STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 76 th
c. Alamat : Sukarpuro
d. Pendidikan : SMP
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Janda mati
i. Tgl. Masuk : Rumah Ny. T
j. Tgl. Pengkajian : 07 Oktober 2023

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan pernah dibawa ke puskesmas sekitar rumah karena sakit badannya sakit dan lemes 4
tahun yang lalu. Dan klien mengatakan sekarang kaki kiri nya sakit sudah 3 bulan lalu seperti ditekan
apalagi kalau dibuat berjalan. Skala nyeri 5

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Klien mengatakan bahwa tidak pernah rawat inap dirumah sakit. Paling hanya sakit ringan seperti demam,
batuk, flu dan capek-capek yang bisa sembuh hanya dengan minum obat beli diapotek deket rumah dan
puskesmas, mengatakan sekarang kaki kiri nya sakit sudah 3 bulan lalu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )

5. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : compos mentis
b) Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 140/71 mmHg
o Suhu : 36,2 C
o Nadi : 70 x/menit
o Pernafasan : 20 x/menit
c) Tinggi Badan : 150 cm / Berat Badan : 67 kg
2) Kepala Dan Leher
a. Kepala dan Rambut
□ Bentuk kepala : simetris
□ Kulit kepala : bersih
□ Rambut bersih
□ Warna rambut : putih
□ Tidak ada massa
□ Tidak ada nyeri tekan
□ Distribusi rambut : jarang
□ Lain-lain : -

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 1

 b.Mata
□ Bentuk normal
□ Simetris
□ Konjungtiva : normal, tidak anemis
□ Tanda radang (-)
□ Riwayat operasi ; -
□ Alat bantu ,(-)
□ Lain-lain : -
□ Respon Pupil thd cahaya : isokor
c. Hidung
□ Bentuk normal
□ Simetris
□ Peradangan (-)
□ Nyeri tekan (-)
□ Perdarahan (-)
□ Sinusitis (-)
□ Riwayat alergi - ; sejak kapan : -
□ Cuping hidung (-)
□ Lain-lain : ……………………….
d. Mulut dan Tenggorokan
□ Bentuk normal
□ Simetris
□ Mukosa : lembab
□ Warna bibir : normal
□ Lesi (-)
□ Massa (-)
□ Warna lidah : pink
□ Kesulitan menelan (-)
□ Nyeri tenggorokan (-)
□ Gannguan bicara (-)
□ Lain-lain :-
e. Telinga
□ Normal
□ simetris
□ Lesi (-)
□ Massa (-)
□ Nyeri tekan (-)
□ Alat bantu pendengaran (-)
□ Serumen (-)
□ Bau (-)
□ Fungsi pendengaran : berfungsi baik
□ Lain-lain :-
f. Leher
□ Kekakuan (-) mulai kapan : (-)
□ Nyeri (-) , skala nyeri : 0
□ Massa (-)
□ tak ada bendungan vena jugularis
□ tak ada pembesaran tiroid
□ Trakea simetris
□ Lain-lain, -
3) Dada
□ Bentuk : normal
□ Simetris
□ Pergerakan dada ; simetris
□ Nyeri (-)
□ Masaa (-)
□ Tactil fremitus : normal
□ Jantung
• Inspeksi : tak jaringan parut
• Palpasi : tak ada nyeri tekan
• Perkusi : pekak
• Auskultasi: s1 s2 tunggal
□ Paru
▪ Inspeksi : tak ada otot bantu nafas, pengembangan dada simetris

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 2

 ▪ Palpasi : tak ada nyeri tekan, tak ada massa
▪ Perkusi : sonor
▪ Auskultasi: vesikuler, tak ada suara tambahan
□ Lain-lain : -
4) Payudara dan Ketiak
□ Bentuk tidak kencang
□ Tidak simetris
□ Nyeri tekan; (-)
□ Massa; (-)
□ Bengkak (-)
□ Pembesaran kelenjar; (-)
5) Abdomen
□ Inspeksi : abdomen bersih tidak ada jejas
□ Palpasi : tak ada nyeri tekan
□ Perkusi : timpani
□ Auskultasi : bising usus 16 x/menit
6) Ekstremitas
□ Kontraktur : (-), deformitas kaki kiri (+)
□ Nyeri tekan : kaki kiri
□ Pembengkakan : (-)
□ Kekuatan otot
5 5

3 5
7) Kulit dan Kuku
a. Kulit
□ Warna : sawo matang
□ Lesi : (-)
□ Kehangatan : akral hangat
□ Turgor : kembali <2 detik
□ Kebersihan : bersih
□ Kelembaban : kurang
□ Lain-lain : elektisitas kulit menurun
b. Kuku
□ Warna ; putih
□ Capillary refill time : <2 detik
□ Lain-lain : tak ada clubing finger

6. Pola Aktifitas Sehari-hari ( dikaji mulai bangun sampai tidur kembali )

Klien makan 3x sehari dan mampu menghabiskan 1 porsi kecil. Menu makanan nasi, sayur, dan lauk. Klien
minum sekitar 6-7 gelas per hari.
Klien mengatakan BAB rutin tiap hari 1x
Klien mandi 2x sehari,dan selalu gosok gigi.
Klien selalu tidur siang. pada malam hari klien tidur kira-kira jam 20.00 dan bangun pada pukul 03.00 pagi.
Klien merasa segar setelah tidur.

7. Pengkajian Psikososial, Emosional, dan Spiritual

a. Psikososial
Gambaran diri: klien tidak merasa minder dengan bentuk tubuhnya yang saat ini agak susah berjalan
dan berjalan secara lambat
Ideal diri: klien mengatakan bahwa dirinya ingin hidup bahagia dengan keluarga atau tetangga
Harga diri: Klien merasa bahagia hidup bersama anaknya
Identitas diri: Klien mengetahui tentang dirinya
Peran diri: Klien berperan sebagai nenek dan ibu.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1
▪ Apakah klien mengalami sulit tidur ? (tidak )
▪ Apakah klien sering merasa gelisah ? (tidak )
▪ Apakah klien sering murung / menangis sendiri ? (tidak )
▪ Apakah klien sering was-was / kawatir ? (tidak )
Tidak terdapat masalah emosional

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 3

 c. Spiritual
Klien beragama Islam, dan tetap melaksanakan sholat dirumah

Pengkajian Tingkat Kemandirian

BARTHEL INDEKS
NO KRITERIA NILAI PENILAIAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum √ 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / sebaliknya √ 15
3 Kebersihan diri ; cuci muka, menyisir rambut dll √ 5
4 Keluar / masuk kamar mandi √ 10
5 Mandi √ 5
6 Berjalan ( jalan datar ) √ 15
7 Naik Turun tangga √ 5
8 Berpakaian / bersepatu √ 10
9 Mengontrol defekasi / BAB √ 10
10 Mengontrol berkemih / BAK √ 10

JUMLAH 95

KETERANGAN :
0 - 20 : ketergantungan penuh / total
21- 61 : ketergantungan berat
62- 90 : ketergantungan moderat
91- 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
KESIMPULAN : Klien lansia dengan ketergantungan ringan dalam melakukan aktivitas

8. Pengkajian Status Mental Usia Lanjut

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual
( SPMSQ ) SHORT PORTABLE MENTAL STATU QUETIONARE

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
√ 9
√ 10
10
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Kapan anda lahir ?
Berapa umur anda ?
Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
20 dikurangi 3 berapa dan seterusnya
JUMLAH

KETERANGAN :
Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : Klien termasuk dalam fungsi intelektual utuh

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental ( Mini Mental State Exam )
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
NO KOGNITIF MAX DIDAPAT
Menyebutkan dengan benar :
• Tahun. v
• Musim. v
1 Orientasi 5 5 • Tanggal. x
• Hari. v
• Bulan. v

Menyebutkan tempat keberadaan kita :

▪ Negara
2 Orientasi 4 4 ▪ Kota / kabupaten
▪ Provinsi
▪ Rumah
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 4

 4 Perhatian dan
kalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
JUMLAH
4 4 Berhitung 100 dikurangi 7 sampai 5 tingkat
3 3 Mengulangi menyebutkan obyek pada no. 3
9 9 ▪ Tunjukan benda dan tanyakan namanya
▪ Buat kalimat dan minta klien menirukan
▪ Mengikuti perintah sebanyak 3 langkah
▪ Minta untuk melakukan gerakan
▪ Minta untuk menulis
▪ Minta untuk menyalin gambar
28

KETERANGAN :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

KESIMPULAN :
Klien tidak ada gangguan kognotof. Klien ketika diwawancarai dalam keadaan sadar

9. Pengkajian Keseimbangan

NO ASPEK PENILAIAN NILAI

1 Berdiri dgn kaki normal 3
2 Berdiri dgn postur normal ( mata tertutup ) 4
3 Berdiri dgn 1 kaki 3
▪ KANAN
▪ KIRI
4 Berdiri, fleksi tungkai & berdiri ke posisi netral 3
5 Berdiri, lateral & fleksi tungkai 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari kaki yang lain 3
7 Berjalan sepanjang garis lurus 3
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
9 Berjalan mundur 3
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan dengan tumit 3
12 Berjalan dengan ujung kaki 3
JUMLAH 35

KRITERIA PENILAIAN :
4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
2 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

KETERANGAN :
42 – 54 : melakukan aktivitas dengan lengkap
28 – 41 : sedikit bantuan ( untuk keseimbangan )
14 – 27 : dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : tidak mampu melakukan aktivitas

KESIMPULAN :
Klien termasuk membutuhkan sedikit bantuan untuk keseimbangan. Kadang perlu bantuan pegangan untuk
mulai berjalan.

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 5

 B. ANALISA DATA – DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Penakanan syaraf Nyeri kronis (D.0078)

Klien menyatakan kaki kirinya sakit sudah 3
bulan lalu
Sakit bila dibuat jalan
skala nyeri 5 dengan vas score

DO:
TD 140/71 mmHg
Klien tampak meringis kesakitan saat berjalan
Klien menunjukkan lokasi sakit dan sambil
memijit
Wajah tampak meringis saat dipijit

2 DS:
Klien mengatakan sakit jika buat berjalan Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
Kaki kiri terasa sakit sudah 3 bulan lalu (D.0054)

DO:
Klien kadang perlu bantuan pegangan untuk
mulai berjalan
Extremitas bawah 3/5

3 DS:
Klien kdang mengeluh kurang nyaman dengan Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman
keadaan ini (D.0074)

DO:
Klien tampak meringis kesakitan saat berjalan
Klien menunjukkan lokasi sakit dan sambil
memijit
Wajah tampak meringis saat dipijit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 07 Oktober Nyeri Kronis (D.0078) b/d penekanan syaraf

2023

2 07 Oktober Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b/d kekuatan otot menurun

2023

3 07 Oktober Gangguan rasa nyaman (D.0074) b/d Gejalan penyakit

2023

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 6

 C. PERENCANAAN

No. Dx Tujuan &

TGL Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL

07 Nyeri Tingkat nyeri Manajemen nyeri (i.08238)

Oktober Kronis b/d menurun (L.08066) Observasi
2023 penekanan Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, 1. Berfokus pada
syaraf asuhan keperawatan karakteristik, durasi, penyebab nyeri dan
(D.0078) selama 3 x 24 jam frekuensi, kualitas, manajemennya
diharapkan nyeri intensitas nyeri 2. Mengetahui faktor
pada pasien - Identifikasi skala nyeri penyebab nyeri
berkurang dengan - Identifikasi respon nyeri
kriteria hasil : nonverbal 3. Mengurangi nyeri
1. keluhan nyeri - Identifikasi factor yang
menurun memperingan dan 4. Lingkungan yang
2. Meringis memperberat nyeri nyaman dapat
menurun - Identifikasi pengetahuan mengurangi nyeri
3. kemampuan dan keyakinan tentang 5. Istirahat yang cukup
menuntaskan nyeri dapat membantu proses
aktivitas - Identifikasi budaya pemulihan
meningkat terhadap respon nyeri 6. mengevaluasi
- Identifikasi pengaruh nyeri keberhasilan terapi
terhadap kualitas hidup komplementer yang
pasien sudah diberikan
- Monitor efek samping 7. meningkatkan relaksasi,
penggunaan analgetik mengurangi ketegangan
- Monitor keberhasilan otot
terapi komplementer yang
sudah diberikan
Terapeutik
- Fasilitasi istirahat tidur
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal:
suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan).
- Beri teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat,
hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi
terbimbimbing, teknik tarik
napas dalam dan kompres
hangat/ dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

D. PELAKSANAAN

Tanggal No. Dx Waktu IMPLEMENTASI TTD

07 Nyeri 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

Oktober Kronis b/d frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2023 penekanan 2. Mengidentifikasi skala nyeri (pqrst)
syaraf 3. Mengidentifikasi factor yang memperingan dan
(D.0078) memperberat nyeri
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 7

 sudah diberikan
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri (
missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
7. Memberi teknik non farmakologis untuk meredakan
nyeri (terapi relaksasi otot progresif , aromaterapi ,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat)
8. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
10. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
11. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

E. EVALUASI

Tanggal No. Dx Waktu EVALUASI

07 Nyeri 17:00 S: Klien mengatakan kaki kirinya masih terasa sakit

Oktober Kronis b/d Skala nyeri 4 vas score
2023 penekanan O: Klien memijat-mijat kakinya
syaraf
(D.0078) A: Masalah belum teratasi
P: keluhan nyeri 4, score vas
Meringis jika terlalu sakit
Kemampuan beraktivitas meningkat

GERONTIK-STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO Page 8