ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DENGUE SYOK SYNDROM DI RUANG PICU RSUD KABUPATEN SIDOARJO

OLEH :
KELOMPOK II TUGAS KEPERAWATAN KRITIS
INDAH KUSTANTRI
NIM : 2124201030

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MOJOPAHIT
MOJOKERTO
2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DENGUE SYOK SYNDROM
DI RUANG PICU RSUD KABUPATEN SIDOARJO

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2021 Jam 13.00 WIB

Tanggal MRS : 26 Desember 2021 Jam 12.00 WIB

Diagnosa Medis : Dengue syok sindrom

1. IDENTITAS
Nama pasien : An. M
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10 Mei 2016
Umur : 5 Tahun
Nomor RM : 2139569

Nama ayah : Tn. P

Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. S

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA

2. KELUHAN UTAMA : Badan anyep

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD Jam 10.00 WIB diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan badannya anyep sejak tadi pagi tanggal 26 Desember 2021 jam
08.00 WIB, muntah hitam 2x di rumah kurang lebih setengah gelas aqua, perutnya kembung
teraba keras, gelisah, mimisan 2x, BAB hitam seperti petis 3x sejak tadi pagi , sesak nafas,
sebelumnya panas tinggi mulai hari rabu malam tanggal 22 Desember 2021.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien

6. RIWAYAT ALERGI : Tidak ada riwayat alergi

1
7. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : Parasetamol sirup 3 x 1 cth
2

8. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 70/50 mmHg
Suhu : 36 °c
 Nadi : 130 x/menit
Respirasi rate : 30 x/menit
SpO2 : 98%
GCS : 3-3-4
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 100 cm

b. Sistem Pernafasan
- Pola nafas : terdapat pernafasan cuping hidung
- Irama nafas : Teratur
- Suara nafas : Vesikuler, ronchi +/+
c. Sistem Kardiovaskular
- Suara jantung : Normal
- Irama jantung : Reguler
- CRT : > 3 detik
- Anemis : Ya
d. Sistem Persyarafan
- Kesadaran : Delirium
- Pupil : Isokor
- Kaku kuduk : Tidak
- Kelumpuhan : Tidak
- Gangguan persepsi sensorik : Tidak
e. Sistem Perkemihan
- Dysuria : Tidak
- Oligouria : Tidak
- Retensi : Tidak
- Nokturia : Tidak
- Inkontinensia : Tidak
- Anuria : Tidak
- Polyuria : Tidak
- Hematuri : Tidak
- Kebersihan : Bersih
- Produksi urine : 100cc/3jam warna : kuning pekat bau : khas
- Alat bantu : Kateter
- Kandung kemih :
Membesar : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
f. Sistem Pencernaan
- Diare : Tidak
- Konstipasi : Tidak
- Distensi : Ya
- Hepatomegaly : Ya
- Mual : Ya
- Muntah : Ya
- Asites : Ya
- Kolostomi : Tidak
- Bising usus : 10x/menit
 - Frekuensi BAB : 2x/hari
Konsistensi : Lembek warna : Hitam
g. Sistem Musculosceletal dan Integumen
- Odema : Tidak
- Deformitas : Tidak
- Krepitasi : Tidak
- Turgor kulit : Menurun
- Sianosis : Tidak
- Ichterus : Tidak
- Luka : Tidak
- Akral : Dingin
- Perdarahan : Ya
h. Sistem Endokrin
- Tyroid membesar : Tidak
- Hiperglikemi : Tidak
- Hipoglikemia : Tidak
- Luka ganggren : Tidak
i. Psikologi
- Ekspresi wajah : Takut
- Kontak mata : Ada
- Aktivitas motorik : Gaduh gelisah
- Status emosional : Tidak ada gejala
j. Sosial
- Apakah pasien mempunyai keluarga : Ya
- Apakah ada keluarga yang menemani selama proses perawatan di RS : Ya
k. Spiritual
- Persepsi terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan
- Persepsi marah terhadap Tuhan : Tidak
- Perasaan tidak berdaya : Tidak
- Permintaan menemui pemimpin keagamaan : Tidak
l. Kultural
- Apakah ada nilai-nilai yang dianut berkaitan dengan kesehatan: Tidak
Jika ya sebutkan :
m. Ekonomi
- Apakah pasien mempunyai asuransi untuk pembiayaan selama perawatan : Ya
- Jika tidak, apakah pasien mempunyai sumber dana untuk pembiayaan :-
n. Asesmen Nyeri
- Apakah ada nyeri : Ya
- Factor yang memperkuat/memperingan nyeri : Di tekan
- Deskripsi/karakter nyeri : Di tusuk-tusuk
- Lokasi nyeri : Perut
- Skor nyeri :4
- Waktu : Hilang timbul

o. Status Khusus Pediatri

1) Riwayat prenatal
Lama kehamilan : 9 bulan
Komplikasi : Tidak
 Masalah maternal : Tidak

2) Riwayat natal
Persalinan : Normal
Penyulit persalinan : Tidak

3) Riwayat post natal

Premature : Tidak
Aterm : Ya
Post date : Tidak
Pasca NICU : Tidak

4) Riwayat imunisasi
Hepatitis : Lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
DPT : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
Polio : 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
Campak : 9 bulan
HIB : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
MMR : 18 bulan
Hep A :-
BCG : 1 bulan

5) Riwayat Tumbuh Kembang

Lahir umur kehamilan : 9 bulan
Pernah dirawat sebelumnya: Tidak
Jika ya, waktu tempat
LK saat lahir :
BB saat lahir : 3000 gram
TB saat lahir : 50 cm
ASI sampai umur : 6 bulan
Pemberian susu formula mulai: 6 bulan
Makanan tambahan umur: 6 bulan
Masalah neonatus : Tidak
Jika ya sebutkan:
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 15 bulan
Merangkak : 10 bulan

p. Skiring Gizi Awal

Apakah pasien ini memiliki status nutrisi Tidak (0) Ya (1)

kurang atau buruk secara klinis(anak
kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah
tampak tua, edema, rambut tipis dan
jarang, otot tangan dan paha tipis, iga
gambang, perut kempes, bokong tipis
dan kisut :
 Apakah terdapat penurunan berat badan Tidak (0) Ya (1)
selama satu bulan terakhir?(berdasarkan
penilaian objektif data BB bila ada, atau
penilaian subjektif orang tua pasien)

Apakah terdapat salah satu dari kondisi Tidak (0) Ya (1)

berikut?
- Diare profuse ( > 5x/hari)
dan/atau muntah
- Asupan makan berkurang
selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit dasar atau Tidak (0) Ya (1)
kesadaran yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi ?

Skor gizi 0
Skor Gizi
Strong kids
0 : Rendah

1-3 : Sedang

4-5 : Tinggi

q. Resiko Jatuh : 14
Skor Humty Dumpty
0-6 : Risiko rendah
7-11 : Risiko sedang
≥ 12 : Risiko tinggi

r. Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal 26-12-2021 Tanggal 27-12- Tanggal 28-12-2021

2021
WBC 5.03 x 103/ul 6.38 x 103/ul 4.73 x 103/ul
HGB 17.1 g/dl 14.0 gr/dl 13.9 gr/dl
HCT 48.5 % 40.2 % 39.4 %
PLT 16 x 103/ul 36 x103/ul 19 x 103/ul
GDA 117 mg/dl -
SGOT 124 U/l 107 U/l
SGPT 33 U/l 32 U/l
Natrium 125 mmol/l 129 mmol/l
Kalium 6.1 mmol/l 4.8 mmol/l
Clorida 94 mmol/l 100 mmol/l
Kalsium - 7.5 mg/dl
 s. Terapi
Tanggal 26-12-2021
Infus RL 400cc secepatnya

Infus RL 200cc/ 1 jam

Infus RL 140cc/ 1 jam

Infus RL 100cc/ 1 jam

Infus RL 60cc/ 1 jam

Maintenen infus RL 20 tetes/menit

Injeksi paracetamol 4 x 200 mg iv
Injeksi ranitidin 2 x 20 mg iv
Injeksi ondancentron 3 x 2 mg iv
Injeksi dexametason 3 x 2 mg iv
Transfusi TC 2 bag selama 1 hari
p.o sucralfate sirup 3 x 5cc

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Viremia Hipovolemia (D.0023)
Ibu pasien mengatakan anaknya badannya
lemas, anyep
Permeabilitas
Data Objektif: membran meningkat
- Akral dingin
- Volume urin menurun
- Nadi meningkat (130 Kebocoran plasma
x/menit)
- Tekanan darah : 70/50
mmHg
- Turgor kulit menurun

2. Data Subjektif: Infeksi virus dengue Risiko syok (D.0039)

Ibu pasien mengatakan anaknya badannya
anyep mulai tadi pagi
Hipertermi
Data Objektif:
- Akral dingin
- Gelisah Permeabilitas
- Nadi teraba cepat dan membrane meningkat
lemah ( 130 x/menit)
 - Tekanan darah : 70/50
mmHg Renjatan hypovolemia
dan hipotensi
3. Data Subjektif: Infeksi virus dengue Perfusi perifer tidak
Ibu pasien mengatakan anaknya muntah efektif (D.0009)
hitam 2x kira-kira setengah gelas aqua,
mimisan 2x, BAB hitam 2x Permeabilitas
membran meningkat
Data Objektif:
- Warna kulit pucat
- CRT > 3 detik Agregasi trombosit
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit menurun
- HGB : 17.1 g/dl Trobositopenia
- HCT : 48.5 %
- PLT : 16 x 103/ul
Perdarahan

4. Data Subjektif: Viremia Pola nafas tidak

Ibu pasien mengatakan anaknya sesak efektif (D.0005)
nafas
Permeabilitas
Data Objektif: membran meningkat
- dyspneu
- RR : 30x/menit
- Pernafasan cuping hidung Kebocoran plasma
- Nadi meningkat (130
x/menit)
- Tekanan darah : 70/50 Ke extravaskuler
mmHg (efusi pleura)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kepiler dibuktikan dengan
akral dingin, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume urine menurun
2. Risiko syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi haemoglobin
ditandai dengan warna kulit pucat, akral teraba dingin, CRT > 3 detik, dan turgor kulit
menurun
 4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di extravaskuler (efusi
pleura) ditandai dengan dyspneu, frekuensi nafas meningkat, dan pernafasan cuping
hidung

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi

keperawatan
1. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia (I.03116)
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
status cairan (L.03028) membaik - Periksa tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : hypovolemia (mis. Frekuensi nadi
- Turgor kulit meningkat, nadi teraba lemah,
meningkat tekanan darah menurun, tekanan
- Output urin nadi menyempit, turgor kulit
meningkat menurun, volume urin menurun,
- Frekuensi nadi hematokrit meningkat)
membaik - Monitor intake dan output cairan
- Tekanan darah Terapeutik
membaik - Hitung kebutuhan cairan
- Kadar hematokrit - Berikan posisi modified
membaik tenderlenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
isotonis
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
- Kolaborasi pemberian produk
darah

2. Risiko syok Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok (I.02068)

keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
tingkat syok (L.03032) menurun - Monitor status kardiopulmonal
dengan kriteria hasil : (frekuensi dan kekuatan nadi,
- Tingkat kesadara frekuensi nafas, tekanan darah dan
meningkat MAP)
- Akral dingin - Monitor status oksigenasi
menurun (oksimetri nadi, AGD)
- Tekanan nadi - Monitor status cairan (masukkan
membaik dan haluaran, turgor kulit,CRT)
- Pengisian kapiler - Monitor tingkat kesadaran dan
membaik respon pupil
- Tekanan darah - Periksa riwayat alergi
sistolik dan diastolik Terapeutik
membaik - Berikan oksigen untuk
 mempertahankan saturasi oksigen
> 94 %
- Pasang jalur iv
- Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
- Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/factor risiko
syok
- Jelaskan tanda dan gejal awal syok
- Anjurkan melapor jika
menemukan/meraskan tanda dan
gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
-
Kolaborasi pemberian iv
-
Kolaborasi pemberian transfusi
darah
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi
3. Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan Manajemen perdarahan (I.02040)
tidak efektif keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
perfusi perifer (L.02011) meningkat - Identifikasi penyebab perdarahan
dengan kriteria hasil: - Periksa adanya darah pada
- Denyut nadi perifer muntah, sputum, feses, urine,
meningkat pengeluaran NGT, dan drainase
- Warna kulit pucat luka ,jika perlu
menurun - Periksa ukuran dan karakteristik
- Pengisian kapiler hematoma,jika ada
membaik - Monitor terjadinya perdarahan
- Akral membaik (sifat dan jumlah)
- Turgor kulit membaik - Monitor nilai haemoglobin dan
hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah
- Monitor tekanan darah dan
parameter hemodinamik (tekanan
vena sentral dan tekanan baji
kapiler atau arteri pulmonal)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor koagulasi darah ( faal
hemostasis dan jumlah trombosit)
- Monitor deliveri oksigen jaringan
(mis. PaO₂, SaO₂, haemoglobin dan
curah jantung)
- Monitor tanda dan gejala
perdarahan massif
Terapeutik
- Istirahatkan area yang mengalami
perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
 - Lakukan penekanan atau balut
tekan, jika perlu
- Tinggikan extremitas yang
mengalami perdarahan
- Pertahankan iv akses
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
-
Kolaborasi pemberian cairan
-
Kolaborasi pemberian transfusi
darah
4. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I. 01011)
efektif keperawatan 1 x 24 jam diharapkan Observasi
pola nafas (L.01003) membaik - Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha nafas)
- Dispnea menurun - Monitor bunyi nafas tambahan
- Penggunaan otot - Monitor sputum (jumlah,warna
bantu nafas menurun aroma)
- Frekuensi nafas Terapeutik
membaik - Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan haed-till dan chin lift (jaw
thrust jika curiga trauma servikal
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender
kurang lebih 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penhisapan endotracheal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
bronchodilator,expectorant,
mucolitik, jika perlu
 E. IMPLEMENTASI

No. Dx Tgl/jam Implementasi paraf

26-12-2021
1. Jam 13.20 Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia
S: 36°c N: 130x/mnt ,nadi teraba lemah, TD: 70/50 mmHg
Akral dingin, turgor kulit menurun

Jam 13.30 Memonitor intake dan output cairan

Jam 13.40 Menghitung kebutuhan cairan

kebutuhan cairan menurut holiday segar : 1500cc/24 jam

Jam 13.50 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Jam 14.00 Melakukan kolaborasi untuk pemberian cairan isotonis

Infus RL 400cc/secepatnya

Jam 14.20 Infus RL 200cc/1 jam

Jam 15.20 Infus RL 140cc/1 jam

Jam 16.20 Infus RL 100cc/1 jam

Jam 17.20 Infus RL 60cc/1 jam

Jam 18.20 Maintenen Infus RL 20 tts/mnt

Jam 18.30 Memberikan posisi trandelenburg
Jam 18.40 Memberikan Transfusi TC 2 bag selama 1 hari
Jam 20.30 Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
akral hangat +/+

2. Jam 13.20 Memonitor status kardiopulmonal

N: 130x/mnt teraba lemah, TD: 70/50 mmHg, MAP :56 mmHg

Jam 13.30 Memonitor status oksigenasi

Saturasi O₂ 98% dengan menggunakan O₂ masker 8 ltr/mnt

Jam 13.45 Memonitor status cairan

Intake: cairan infus 900cc/4 jam
Output: urine 200cc, muntah 200cc, bab 50cc

Jam 13.55 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Kesadaran delirium
Respon pupil isokor
 Jam 14.10 Melakukan kolaborasi untuk pemberian antiinflamasi
Injeksi dexamethasone 2 mg/IV
Jam 15.00 Memberikan edukasi pada keluarga tentang gejala syok
Jam 18.40 Memberikan Transfusi TC 2 bag selama 1 hari
Jam 20.00 Mengecek kesadaran : composmentis
Jam 20.25 Melakukan observasi Saturasi O₂: 100% dengan menggunakan O₂
masker 6 ltr/mnt
Jam 20.30 Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
akral hangat +/+
3. 13.30 Memonitor terjadinya perdarahan
Muntah darah kurang lebih 250cc, mimisan 2x, bab hitam 2x

13.40 Memonitor nilai haemoglobin dan hematokrit sebelum dan

sesudah kehilangan darah
Hb awal 17.1 gr/dl

13.50 Memonitor tekanan darah dan parameter hemodinamik

TD: 70/50 mmHg

14.00 Memonitor intake dan output cairan

14.10 Memonitor koagulasi darah

Trombosit 16 x 103/ul

14.20 Memonitor deliveri oksigen jaringan

14.30 Memonitor tanda dan gejala perdarahan massif

18.40 Melakukan kolaborasi pemberian transfusi darah

Tranfusi TC 2 bag selama 1 hari
19.30 Mengobservasi perdarahan :pasien BAB hitam 1 kali
20.30 Melakukan cek CRT < 3 detik
4. 13.30 Monitor pola nafas RR: 30 x/mnt

13.45 Monitor bunyi nafas tambahan

Ronchi +/+

13.50 Memberikan oksigen masker 8 lpm

14.05 Memberika posisikan semi fowler atau fowler

15.00 Melakukan fisioterapi dada (klapping)
20.00 Memberikan minum hangat sedikit-sedikit
20.30 Melakukan auskultasi dada : ronchi +/+

2 Jam 21.30 Memonitor status kardiopulmonal

N: 100x/mnt teraba lemah, TD: 100/70 mmHg
Jam 22.00 Memberikan inj ranitidine 20 mg/iv, inj dexamethasone 2mg/iv,
inj ondancentron 2 mg/IV
Memberikan syrup sukralfat 5 cc/PO
Jam 22.30 Memonitor status oksigenasi
 Saturasi O₂ 100% dengan menggunakan O₂ nasal 4 ltr/mnt
Jam 23.00 Memonitor status cairan
Memberikan infus 20 tts/mnt
Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Tanggal
27-12-2021 Kesadaran composmentis
Jam 05.30 Respon pupil isokor
Memberikan inj dexamethasone 2mg/iv,
inj ondancentron 2 mg/IV
Jam 06.00 Memberikan syrup sukralfat 5 cc/PO
Melakukan observasi Saturasi O₂: 100% dengan menggunakan O₂
Jam 06.30 masker 4 ltr/mnt
Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
Jam 07.00 akral hangat +/+
Memberikan inj ranitidine 20 mg/iv
Jam 10.00 Melakukan observasi T : 105/65 mmHg, MAP : 78 mmHg, s :
Jam 13.30 36,5°c, N : 116x/mnt,
3 22.00 Memonitor terjadinya perdarahan
Tidak muntah, BAB warna kuning
Tanggal
27-12-2021
05.30 Memonitor nilai haemoglobin dan hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah
- HGB : 17.1 g/dl
- HCT : 48.5 %
06.00 Memonitor koagulasi darah
- PLT : 36 x 10³/ul
07.00 Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
akral hangat +/+
08.00 Memonitor deliveri oksigen jaringan
SpO2 100%
10.00 Memonitor tanda dan gejala perdarahan massif
Tidak muntah, BAB warna kuning
12.00 Melakukan cek CRT < 3 detik
13.00 Memonitor intake dan output cairan
UP 800 cc/24 jam
13.30 Melakukan observasi T : 105/765 mmHg, s : 36,5°c, N : 100x/mnt,
akral hangat +/+

4 22.00 Monitor pola nafas RR: 20 x/mnt

Tanggal
27-12-2021
05.00 Monitor bunyi nafas tambahan
Ronchi -/-
06.30 Melakukan observasi Saturasi O₂: 100% dengan menggunakan O₂
masker 4 ltr/mnt
08.00 Memberika posisikan semi fowler atau fowler
09.00 Melakukan fisioterapi dada (klapping)
10.00 Memberikan minum hangat sedikit-sedikit
13.30 Melakukan auskultasi dada : ronchi -/-
 2 Jam 21.30 Memonitor status kardiopulmonal
N: 100x/mnt teraba lemah, TD: 105/765 mmHg
Jam 22.00 Memberikan inj ranitidine 20 mg/iv, inj dexamethasone 2mg/iv,
inj ondancentron 2 mg/IV
Memberikan syrup sukralfat 5 cc/PO
Jam 22.30 Memonitor status oksigenasi
Saturasi O₂ 100% dengan menggunakan O₂ nasal 4 ltr/mnt
Jam 23.00 Memonitor status cairan
Memberikan infus 20 tts/mnt
Tanggal
28-12-2021

Jam 05.30 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Kesadaran composmentis
Respon pupil isokor
Jam 06.00 Memberikan inj dexamethasone 2mg/iv,
inj ondancentron 2 mg/IV
Memberikan syrup sukralfat 5 cc/PO
Jam 06.30 Melakukan observasi Saturasi O₂: 100% dengan menggunakan O₂
masker 2 ltr/mnt
Jam 07.00 Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
akral hangat +/+
Jam 10.00 Memberikan inj ranitidine 20 mg/iv
Jam 13.30 Melakukan observasi T : 105/70 mmHg, MAP : 71 mmHg, s :
36,5°c, N : 98x/mnt,
3 22.00 Memonitor terjadinya perdarahan
Tidak muntah, BAB warna kuning
Tanggal
28-12-2021
05.30 Memonitor nilai haemoglobin dan hematokrit sebelum dan
sesudah kehilangan darah
- HGB : 17.1 g/dl
- HCT : 48.5 %
06.00 Memonitor koagulasi darah
- PLT : 36 x 10³/ul
07.00 Melakukan observasi T : 100/70 mmHg, s : 36,5°c, N : 116x/mnt,
akral hangat +/+
08.00 Memonitor deliveri oksigen jaringan
SpO2 100%
10.00 Memonitor tanda dan gejala perdarahan massif
Tidak muntah, BAB warna kuning
12.00 Melakukan cek CRT < 3 detik
13.00 Memonitor intake dan output cairan
UP 800 cc/24 jam
13.30 Melakukan observasi T : 105/765 mmHg, s : 36,5°c, N : 100x/mnt,
akral hangat +/+

4 22.00 Monitor pola nafas RR:18 x/mnt

Tanggal
28-12-2021
05.00
 Monitor bunyi nafas tambahan
06.30 Ronchi -/-
Melakukan observasi Saturasi O₂: 100% dengan menggunakan O₂
08.00 masker 2 ltr/mnt
09.00 Memberika posisikan semi fowler atau fowler
10.00 Melakukan fisioterapi dada (klapping)
13.30 Memberikan minum hangat sedikit-sedikit
Melakukan auskultasi dada : ronchi -/-

F. EVALUASI

No Hari/tgl/jam Diagnosa Evaluasi keperawatan paraf

keperawatan
1. Minggu Hipovolemia S : Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya
26/12/2021 berhubungan teraba hangat
Jam 20.30 dengan O : k/u lemah
peningkatan - Akral hangat +/+
permeabilitas - Frekuensi nadi 116 x/menit
kepiler - Tekanan darah : 100/65 mmHg
- Suhu 36,5 °c
- Turgor kulit meningkat
- Output urin 200 cc/7jam
- Kadar hematokrit : 40,2 %
A : masalah hypovolemia teratasi, pasien
sudah tidak terlihat lemas, turgor kulit
meningkat, output urin meningkat
P : intervensi yang ada di diagnosa
keperawatan 1 dihentikan
2. Minggu Risiko syok S : Ibu pasien mengatakan badan anaknya
26/12/2021 sudah tidak lemas dan tidak anyep
Jam 20.30 O : k/u lemah
- Akral hangat +/+
- Kesadaran composmentis
- Frekuensi nadi 116x/menit teraba
kuat
- Nafas teratur 20x/menit
- Tekanan darah : 100/65 mmHg, MAP :
76 mmHg
- Spo2 : 100%
- Suhu 36,5 °c
- Turgor kulit meningkat
A : masalah resiko syok
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 2
3. Minggu Perfusi perifer S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
26/12/2021 tidak efektif tidak muntah hitam dan BAB warna hitam
Jam 20.30 berhubungan 1 kali
dengan O : k/u lemah
penurunan - CRT < 3 detik, warna kulit tidak pucat
konsentrasi - Frekuensi nadi 116x/menit teraba
 haemoglobin kuat
- PLT : 19 x 10³/ul
- HGB : 17.1 g/dl
- HCT : 48.5 %
- Output urin 200 cc/7 jam
A : masalah Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 2
4. Minggu Pola nafas S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas
26/12/2021 tidak efektif anaknya sudah berkurang
Jam 20.30 berhubungan O : k/u lemah
dengan - Retraksi dada menurun
penumpukan - Nafas teratur 20x/menit
cairan di - Ronkhi +/+
extravaskuler A : masalah Pola nafas tidak efektif
(efusi pleura) teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 4
5. Senin Risiko syok S : Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya
27/12/2021 hangat
Jam 13.30 O : k/u lemah
- Akral hangat +/+
- Kesadaran composmentis
- Frekuensi nadi 100x/menit teraba
kuat
- Nafas teratur 20x/menit
- Tekanan darah : 105/65 mmHg, MAP :
78 mmHg
- Spo2 : 100%
- Suhu 36,5 °c
- Turgor kulit meningkat
A : masalah resiko syok
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 2
6. Senin Perfusi perifer S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
27/12/2021 tidak efektif tidak muntah hitam dan BAB sudah
Jam 13.30 berhubungan normal
dengan O : k/u lemah
penurunan - CRT < 3 detik, warna kulit tidak pucat
konsentrasi - Frekuensi nadi 100x/menit teraba
haemoglobin kuat
- PLT : 36 x103/ul
- HGB : 14.0 gr/dl
- HCT : 40.2%
- Output urin 800 cc/24 jam
A : masalah Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 2
7. Senin Pola nafas S : Ibu pasien mengatakan sesak nafas
 27/12/2021 tidak efektif anaknya sudah berkurang
Jam 13.30 berhubungan O : k/u lemah
dengan - Retraksi dada menurun
penumpukan - Nafas teratur 20x/menit
cairan di - Ronkhi -/-
extravaskuler A : masalah Pola nafas tidak efektif
(efusi pleura) teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 4
8. Selasa Risiko syok S : Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya
28/12/2021 hangat
Jam 13.30 O : k/u cukup
- Akral hangat +/+
- Kesadaran composmentis
- Frekuensi nadi 98x/menit teraba kuat
- Nafas teratur 20x/menit
- Tekanan darah : 105/70 mmHg, MAP :
81mmHg
- Spo2 : 100%
- Suhu 36,5 °c
- Turgor kulit normal
A : resiko syok tidak ada
P : intervensi dihentikan
9. Selasa Perfusi perifer S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
28/12/2021 tidak efektif tidak muntah dan BAB sudah normal
Jam 13.30 berhubungan O : k/u cukup
dengan - CRT < 3 detik, warna kulit cerah
penurunan - Frekuensi nadi 98x/menit teraba kuat
konsentrasi - PLT : 19 x 103 /ul
haemoglobin - HGB : 13.9 gr/dl
- HCT : 39.4%
- Output urin 900 cc/24 jam
A : masalah Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P : lanjutkan semua intervensi yang ada di
diagnosa keperawatan 2
10. Selasa Pola nafas S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
28/12/2021 tidak efektif tidak sesak
Jam 13.30 berhubungan
dengan O : k/u cukup
penumpukan - Tidak ada Retraksi dada
cairan di - Nafas teratur 18x/menit
extravaskuler - Ronkhi -/-
(efusi pleura) A : masalah Pola nafas tidak efektif
teratasi
P : intervensi dihentikan