
5 Risiko perlambatan pemulihan pascabedah 14/06/2023
(D.0147) b/d hiperglikemia
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Tn. J
No. register : 737393
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut (D.0077) b/d Tingkat nyeri Tingkat nyeri (L.08066) Pemberian analgesik (I.08243)
agen pencedera (L.08066) - Keluhan nyeri menurun • Observasi • Observasi
fisiologis (inflamasi) Setelah dilakukan - Merinngis menurun 1. Identifikasi karakteristik nyeri 1. Untuk mengetahui
tindakan - Gelisah menurun 2. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik karakteristik dan
keperawatan selama - Kesulitan tidur menurun dengan tingkat keparahan nyeri kualitas nyeri
1x24 jam diharapkan - Frekuensi nadi membaik 3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan 2. Untuk mengetahui
tingkat nyeri sesudah pemberian analgesik ketepatan analgesik
menurun 4. Monitor efektifitas analgesik yang dipakai
• Terapeutik 3. Untuk mengetahui hasil
1. Pertimbangkan penggunaan infus yang di capai
kontinu • Terapeutik
2. Tetapkan target efektifitas analgesik 1. Untuk mempercepat
untuk mengoptimalkan respon pasien tujuan intervensi
3. Dokumentasikan respon terhadap efek 2. Untuk dapat
analgesik dan efek yang tidak mengevaluasi hasil
diinginkan 3. Untuk memantau
• Edukasi penggunaan obat
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping • Edukasi
obat 1. Untuk membuat faham
• Kolaborasi pasien akan
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis penggunaan obat
analgesik, sesuai indikasi analgesik
• Kolaborasi
1. Untuk mempercepat
tujuan intervensi
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : Tn. J
No. register : 737393
No. Dx. Kep. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
1 15/06/23 1. Identifikasi karakteristik nyeri 15/06/23 S : pasien mengatakan untuk nyeri sudah jauh berkurang
08.00 2. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik 08.00 O : tampak lebih tenang, vas 4, HR : 87 x/mnt, bisa
dengan tingkat keparahan nyeri dibuat istirahat
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan A : masalah belum teratasi
sesudah pemberian analgesik P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
4. Monitor efektifitas analgesik
5. Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu
6. Tetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respon pasien
7. Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
8. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
9. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
1 16/06/23 1. Identifikasi karakteristik nyeri 16/06/23 S : pasien mengatakan untuk nyeri jauh lebih berkurang,
09.00 2. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik 09.00 dan di buat makan pun sudah lebih enak
dengan tingkat keparahan nyeri O : tampak lebih tenang, vas 2-3, HR : 88 x/mnt, bisa
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan dibuat istirahat
sesudah pemberian analgesik A : masalah belum teratasi
4. Monitor efektifitas analgesik P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 6, 7, 9
5. Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu
6. Tetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respon pasien
7. Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
8. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
9. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi