…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Oleh :

………………………………………

(NIM : …………………………….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)

…………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ……………………………………………………………
Tanggal pengkajian : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
No. Kamar : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………………………………

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : ……………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Suku/bangsa : ……………………………………………………
6. Pendidikan : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : ……………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Suku/bangsa : ……………………………………………………
6. Pendidikan : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………

C. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : ……………………………………………………
 Saat Pengkajian : ……………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………

3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : ……………………………………………………
b. Lama siklus : ……………………………………………………
c. Sifat : cair / bergumpal
d. Bau : ……………………………………………………
e. Jumlah : ……………………………………………………

4. Riwayat KB
a. Jenis : ……………………………………………………
b. Lamanya : ........................................ bulan / tahun
c. Lain-lain : ……………………………………………………

5. Riwayat Obstetri
a. HPHT : ……………………………………………………
b. Taksiran persalinan : ……………………………………………………
c. Usia kehamilan : ……………………………………………………

6. Riwayat Penyakit Dahulu

 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Riwayat Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

No. Kehamilan Persalinan Nifas KB
Suam Umur Penyuli Jenis Penolon L/ BB/ H/ Penyulit Menetek Penyuli Metod Penyuli
i Ke- Kehamila t Pesalina g P PB M i t e t
n n
HAMIL INI
1 1 39 Tidak spontan bidan L 3,5 / H Tidak ya Puting Suntik Tidak
minggu ada 50 ada lecet 3 ada
bulan
2 1 16 abortus
minggu
3 1 38 anemia spontan bidan P 3 / 50 H Persalina ya Tidak Suntik Tidak
minggu n lama ada 3 ada
bulan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : …………………………………………………….
Porsi : …………………………………………………….
Frekuensi : …………………………………………………….
Diet khusus : …………………………………………………….
Makanan yang disukai : …………………………………………………….
Pantangan : …………………………………………………….
Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Kesulitan menelan :
 ( ) Ya ( ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan : …………………………………………………….
b) Minum
Frekuensi : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Jenis : …………………………………………………….

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : …………………………………………………….
b) Jumlah : …………………………………………………….
c) Insomnia : …………………………………………………….

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Alat bantu : …………………………………………………….
Kebersihan diri :
 Mandi : ………………………x/hari
 Gosok gigi : ………………………x/hari
 Keramas : …………………………….
 Potong kuku : …………………………….
Aktivitas sehari-hari : …………………………………………………….
Rekreasi : …………………………………………………….

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor Keterangan Scoring
0 1 2 3 4
Mandi 0 : mandiri

Berpakaian 1 : dibantu sebagian

Eliminasi 2 : perlu bantuan orang lain

 Mobilisasi di tempat tidur 3 : perlu bantuan orang lain dan alat

Pindah 4 : tergantung/tidak mampu

Ambulasi
Naik tangga

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : …………………………………………………….
Konsistensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
b) BAK
Frekuensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : …………………………………………………….
Larangan agama : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….

7. Pola Seksual Reproduksi

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : …………………………………………………….
b) Bahasa : …………………………………………………….
c) Kemampuan membaca : …………………………………………………….
d) Tingkat ansietas : …………………………………………………….
e) Perubahan sensori : …………………………………………………….
9. Pola Koping
a) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10. Pola Peran Berhubungan
a) Status Perkawinan : …………………………………………
b) Pekerjaan : …………………………………………
c) Kualitas Bekerja : …………………………………………
d) Hubungan dengan Orang Lain : …………………………………………
e) Sistem Dukungan : …………………………………………

E. PEMERIKSAAN FISIK
Batas Normal
Suhu : 365 – 375 C
Nadi : 60 – 100 x/menit
RR : 16 – 24 x/menit
TD : 110/65 – 140/90 mmHg
Pernafasan (Respiratory)
Batas Normal
Bentuk dada simetris, sputum Inspeksi
sedikit dan jernih, pola nafas
regular, vocal fremitus
lapangan paru tidak meningkat
dan tidak menurun, suara
perkusi sonor, auskultasi suara
nafas vesikuler, suara
tambahan nafas tidak ada
Tanda - Tanda Vital
Hasil Pemeriksaan
Tanda – tanda vital :
a) Suhu : …………………… 0C
b) Nadi : …………………… x/menit
c) RR : ……………………... x/menit
d) TD : ……………………….. mmHg
e) Berat badan : ………………….. kg
f) Tinggi badan : ………………… cm
Hasil Pemeriksaan
a) Bentuk dada : …………………………………
b) Sekresi dan batuk :
Batuk : ………………………………………..
Sputum : ………………………………………
Warna : ……………………………………….
c) Pola nafas : ……………………………………
Palpasi
Tactil fremitus/vocal fremitus
 ( ) Meningkat, lokasi : …………………………….
( ) Menurun, lokasi : ………………………………
Lain – lain : ………………………………………..
Perkusi
Suara perkusi : ……………………………………..
Auskultasi
Auskultasi suara nafas
Vesikuler di : ……………………………………….
Broncho vesikuler di : ………………………………
Bronchial di : ……………………………………….
Suara ucapan (vocal resonansi) : ……………………
Suara tambahan :
( ) Rales, lokasi : …………………………………..
( ) Ronchi, lokasi : …………………………………
( ) Pleural friction rub, lokasi : …………………….

Pemeriksaan Payudara
Bentuk : ....................................................................
Kondisi putting : ......................................................
Lesi : .........................................................................
Massa : ......................................................................
ASI : .........................................................................
Cardiovaskuler
Batas Normal Pemeriksaan
Ictus cordis berada di ICS 5 Inspeksi
lebar 1 cm, HR sama dengan
nadi (frekuensi normal antara Ictus cordis terlihat di : ……………………………..
80-100 x/menit regular), Palpasi
auskultasi bunyi jantung
S1,S2 tunggal, tidak ada suara Ictus cordis teraba di : ………………………………
tambahan.
HR : …… x/menit, keterangan : ……………………
Nadi : …….. x/menit, keterangan : …………………
Perkusi
Pembesaran jantung : ……………………………….
Nyeri dada : …………………………………………
Auskultasi
( ) Normal
 ( ) Tambahan, jenis : ……………………………….
Persyarafan (Neurogical)
Batas Normal Pemeriksaan
Kesadaran compos mentis, Tingkat kesadaran : …………………………………
GCS 15, reflex bicep, tricep,
patella, dan Achilles (+), GCS : …… (E : …… ; V : ……… ; M : ………)
babinsky (-), koordinasi gerak  Reflex bicep : ……………………………….
baik, kesemutan (-), kejang (-)
 Reflex tricep : ……………………………….
 Reflex patella : ……………………………….
 Reflex Achilles : ……………………………..
 Reflex babinsky : …………………………….
Koordinasi gerak : ………………………………..
Kejang : …………………………………………..
Perasa : ……………………………………………
Gastrointestinal
Batas Normal Pemeriksaan
Abdomen datar, tepi perut dan Inspeksi
umbilicus tidak menonjol,
Bentuk : …………………………………………….
bendungan pembuluh darah di
Tepi perut : …………………………………………
kulit abdomen tidak ada,
peristaltic usus 5-35 x/menit,
Bendungan pembuluh darah vena abdomen :
nyeri umum dan nyeri khusus ………………………………………………………
tidak ada, ascites tidak ada. Striae : ada / tidak
Linea : ada / tidak, jika ada, linea alba / nigra
Jaringan parut : ada / tidak
TFU : ..........................................................................

Auskultasi
Bunyi peristaltic usus : ……………… x/menit
Palpasi
 Palpasi umum
( ) Tidak ada nyeri
( ) Nyeri umum, lokasi : ………………………..
( ) Massa/benjolan, lokasi : …………………….
 Palpasi khusus
Pembesaran hepar : ……………………………..
Pembesaran lien : ……………………………….
Titik Mc. Burney : ………………………………
 Perkusi
Ascites : …………………………………………….
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : .................................................................
Leopold II : ...............................................................
Leopold III : ..............................................................
Leopold IV : ..............................................................
Otot dan Tulang (Muskuloskleletal)
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Pergerakan bebas, Pergerakan sendi (ROM) : ………………………….
kemampuan kekuatan otot
Kemampuan kekuatan otot kaki : …………………..
nilai 5, tidak fraktur
Kemampuan menggenggam : ………………………
Fraktur : ………… ; lokasi : ……………………….
Kekuatan otot :

Kulit (Integumen)
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Warna kulit Warna kulit : ………………………………………..
kemerahan/pigmentasi, akral
Akral : ………………………………………………
hangat, turgor elastic, krepitasi
Turgor : …………………………………………….
dan oedem tidak ada
Krepitasi : ………………………………………….
Oedem : ……………………………………………
Kondisi Vulva
Kebersihan : ..............................................................
Lochea : ada / tidak ; jenis : .....................................
Fluor albus : ..............................................................
Luka epis : .................................................................
Varises : .....................................................................
Lain – lain : ................................................................
Penginderaan
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Mata Mata
Bentuk normal, konjunctiva
Inspeksi
normal, pupil bulat sama
besar, gerak bola mata normal, Bentuk mata
medan penglihatan normal,
( ) Normal ( ) Enoftalmus
visus 6/6, tidak buta warna
( ) Eksoftalmus ( ) Lainnya

Konjunctiva
( ) Normal ( ) Anemik ( ) Infeksi ( ) Ikterik
Pupil : ( ) Normal ( ) Menyempit
Gerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Menyempit
Visus/ketajaman penglihatan : ……………………..
Medan penglihatan : ( ) Normal ( ) Menyempit
Buta warna : ……………… ; jenis : ………………
Palpasi
Tekanan intra okuler : ……………………………..
Keterangan : ……………………………………….
Hidung Hidung/penghidu
Septum hidung di tengah,
Septum hidung : ……………………………………
secret jernih, polip (-), tidak
Secret hidung : ……………………………………..
ada gangguan penciuman
Polip : ………………………………………………
Gangguan penciuman : …………………………….
Telinga Telinga
Lubang telinga bersih,
Lubang telinga : …………………………………….
membrane tympani terang,
Membrane thympani : ………………………………
tidak ada gangguan
pendengaran
Gangguan pendengaran : ……………………………
Mulut dan leher Mulut dan leher
Bibir normal, gigi lengkap
Bibir : ………………………………………………
bersih, selaput lendir mulut
Gigi : ……………………………………………….
lembab, lidah normal bersih,
tidak ada kesulitan menelan,
Selaput lendir mulut : ………………………………
kelenjar thyroid tidak teraba Lidah : ……………………………………………..
Tenggorokan waktu menelan : …………………….
Kelenjar thyroid : ………………………………….
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu
m

Rὂ

USG

Lain-lain

G. TERAPI
Tanggal : ………………………………………

…………… ,………..20…
Perawat

(………………………..)
ANALISA DATA
Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
Data Etiologi Masalah Keperawatan

…………………………… ………………………………. ……………………….

…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
…………………………… ………………………………. ……………………….
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No
Diagnosa Keperawatan Ditemuka Teratasi Nama & Paraf
.
n
1

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No. Dx. Tgl/ Implementasi Para Tgl/ Evaluasi Para
Kep. jam f jam f
S.

O.

A.
P.
S.

O.

A.
P.