ASKEP KEPERAWATAN KRITIS PADA KEGAWATAN

MUSKULOSKELETAL DI RUANG GRAHA DELTA HUSADA

RSUD KABUPATEN SIDOARJO

...........................................................................

.OLEH :

1. Muhammad Hari Mas’ady 2124201006

2. Lia Agustina Suhendra 2124201004
3. Wuriyan Ari wibowo 2124201016
4. Ninik Purwandari 2124201009
5. Issro’atul Laila 2124201032
6. Nanda Eka Cahyafitra 2124201008
7. Nurwijayanto 2124201062
8. La Marwan 2124201064
9. Arif prastyawan sukowati 2124201052
10. Ahmad mahin 2124201063
11. Dwi agus setiawendi 2124201053
12. Candra dwi arie 2124201049

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO
 ANGKATAN TAHUN 2021/2022
KASUS :
Seorang laki-laki Tn. M berumur 43 tahun beralamat di Tanggulangin datang ke rumah sakit
dengan keluhan nyeri di area kaki kanan. Hasil pengkajian Tanggal 26-12-21, didapatkan
keadaan pasien baik dan kesadaran composmentis dengan tanda vital tekanan darah 130/90
mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36 ºC, RR 18 x/menit.

Awalnya jatuh dari sepeda motor tadi sore jam17.00 kemudian ada luka terbuka pada jari
kaki disebelah kanan, kemudian jam 19.30 klien dibawa ke RSUD Sidoarjo untuk melakukan
penanganan medis karena kaki sudah terasa sangat sakit. Saat pasien datang lewat UGD
langsung ditangani dan disarankan untuk rawat inap. Kemudian pasien dipindah diruang
rawat inap Graha Delta Husada untuk menjalani parawatan .Pada tanggal 27-12-2021
dilakukan Tindakan operasi debridement+orif pinning metatarsal II-IV.

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit.hipertensi, diabetes.
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat-obatan, makanan ataupun lainya.
terdapat luka terbuka dijari 2,3,4 pada pedis dextra, kemampuan pergerakan sendi terbatas.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 27-12-2021 : Hemoglobin 12,3 (13,2-17,3); Eritrosit

5,10 (4,40-5,90); Hemtokrit 39,7 (40,0-52,0); Jumlah leukosit 14,09 (3,80-10,60); Eosinofil
0,1 (2,0-4,0); Basofil 0,2 (0-1); Neutrofil 86,0(50-70); Monosit 5,3 (2-8); Trombosit 224
(150-400); GDA 151 mg/dl; Bun 11,6 (8,0-18,0),Creatinin 1,3 (0,6-1.1)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. M OF Metatarsal II-IV
(D), POST OP DEBRIDEMENT+ORIF PINNING METATARSAL II-IV
DI RUANG GRAHA DELTA HUSADA RSUD KABUPATEN SIDOARJO

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 26-12-2021 Jam 21.00
Tanggal Pengkajian : 27-12-2021 Jam 15.00

Diagnosa Medis : OF metatarsal II-IV (D), Post op Debridement+orif pinning

metatarsal II-III-IV (d1)

1. IDENTITAS
Nama pasien : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 10-07-1978
Umur : 43 Th
Nomor RM : 674420

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12-09-1980
Umur : 41 Th

2. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada jari kaki sebelah kanan

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pada tanggal 26-12-2021 jam 17.00 pasien jatuh
dari sepeda motor ada luka terbuka pada jari kaki sebelah kanan, lalu pasien datang ke UGD
dibawa oleh keluarganya jam 19.30, dilakukan penanganan medis karena kaki sudah
terasa sangat sakit, didapatkan luka terbuka dijari 2,3,4 pada pedis dextra, ± 15
cm.Kemudian pasien dipindahkan ke ruangan Graha Delta Husada dan dilakukan
tindakan operasi pada tanggal 27-12-2021. Setelah dipindah keruangan pasien
mengatakan nyeri di jari kaki nya, dirasakan bertambah berat jika dibuat berjalan dan
berkurang jika dibuat duduk saja,nyeri yang dirasakan hilang timbul.Pasien juga
 mengatakan dalam beraktivitas tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang
lain. kemampuan pergerakan sendi terbatas, Klien masih belum kuat untuk jalan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada Riw. Penyakit Hipertensi, Diabetes, tidak
pernah operasi

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: Tidak ada Riw. Penyakit Hipertensi, Diabetes

6. RIWAYAT ALERGI : tidak ada alergi makan dan obata-obatan

7. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : Demacolin (bila flu), Panadol (jika sakit kepala)

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmhg
Suhu : 36 ‘c
Nadi : 88 x/mnt
Respirasi rate : 18 x/mnt
GCS : 456
Berat badan : 160 cm
Tinggi badan : 59 kg
b. Sistem Pernafasan
- Pola nafas : Normal
- Irama nafas : Teratur
- Suara nafas : Vesikuler
c. Sistem Kardiovaskular
- Suara jantung : Normal
- Irama jantung : Reguler
- CRT : > 3 detik
- Anemis : Ya
d. Sistem Persyarafan
- Kesadaran : Compos mentis
- Pupil : Isokor
- Kaku kuduk : Tidak
- Kelumpuhan : Tidak
- Gangguan persepsi sensorik : Tidak
e. Sistem Perkemihan
- Dysuria : TIDAK
- Oligouria : TIDAK
- Retensi : TIDAK
- Nokturia : TIDAK
- Inkontinensia : TIDAK
- Anuria : TIDAK
- Polyuria : TIDAK
- Hematuri : TIDAK
- Kebersihan : (+)
- Produksi urine : ±1400 cc/24 jam warna : Kuning jernih bau : khas
(info dari pasien)
- Alat bantu : TIDAK (BAK Spontan)
- Kandung kemih : KOSONG
Membesar : TIDAK
Nyeri tekan : TIDAK
f. Sistem Pencernaan
- Diare : TIDAK
- Konstipasi : TIDAK
- Distensi : TIDAK
- Hepatomegaly : TIDAK
- Mual : (+)
- Muntah : TIDAK
- Asites : TIDAK
- Kolostomi : TIDAK
- Bising usus : (+)
- Frekuensi BAB : NORMAL, 1x/hr
Konsistensi : Lembek warna : Kuning
g. Sistem Musculosceletal dan Integumen
- Odema : TIDAK
- Deformitas : TIDAK
- Krepitasi : TIDAK
- Turgor kulit : Baik (< 1 dtk)
- Sianosis : TIDAK
 - Ichterus : TIDAK
- Luka : (+), luka terbuka bekas operasi dibungkus perban dijari
2,3,4 pada pedis dextra,
- Akral : HKM
- Perdarahan : (+) minimal
- Tonus otot : skala 4
h. Sistem Endokrin
- Tyroid membesar : TIDAK
- Hiperglikemi : TIDAK
- Hipoglikemia : TIDAK
- Luka ganggren : TIDAK
i. Psikologi
- Ekspresi wajah : meringis menahan nyeri
- Kontak mata : (+)
- Aktivitas motoric : (+)
- Status emosional : Tenang, Kooperatif
j. Sosial
- Apakah pasien mempunyai keluarga : IYA (Istri pasien)
- Apakah ada keluarga yang menemani selama proses perawatan di RS : IYA
k. Spiritual
- Persepsi terhadap penyakitnya : Semua kejadian sudah atas ijin allah, meskipun
sudah berhati-hati
- Persepsi marah terhadap Tuhan : TIDAK
- Perasaan tidak berdaya : TIDAK
- Permintaan menemui pemimpin keagamaan : MANDIRI
l. Kultural
- Apakah ada nilai-nilai yang dianut berkaitan dengan kesehatan: (-)
Jika ya sebutkan :-
m. Ekonomi
- Apakah pasien mempunyai asuransi untuk pembiayaan selama perawatan : BPJS
- Jika tidak, apakah pasien mempunyai sumber dana untuk pembiayaan : -
n. Asesmen Nyeri
- Apakah ada nyeri (+)
 - Factor yang memperkuat/memperingan nyeri : dibuat berjalan/dibuat duduk
Deskripsi/karakter nyeri : Tumpul
- Lokasi nyeri : luka terbuka dijari 2,3,4 pada pedis dextra perban tidak basah
(tidak ada rembesan dari luka)
- Skor nyeri : VAS 5
- Waktu : ketika melakukan aktivitas

o. Skiring Gizi Awal

No Deskripsi faktor risiko Jawaban

.
1 IMT <20.5 kg/m2 atau LLA <23.5 cm Ya Tidak
2 Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
3 Asupan makan turun dalam 3 bulan Ya Tidak
terakhir
4 Menderita sakit berat (pernah rawat Ya Tidak
inap/terapi intensif)
Bila ada salah satu jawaban (YA), lakukan skrining lanjut

p. Resiko Jatuh
Asesmen resiko jatuh Morse Fall Scale

Faktor resiko Poin Skor

Riwayat jatuh dan kejang 3 bulan terakhir 25 25
0
Diagnosis medis >1 15 0
0
Alat bantu 30 0
- Bed rest/dibantu perawat 15
- Penopang, tongkat/walker 0
- furnitur
Memakai heparin lock/iv 20 20
0
Cara berjalan/berpindah 20 20
- Normal/bedrest/imobilisasi 10
- Lemah 0
 - Terganggu
Status mental 15 0
- Orientasi sesuai 0
- Kemampuan diri
- Lupa keterbatasan diri
Skor 65
0-24 : Risiko rendah, 25-44 : Risiko sedang, ≥ 44 : Risiko tinggi

q. Hasil pemeriksaan laboratorium

tanggal 27-12-2021
Hemoglobin 12,3 (13,2-17,3); Eritrosit 5,10 (4,40-5,90); Hemtokrit 39,7 (40,0-
52,0); Jumlah leukosit 14,09 (3,80-10,60); Eosinofil 0,1 (2,0-4,0); Basofil 0,2 (0-
1); Neutrofil 86,0(50-70); Monosit 5,3 (2-8); Trombosit 224 (150-400); GDA 151
mg/dl; Bun 11,6 (8,0-18,0),Creatinin 1,3 (0,6-1.1)

r. Terapi
Infus RL 1000 cc/24 jam
Inj. Santagesic 3x1 gr
Inj. Salticin 2x80mg
Inj. Ondancentron 2x8mg
Inj. Cefazolin 3x1 gr D1

B. ANALISIS DATA
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik ( SDKI No D.0077 Hal 172)

Data Subyektif Data Obyektif

Pasien mengatakan nyeri - Pasien tampak meringis menahan
P: terdapat luka bekas operasi pada jari 2,3,4 nyeri
- Tanda Vital
pedis dextra
TD : 130/90 mmHg
Q; nyeri tumpul N : 88x/menit
R: di area kaki kanan
S: Nyeri skala 5
T: ketika melakukan aktivitas
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan integritas struktur tulang (SDKI No D.0054 Hal
124)

Data Subyektif Data Obyektif

Pasien mengatakan kalau sulit menggerakkan
jari-jarinya di kaki kanan
- Terdapat luka di jari kaki digiti 2,3,4
setelah operasi di tutup dengan perban
- Saat berjalan ke kamar mandi pasien
harus dibantu
- Pasien terlihat sering ditempat tidur
 C. RENCANA KEPERAWATAN
1. Rencana keperawatan
No Diagnosa Kep Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I.08238 (Hal 201)
pencedera keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
fisik/prosedur operasi diharapkan :
intensitas nyeri
( SDKI No D.0077 Hal Tingkat nyeri L.08066 (hal 145) 2. Identifikasi skala nyeri
172) SLKI Hal 174 - Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikikasi fak=tor yang memperberat dan memperingan nyeri
(skala nyeri 1)
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.
- Meringis menurun Terapeutik
- Frekuensi nadi membaik (60 1.Berikan Teknik non farmakologis utuk mengurangi nyeri
– 100 x/menit) 2.Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi

Kolaborsi pemberian analgetik, jika perlu

 2. Rencana keperawatan
No Diagnosa Kep Kriteria Hasil Intervensi
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (SIKI. I.05173) hal.30
fisik b/d kerusakan keperawatan selama 1 x 8 jam Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
intregitas struktur diharapkan :
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
tulang 1.Kemampuan dalam gerakan fisik 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebulem memulai
(SDKI No D.0054 hal dari satu atau lebih ekstrimitas secara mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
124) SLKI hal 65 mandiri L.05042 (hal 65 )
Pergerakan ekstrimitas meningkat Terapeutik
- Kekuatan otot meningkat 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu(mis.pagar tempat
tidur)
- Rentang gerak
6. Fasilitasi melakukan pergerkan, jika perlu
menurun(ROM) meningkat 7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
- Nyeri menurun pergerakan
Edukasi
- Kecemasan menurun
8. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Kaku sendi menurun 9. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Gerakan terbatas menurun 10. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan(mis.duduk
- Kelemahan fisik menurun ditempat tidur,duduk di sisi tempat tidur,pindah dari tempat tidur
ke kursi
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama

27-12-2021

Diagnosa 1

15.15 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri :

- Nyeri di jari kaki kanan

- Terasa cekot - cekot

- Nyeri bertambah sering dirasakan bila dibuat aktifitas

- Nyeri dirasakan terus-menerus

15.30
Mengidentifikasi skala nyeri (skor nyeri 5)
15.40
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (pasien terlihat

meringis menahan nyeri)

15.50
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Injeksi cefazolin 1gr(iv)

Injeksi ondancentron 8mg(iv)

Injeksi salticin 80mg(iv)

16.15 Injeksi santagesik 1gr(iv)

16.20 Reaksi alergi obat-

Melakukan observasi ttv :

Tensi: 142/86

Suhu :36,2c

Nadi :90x/mnt
16.30
Rr : 20x/mnt
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri :

- Mengatur suhu ruangan

16.40
- Membatasi pengunjung

Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa

16.50
nyeri : menarik nafas panjang atau menonton televisi saat nyeri

Memfasilitasi istirahat dan tidur :

Merapikan tempat tidur dan menutup korden

27-12-2021

Diagnosa 2

18.00 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya(nyeri

pada jari kaki kanan terus menerus)

18.15 Memfasilitasi alat bantu (pegangan tempat tidur)

18.30 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

misalnya duduk ditempat tidur kemudian duduk disisi tempat

19.00 tidur dan pindah dari tempat tidur kekursi

19.30 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan

pergerakan

20.00 Monitor kondisi umum setelah melakukan mobilisasi (pasien

tempak berkeringat dingin,expresi wajah meringis menahan

nyeri)
21.00
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas,

Tgl / Jam Implementasi TTD dan Nama

28-12-2021

Diagnosa 1

08.00 Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas,

intensitas nyeri

- Nyeri dirasakan di jari kaki kanan

- Nyeri yang dirasakan hilang timbul

- Nyeri bertambah sering dirasakan bila dibuat beraktivitas

08.15
Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Injeksi cefazolin 1gr(iv)

Injeksi santagesik 1 gr(iv)

08.30
Reaksi alergi obat –
09.00
Mengidentifikasi skala nyeri :skala nyeri 4
09.30
Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa

nyeri : menarik nafas panjang saat terasa kesakitan

Diagnosa2

10.00
Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
10.20
memulai mobilisasi
10.30
Mengobservasi TTV :

T : 140/80

N : 90x/ menit

S : 36,3 0 C

Rr : 20x/ menit

10.50 Memfasilitasi mobilisasi dengan alat bantu( pegangan tempat

 tidur

11.10 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya(jari

masih terasa cekot-cekot jika dibuat berjalan)

11.20 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan
12.40
Mengajarkan mobilisasi sederhana dengan cara berjalan kekamar

mandi dengan dibantu

13.00
Monitor keadaaan umum selama melakukan mobilisasi (expresi

wajah meringis menahan nyeri)

Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

E. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/ Profesional Hasil Asesmen Pasien dan Pemberi Instruksi Verifikasi DPJP
Jam Pemberi Pelayanan. PPA (bubuhkan stempel,
Asuhan (Tulis dg format SOAP, tulis nama dan Termasuk nama,paraf, tgl dan
(PPA) beri paraf pd akhir catatan pasca jam)
bedah
27-12-21 Perawat S : pasien mengatakan nyeri pada jari kaki
Dx 1
kanan
20.00
O : keadaan umum cukup

P : saat aktivitas

Q : nyeri cekot-cekot

R : di jari 2,3,4 kaki kanan

S : skala nyeri 5

T : setelah operasi

A : Nyeri akut
27-12-21 P : intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan
Dx 2
Perawat
Jam
S : pasien mengatakan kalau jari-jarinya
20.20
sebelah kanan masih sulit digerakkan

O : keadaan umum cukup,terdapat luka di

jari kaki digiti 2,3,4 setelah operasi dibalut

perban,pasien terlihat berbaring ditempat

tidur

A : Gangguan mobilitas fisik

P : intervensi 1,2,3,4,5,7,10 dilanjutkan

28-12-21

Dx 1
Perawat S : pasien mengatakan nyeri di jari kaki
Jam
sudah berkurang
13.00
O : keadaan umum cukup

P : nyeri saat dibuat jalan ke kamar mandi

Q : nyeri cekot-cekot

R : jari ke 2,3,4 kaki kanan

S : skala nyeri 4

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : Intervensi 1,2,3.5.7

28-12-21
Perawat
Dx 2 S : pasien mengatakan bahwa jari-jari kaki

jam kanannya sedikit-sedikit bisa digerakkan

14.00 O : keadaan umum cukup,terdapat bekas

luka operasi pada jari 2,3,4 dibalut

perban,pasien terlihat sudah duduk disisi

tempat tidur

A : Gangguan mobilitas fisik teratasi

Sebagian

P : Intervensi 1,3,4,5,7