OLEH :
KELOMPOK II TUGAS KEPERAWATAN KRITIS
INDAH KUSTANTRI
NIM : 2124201030
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama pasien : An. M
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10 Mei 2016
Umur : 5 Tahun
Nomor RM : 2139569
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien datang ke IGD Jam 10.00 WIB diantar oleh orang
tuanya dengan keluhan badannya anyep sejak tadi pagi tanggal 26 Desember 2021 jam
08.00 WIB, muntah hitam 2x di rumah kurang lebih setengah gelas aqua, perutnya kembung
teraba keras, gelisah, mimisan 2x, BAB hitam seperti petis 3x sejak tadi pagi , sesak nafas,
sebelumnya panas tinggi mulai hari rabu malam tanggal 22 Desember 2021.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien
1
7. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT : Parasetamol sirup 3 x 1 cth
2
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 70/50 mmHg
Suhu : 36 °c
Nadi : 130 x/menit
Respirasi rate : 30 x/menit
GCS : 3-3-4
Berat badan : 20 kg
Tinggi badan : 100 cm
b. Sistem Pernafasan
- Pola nafas : Pernafasan cuping hidung
- Irama nafas : Teratur
- Suara nafas : Vesikuler +/+ ronchi +/+
c. Sistem Kardiovaskular
- Suara jantung : Normal
- Irama jantung : Reguler
- CRT : > 3 detik
- Anemis : Tidak
d. Sistem Persyarafan
- Kesadaran : Delirium
- Pupil : Isokor
- Kaku kuduk : Tidak
- Kelumpuhan : Tidak
- Gangguan persepsi sensorik : Tidak
e. Sistem Perkemihan
- Dysuria : Tidak
- Oligouria : Tidak
- Retensi : Tidak
- Nokturia : Tidak
- Inkontinensia : Tidak
- Anuria : Tidak
- Polyuria : Tidak
- Hematuri : Tidak
- Kebersihan : Bersih
- Produksi urine : 100cc/3jam warna : kuning pekat bau : khas
- Alat bantu : Kateter
- Kandung kemih :
Membesar : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
f. Sistem Pencernaan
- Diare : Tidak
- Konstipasi : Tidak
- Distensi : Ya
- Hepatomegaly : Ya
- Mual : Ya
- Muntah : Ya
- Asites : Ya
- Kolostomi : Tidak
- Bising usus : 10x/menit
- Frekuensi BAB : 2x/hari
Konsistensi : Lembek warna : Hitam
g. Sistem Musculosceletal dan Integumen
- Odema : Tidak
- Deformitas : Tidak
- Krepitasi : Tidak
- Turgor kulit : Menurun
- Sianosis : Tidak
- Ichterus : Tidak
- Luka : Tidak
- Akral : Dingin
- Perdarahan : Ya
h. Sistem Endokrin
- Tyroid membesar : Tidak
- Hiperglikemi : Tidak
- Hipoglikemia : Tidak
- Luka ganggren : Tidak
i. Psikologi
- Ekspresi wajah : Takut
- Kontak mata : Ada
- Aktivitas motorik : Gaduh gelisah
- Status emosional : Tidak ada gejala
j. Sosial
- Apakah pasien mempunyai keluarga : Ya
- Apakah ada keluarga yang menemani selama proses perawatan di RS : Ya
k. Spiritual
- Persepsi terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan
- Persepsi marah terhadap Tuhan : Tidak
- Perasaan tidak berdaya : Tidak
- Permintaan menemui pemimpin keagamaan : Tidak
l. Kultural
- Apakah ada nilai-nilai yang dianut berkaitan dengan kesehatan: Tidak
Jika ya sebutkan :
m. Ekonomi
- Apakah pasien mempunyai asuransi untuk pembiayaan selama perawatan : Ya
- Jika tidak, apakah pasien mempunyai sumber dana untuk pembiayaan :-
n. Asesmen Nyeri
- Apakah ada nyeri : Ya
- Factor yang memperkuat/memperingan nyeri : Di tekan
- Deskripsi/karakter nyeri : Di tusuk-tusuk
- Lokasi nyeri : Perut
- Skor nyeri :4
- Waktu : Hilang timbul
4) Riwayat imunisasi
Hepatitis : Lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
DPT : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
Polio : 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
Campak : 9 bulan
HIB : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 18 bulan
MMR : 18 bulan
Hep A :-
BCG : 1 bulan
Skor gizi 0
Skor Gizi
Strong kids
0 : Rendah
1-3 : Sedang
4-5 : Tinggi
q. Resiko Jatuh : 14
Skor Humty Dumpty
0-6 : Risiko rendah
7-11 : Risiko sedang
≥ 12 : Risiko tinggi
r. Laboratorium
Tanggal 27-12-2021
Infus RL 20 tetes/menit
Injeksi paracetamol 4 x 200 mg iv
Injeksi ranitidin 2 x 20 mg iv
Injeksi ondancentron 3 x 2 mg iv
Injeksi dexamethasone 3 x 2 mg iv
Drip calcium gluconas 10% 20cc/hari
p.o sucralfat sirup 3 x 5 ccc
B. ANALISA DATA
Perdarahan
4. Data Subjektif: Viremia Pola nafas tidak
Ibu pasien mengatakan anaknya sesak efektif (D.0005)
nafas
Permeabilitas
Data Objektif: membran meningkat
- dyspneu
- RR : 30x/menit
- Pernafasan cuping hidung Kebocoran plasma
- Nadi meningkat (130
x/menit)
- Tekanan darah : 70/50 Ke extravaskuler
mmHg (efusi pleura)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kepiler dibuktikan dengan
akral dingin, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, volume urine menurun
2. Risiko syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi haemoglobin
ditandai dengan warna kulit pucat, akral teraba dingin, CRT > 3 detik, dan turgor kulit
menurun
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan di extravaskuler (efusi
pleura) ditandai dengan dyspneu, frekuensi nafas meningkat, dan pernafasan cuping
hidung
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
F. EVALUASI
O: k/u lemah
Akral hangat +/+
T: 100/70 mmHg
S: 36,5°c
N: 116x/menit
HCT: 40,2%
A: hipovolemia teratasi
P: intervensi dihentikan
O : k/u lemah
Akral hangat +/+
Kesadaran composmentis
N: 116x/menit teraba kuat
A : risiko syok
P: intervensi dilanjutkan
O : k/u lemah
PLT : 36 x103/ul
CRT < 3 detik
Bab hitam 1x
P : intervensi dilanjutkan
O : k/u lemah
O₂ nasal 4 lpm
Rh +/+
RR : 24x/mnt
P : intervensi dilanjutkan
O : k/u lemah
Akral hangat +/+
Kesadaran composmentis
N: 116x/menit teraba kuat
A : risiko syok
P: intervensi dilanjutkan
O : k/u lemah
PLT : 19 x103/ul
CRT < 3 detik
P : intervensi dihentikan
O : k/u cukup
Rh -/-
RR : 20x/mnt
P : intervensi dihentikan