Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (Inc)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
(INC)
Disusun Oleh :
NADIA CHAIRUNNISA
NIM : P0.73 24.2.19.015
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI MEDAN

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN
PEMATANGSIANTAR
2021
Data 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INC)
I. PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. A
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Singosari Alamat Rumah : Jl. Singosari
ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 18 April 2021 Pukul : 4:30 WIB
1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan punggung sejak pukul :
17.00 Wib
2. Riwayat Kehamilan Saat ini
- Riwayat Menstruasi
HPHT : 15 Juli 2020
TTP : 18-April 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
- Pergerakan fetus pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhi > 10 x/hari
- Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Rasa Lelah : o Ada þ Tidak ada
Mual muntah yang lama : o Ada þ Tidak ada
Pening : o Ada þ Tidak ada
Nyeri perut : o Ada þ Tidak ada
Panas menggigil : o Ada þ Tidak ada
- Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 17 April 2021
Pukul : 4.30 Wib
Frekwensi : 1 kali/ 10 menit
Lamanya : ±10 detik Kekuatan : biasa
- Pengeluaran pervaginam
Darah + Lendir : þ Ada o Tidak ada
Air ketuban : þAda o Tidak ada
Darah : þ Ada o Tidak ada
- Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
- Pola eliminasi
BAB : 1 x/hari BAK : 6 x/hari
- Pola makan dan minum
Makan : 3 x/hari
Pagi : Nasi + Ikan + Susu
Siang : Nasi + ikan + sayur + buah
Malam : Nasi + ikan + sayur +
Minum : + 8 gelas/hari
- Pola tidur
Malam Hari : 8 Jam, siang hari : 1 jam
- Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
PERSALINAN PERTAMA
- Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit DM : o Ada þ Tidak ada
Penyakit jantung : o Ada þ Tidak ada
Penyakit hipertensi : o Ada þ Tidak ada
Penyakit liver : o Ada þ Tidak ada
Penyakit rubella : o Ada þ Tidak ada
Penyakit TBC : o Ada þ Tidak ada
Penyakit epilepsi : o Ada þ Tidak ada
Penyakit PHS : o Ada þ Tidak ada
Penyakit ginjal : o Ada þ Tidak ada
2) Perilaku Kesehatan
- Penggunaan Alcohol : o Ada þ Tidak ada
- Obat-obatan/jamu : o Ada þ Tidak ada
- Merokok : o Ada þ Tidak ada
- Makan sirih : o Ada þ Tidak ada
Personal hygiene : Ada
3) Riwayat Sosial Ekonomi
- Status Perkawinan : Sah
- Perkawinan ke : 1
- Apakah kehamilan diharapkan : Diharapkan
- Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan
dan nifas yang lalu : Tidak ada
2) PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
3. Tinggi Badan : 157 cm
4. Berat Badan
Sebelum hamil : 53 kg
Selama hamil : 58 kg
Kenaikan BB selama hamil : 5 kg
5. Muka
Mata : Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Merah Muda
Sklera : Tidak ikterus
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut dan gigi : Bersih
Lidah : Bersih
Gigi : Tidak ada caries
6. Kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
7. Dada : Simetris
Jantung : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Payudara
Pembesaran : ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
8. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : Iordosis
Pinggang nyeri ketuk : Tidak ada
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Kemerahan : Tidak ada
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
Refleksi patella : Tidak dilakukan
10. Abdomen
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Bekas luka operasi : Tidak ada
Konsistensi : Padat
11. Pemeriksaan Kebidanan
- Palpasi uteri
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah px
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Posisi : Punggung Kiri
Penurunan : -
Pergerakan : Ada
Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 144 x/i
- Pemeriksaan panggul
Kesan panggul : Normal
Distansia spinarum : Tidak dilakukan
Distansia kristarum : Tidak dilakukan
Konjugata eksterna : Tidak dilakukan
Lingkar panggul : Tidak dilakukan
- Ano – genital (inspeksi)
Perineum : Luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : Kemerahan
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran : Pervaginam : Ada bloodslym
Warna : Merah
Anus : Haemoroid : Tidak ada
12. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Inpartu Pukul : 4:30 Wib
Oleh : Bidan Gustina Sitompul
Porsio : tipis
Pembukaan serviks : 4 cm
Ketuban : (+)
Persentasi fetus : Kepala
Posisi : tidak teraba
Penurunan : HII
UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Haemoglobin : tidak dilakukan
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38 – 40
minggu presentase kepala, letak janin membujur, janin tunggal,
hidup, k/u ibu dan janin baik.
Data Dasar :
Ds : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama belum pernah melahirkan
dan HPHT : 15 Juli 2020
Do :
Abdomen : Striae lividae
VT : Pembukaan 4 cm
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus dijumpai lembek dan tidak
melenting
Leopold II: Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang
memanjang dan memapan
Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan
mengeras dan melenting (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen), kedua
tangan pemeriksa tidak menyatu
Pemeriksaan auskultasi Djj: 144 x/I
TD : 130/90 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan
ibu
Data dasar : Ibu merasa kesakitan saat timbulnya HIS
- Ibu tampak cemas, gelisah
Data dasar : Ibu mengalami cemas dan gelisah dalam menghadapi
persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu
Data dasar : Ibu tampak cemas/gelisah, tampak kesakitan
III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 18 April 2021 Pukul : 4.45 Wib
13. Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga
14. Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
15. Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
16. Ajarkan teknik relaksasi pada klien
17. Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
18. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
19. Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu
20. Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan
21. Periksa dalam 4 jam kemudian
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 18 April 2021 Pukul : 4:45Wib
22. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan keluarga dengan cara
bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-keluhan ibu
23. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang ibu
dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm), keadaan
ibu dan janin baik
24. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa sakit yang ibu rasakan
merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan setiap wanita yang
akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
25. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan ibu
untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya perlahan melalui mulut dan
menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
26. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu makan atau minum sesuai
keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat kekurangan cairan
27. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu apabila ibu ingin berjalan
–jalan diperbolehkan
28. Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30 menit, His
29. Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam menghadapi persalinan
A. Persiapan fisik
- Mengosongkan kandung kemih dan rektal dengan meminta ibu
berkemih dan BAB
B. Persiapan mental
1. Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu cemas
2. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan keinginan
30. Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam
VII. EVALUASI
Tanggal : 18 April Pukul : 07:00 Wib
31. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar
lendir campur darah dari kemaluan
32. Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
33. Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 130 x/i N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’
Durasi : 30 “ DJJ : 144 x/i
KALA I
I. PENGUMPULAN DATA DASAR
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir
bercampur darah dari kemaluan
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 120 x/i N:80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
Pemeriksaan dalam jam:
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Posisi : UUK kiri depan
Penurunan : H II
II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

Diagnosa : Ibu inpartu kala 1 fase aktif, k/u ibu dan janin baik
Data Dasar : - Pembukaan serviks 4 cm
- Tanda vital ibu stabil
TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,2 ‘C
- DJJ janin : 144 x/i
Masalah : Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan rasa sakit yang
dirasakan ibu
Kebutuhan : Beri Asuhan sayang ibu
III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Tidak ada
V. INTERVENSI
1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Beri asuhan sayang ibu
3. Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
4. Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi
5. Siapkan alat tempat untuk persalinan
6. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
7. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
VI. IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan
dalam persalinan, kontraksi bertambah baik, pembukaan 6 cm, k/u ibu dan
janin baik
2. Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi
sesuai dengan keinginan ibu, melakukan massage pada punggung, dan
memberikan dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit
yang dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan,
anjurkan ibu untuk tetap sabar dalam menjalani proses persalinan
3. Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan cairan ibu.
Karena jika ibu kekurangan cairan akan berdampak tidak baik pada proses
persalinan
4. Menganjurkan ibu untuk untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada
kontraksi dan istirahat jika tidak ada kontraksi
5. Mempersiapkan alat-alat persalinan
a. Partus set terdiri dari
- Dua buah arteri klem
- Gunting tali pusat
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- Gunting episiotomi
- ½ kocher
- 2 pasang handscoon steril
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Kateter penghisap delee
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
- Kantong tempat plasenta
- Baskom berisi larutan klorin 0,5%
b. Set alat penjahit perineum

- 1 Tabung infeksi 10 ml
- Pinset dan gunting
- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
- 1 pasang handscoon
c. Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
d. Persiapan tempat
- Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang baik dan
terlindungi dari tiupan angin
- Penerangan yang cukup
- Tempat tidur yang bersih untuk ibu diberi perlak
- Tempat yang bersih untuk bayi
6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

VII. EVALUASI
1. Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya
2. Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan
terasa ada pengeluaran air dari vagina
3. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
k/u ibu baik dengan TD : 130/90 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T :
36,2 ‘C
Kontraksi : Frekuensi : 4x10 ‘
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa sakit
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur darah makin banyak dari
kemaluan dan ada keluar air dari vagina
Objektif :
1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari vagina ibu
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T:
36,2 ‘C
Tampak kepala maju mundur di introitus vagina
adanya dorongan mengedan, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva
membuka
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
Pemeriksaan dalam III jam ( 08:00 wib)
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-), jernih
Penurunan : HIII+
II. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik
- Kepala maju mundur di introitus vagina
- Adanya penekanan pada anus
- Vulva vagina dan anus membuka
- Penurunan kepala 1/5 His 5 x/10 menit, 45 “
Masalah : Ibu merasa kesakitan dan takut tidak bisa mengedan dengan baik
Data Dasar: Ibu tampak kesakitan saat adanya his
Kebutuhan :
1. Asuhan sayang ibu
2. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
Data Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia takut tidak bias
mengedan dengan baik
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2. Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri
3. Beri dukungan emosional pada ibu
4. Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
6. Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
7. Jaga privasi ibu
III. PELAKSANAAN
Tanggal : 18 April 2009 Pukul : 8:00 Wib
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
proses kelahiran bayi akan segera berlangsung
2. Mempersiapkan pertolongan persalinan dengan mempersiapkan alat
perlindungan diri seperti sarung tangan, celemek, penutup kepala, masker dan
alas kaki, peralatan persalinan serta tempat kelahiran bayi dan pakaian bayi.
3. Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan suami untuk
mendampingi dan membantu ibu selama proses persalinan.
4. Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada ibu
untuk memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu seperti berdiri, jongkok,
setengah duduk dll
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada rangsangan
mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil menarik ke dekat
dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan lakukan seperti seolah-
olah batuk
6. Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih alat
dan bersih penolong yakni :
a. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi alas/underpad dibawah
bokong ibu dan letakkan handuk diatas perut ibu.
- Memasang handscoon.
- Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di
sub occiput untuk melindungi kepala maka lahirkanlah ubun-ubun kecil,
ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut dan seluruh kepala
- Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali
pusat.
- Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan bahu
belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada bayi
sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut ibu
sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian
kepala sampai keseluruhan tubuh bayi
- Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2
cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara klem I dan klem II.
7. Memberi ibu minum untuk mencegah dehidrasi.
8. Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat persalinan dalam
ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan orang lain masuk tanpa seizin ibu
IV. EVALUASI
DS : ibu mengatakan senang karena bayi sudah lahir dengan selamat
Ibu mengatakan mules pada perutnya
DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 8:52 Wib, jenis kelamin Laki-laki, PB = 49 cm,
BB : 2800, bayi bugar
2. Plasenta belum lahir
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 8.52 Wib, jenis kelamin Laki-laki, BB : 2800
gr

Diagnosa : Ibu inpartu kala III k/u ibu baik
Data Dasar : Bayi sudah lahir
Masalah : -
Kebutuhan : -
III. DENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 18 April 2021 Pukul : 9:05 wib
1. Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2. Periksa apakah janin tunggal
3. Lakukan manajemen aktif kala III
4. Periksa kelengkapan plasenta
5. Observav si keadaan ibu
III. PELAKSANAAN
Tanggal :18 April 2021 Pukul : 9:05 Wib
1. Menginformasikan keadaan ibu akan dilakukan pengleuaran plasenta.
2. Memeriksa uterus ibu untuk memastikan apakah janin tunggal
3. Menginformasikan pada ibu akan dilaksanakan manajemen aktif kala III
- Memberikan suntikan oksitosin 10 ml IM. Pada sepertiga atas paha bagian
luar infeksi terdapat diatas sympisis pubis, tangan kanan memegang tali
pusat dan dengan klem 5 – 6 cm, didepan vulva tunggu adanya kontraksi,
lakukan penegangan tali pusat terkendali jika terdapat tanda – tanda
pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah, tali pusat semakin panjang
dan uterus globular maka segera lahirkan plasenta,setelah tampak di vulva
pegang dengan kedua tangan kemudian putar searah jarum jam sampai
seluruhnya lahir.( setelah plasenta lahir, terjadi semburan darah tiba-tiba
seperti pancuran air > 500 cc, uterus tidak berkontraksi
4. Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.
5. Melakukan pemasangan infuse + oksitosin 1 ampul
6. Suntikan metergin 1 ampul IV, kalnex 1 ampul IV
7. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan pembuluh-
pembuluh darah lainnya.
IV. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
- Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
- Plasenta lahir lengkap,
- Perdarahan sudah diatasi
- Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat
- Laserasi jalan lahir derajat II
KALA IV

DS :-
DO : Manajemen aktif kala III sudah dilakukan
Plasenta lahir lengkap pukul :
Uterus sudah berkontraksi, TFU 2 jari bawah pusat
Laserasi jalan lahir derajat II

Diagnosa : Ibu inpartu kala IV, k/u baik
Data Dasar :
- Plasenta lahir pukul 09.05 Wib
- Kontraksi uterus sudah baik
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Pendarahan sudah diatasi
Masalah : Ibu merasa lelah
Data Dasar : - Ibu tampak lelah setelah menghadapi persalinan
Kebutuhan :
- Beri dukungan moril kepada ibu
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Informasi keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2. Memantau kontraksi uterus
3. Lakukan haeting
4. Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Lakukan perawatan pada bayi
7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Lanjutkan pengisian partograf
III. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan bayi
dalam keadaan baik dan sehat
2. Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir
3. Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30 menit
selama 2 jam kedua untuk memastikan bahwa kontraksi uterus baik
4. Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama, mengukur tekanan
darah, suhu, nadi dan pernafasan.
5. Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva hygiene serta
ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.
6. Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan
7. Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung bayi dengan bedung
yang baru
8. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin.
9. Melanjutkan pengisian partograf
IV. EVALUASI
Tanggal : 18 April 2021 Pukul :10.05 Wib
Subjektif :
- Ibu mengatakan lelah setelah proses persalinan
Objektif :
Keadaan umum baik ,TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82 x/I, S: 37 oC R : 20 x/i
Laserasi jalan lahir sudah dihaeting
Data 2
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. E
Suku/Bangsa : Batak/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat Rumah : Jl.Viyata Yudha Alamat Rumah : Jl. Viyata Yudha
3) ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 24 April 2021 Pukul : 18.00 WIB
1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan punggung sejak 24 April
pukul 10.00 WIB
HPHT : 10 Juli 2021
TTP : 17 April 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
Pukul : 6.30 Wib
- Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
- Pola eliminasi
Makan : 3 x/hari
- Pola tidur
PERSALINAN PERTAMA
- Riwayat Kesehatan
- Status Perkawinan : Syah
- Perkawinan ke : 1
PEMERIKSAAN FISIK
4. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
6. Berat Badan
7. Muka
Lidah : Bersih
8. Kelenjar tyroid
9. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
11. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
12. Abdomen
Konsistensi : Padat
- Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Posisi : Punggung Kanan
Penurunan : -
Pergerakan : Ada
Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 144 x/i
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Atas indikasi : Inpartu Pukul : 18.10Wib
Oleh : Bidan Ika Juliana Sikumbang
Porsio : tipis
Ketuban : (+)
Penurunan : HII
UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -

Data Dasar :
dan HPHT 10 Juli 2020
Do :
Abdomen : Linea
VT : Pembukaan 4 cm
melenting
TD : 110/90 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
8. Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi
persalinan
VI. PELAKSANAAN
1. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan
keluarga dengan cara bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-
keluhan ibu
2. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan, bahwa sekarang ibu dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi
dan pembukaan (4 cm), keadaan ibu dan janin baik
3. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa
sakit yang ibu rasakan merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan
setiap wanita yang akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
4. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa
sakit (his) anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya
perlahan melalui mulut dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu
makan atau minum sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat
kekurangan cairan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu
apabila ibu ingin berjalan –jalan diperbolehkan
7. Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30
menit, His
8. Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam
menghadapi persalinan
C. Persiapan fisik
berkemih dan BAB
D. Persiapan mental
VII. EVALUASI
Tanggal : 24 April 2021 Pukul :18:20 Wib
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir campur darah dari
kemaluan
k/u ibu baik dengan TD : 110/90 N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
b. Kontraksi : Frekuaensi : 2 x 10’
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
KALA I
I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 40 –42
Data Dasar :
Do :
Abdomen : Linea
VT : Pembukaan 4 cm
melenting
Pemeriksaan auskultasi Djj: 140 x/I, dengan frekwensi : 12/12/11
TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu
II. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
III. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 24April 2021 Pukul : 18:30 Wib
8. Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi
persalinan
V. PELAKSANAAN
1. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan
keluarga dengan cara bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-
keluhan ibu
2. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
pemeriksaan, bahwa sekarang ibu dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi
dan pembukaan (2 cm), keadaan ibu dan janin baik
3. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa
sakit yang ibu rasakan merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan
setiap wanita yang akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
4. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa
sakit (his) anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya
perlahan melalui mulut dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu
makan atau minum sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat
kekurangan cairan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu
apabila ibu ingin berjalan –jalan diperbolehkan
7. Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30
menit, His
8. Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam
menghadapi persalinan
1) Persiapan fisik
a. Mengosongkan kandung kemih dan rektal dengan meminta
ibu berkemih dan BAB
2) Persiapan mental
VI. EVALUASI
Tanggal : 19 Februari Pukul : 18.35 Wib
kemaluan
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
Pemeriksaan dalam jam: (17.30 wib)
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan : H II
KALA I

Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir bercampur
darah dari kemaluan
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
Pembukaan : 7cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Posisi : UUK kanan depan
Penurunan : H II

TD : 120 mmHg, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,5 ‘C
dirasakan ibu
Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
janin baik
persalinan
e. Partus set terdiri dari
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- ½ kocher
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
f. Set alat penjahit perineum

- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
g. Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
h. Persiapan tempat

VII. EVALUASI
36,7 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi : 12/12/12
Pemeriksaan dalam III jam ( 20.30 wib)
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (-)
Penurunan : HIII+
KALA II

Subjektif :
3. Ibu mengatakan pengeluaran lender campur darah makin banyak dari kemaluan
dan ada keluar air dari vagina
Objektif :
36,2 ‘C
membuka
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+
VIII. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN
Kebutuhan :
IX. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
X. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
XI. PERENCANAAN
7. Jaga privasi ibu
XII. PELAKSANAAN
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
setengah duduk dll
olah batuk
- Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di
- Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali
pusat.
- Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan bahu
belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada bayi
sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut ibu
sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian
- Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2
XIII. EVALUASI
DO :
a. Bayi lahir spontan pada pukul 21:30 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB =
49 cm, BB : 3500, bayi bugar
b. Plasenta belum lahir
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 21.30 Wib, jenis kelamin Perempan, BB :
2800 gr

Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 24 April 2021 Pukul : 21.30 wib
VI. PELAKSANAAN
Tanggal :24 April 2021 Pukul : 21.35 Wib
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
KALA IV

DS :-
VIII. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Data Dasar :
- Plasenta lahir pukul 21:55 Wib
Kebutuhan :
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV. PERENCANAAN
3. Lakukan haeting
V. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan
bayi dalam keadaan baik dan sehat
3. Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30
menit selama 2 jam kedua untuk memastikan bahwa kontraksi uterus baik
4. Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama, mengukur
tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan.
5. Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva
hygiene serta ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.
7. Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung bayi dengan
bedung yang baru
VI. EVALUASI
Subjektif :
Objektif :
Keadaan umum baik ,TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82 x/I, S: 37 oC R : 20 x/i dan
Data 3
I. PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. O Nama Ayah : Tn. R
Alamat Rumah : Jl. Kalimantan Alamat Rumah : Jl. Kalimantan
ANAMNESA (Data Subjektif)

Pada tanggal : 19 Desember 2021 Pukul : 20.00 WIB
20.00 Wib
HPHT : 13 Maret 2021
TTP : 20 Desember 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 20 Desember 2021
Pukul : 00.00 Wib
- Riwayat imunisasi
TT 1 : 02 Oktober 2021
TT 2 : 10 November 2021
- Pola eliminasi
Makan : 3 x/hari
- Pola tidur
PERSALINAN PERTAMA
- Riwayat Kesehatan
- Perkawinan ke : 1
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
4. Berat Badan
5. Muka
Lidah : Bersih
6. Kelenjar tyroid
7. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
10. Abdomen
Konsistensi : Padat
- Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Penurunan : -
Pergerakan : Ada
Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 145 x/i
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Oleh : Bidan Yusniar
Porsio : tipis
Ketuban : (+)
Penurunan : HII
UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -

Data Dasar :
dan HPHT : 13 Maret 2021
Do :
VT : Pembukaan 4 cm
melenting
TD : 120/80 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 4.15 Wib
VI. PELAKSANAAN
ibu dan janin baik
E. Persiapan fisik
berkemih dan BAB
F. Persiapan mental
VII. EVALUASI
Tanggal : 20 Desember Pukul : 04:20 Wib
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar
lendir campur darah dari kemaluan
k/u ibu baik dengan TD : 120 /80 N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
KALA I
Data Subjektif :
darah dari kemaluan
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 120 / 80 N:80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
Durasi : 30 “
DJJ : 145 x/i
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan : H II

TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,2 ‘C
dirasakan ibu

Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
janin baik
persalinan
i. Partus set terdiri dari
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- ½ kocher
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
j. Set alat penjahit perineum
- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
k. Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
l. Persiapan tempat

VII. EVALUASI
36,2 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa
sakit
Objektif :
36,2 ‘C
membuka
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+

Kebutuhan :

Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
7. Jaga privasi ibu
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 8:00 Wib
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi
sehat dan proses kelahiran bayi akan segera berlangsung
perlindungan diri seperti sarung tangan, celemek, penutup kepala, masker
dan alas kaki, peralatan persalinan serta tempat kelahiran bayi dan pakaian
bayi.
4. Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada
ibu untuk memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu seperti berdiri,
jongkok, setengah duduk dll
5. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada
rangsangan mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil
menarik ke dekat dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan
lakukan seperti seolah-olah batuk
6. Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih
alat dan bersih penolong yakni :
a. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi
alas/underpad dibawah bokong ibu dan letakkan handuk diatas perut
ibu.
b. Memasang handscoon.
c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari
tangan kiri berada di sub occiput untuk melindungi kepala maka
lahirkanlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut
dan seluruh kepala
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah
ada lilitan tali pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan
sanggah susur pada bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir
kemudian letakkan di atas perut ibu sambil menilai kondisi bayi
BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian kepala sampai keseluruhan
tubuh bayi
f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan
klem II tali pusat 2 cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara
klem I dan klem II.
8. Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat
persalinan dalam ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan orang lain
masuk tanpa seizin ibu
VII. EVALUASI
Tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 8:52 Wib
DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 8:52 Wib, jenis kelamin Laki-laki, PB = 49
cm, BB : 3.200, bayi bugar
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 8.52
Wib, jenis kelamin Laki-laki, BB : 3.200 gr

Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 18 April 2021 Pukul : 9:05 wib
VI. PELAKSANAAN
Tanggal :18 April 2021 Pukul : 9:05 Wib
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
KALA IV

DS :-

Data Dasar :
Kebutuhan :
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
3. Lakukan haeting
4.Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
5.Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6.Lakukan perawatan pada bayi
7.Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8.Lanjutkan pengisian partograf
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 10.05 Wib
5. Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva hygiene
serta ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.
yang baru
VII. EVALUASI
Tanggal : 20 Desember 2021 Pukul :10.05 Wib
Subjektif :
Objektif :
Data 4
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. A
Alamat Rumah : Jl. Nagur Alamat Rumah : Jl. Nagur
B. ANAMNESA (Data Subjektif)

1. Keluhan Utama : Mengeluh sudah keluar cairan

bercampur darah dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu

HPHT : 06 Juli 2020
TTP : 13 April 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
- Pergerakan fetus pertama kali : 16 minggu
Pukul : 16.00 Wib
Air ketuban : oAda þ Tidak ada
- Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
- Pola eliminasi
Makan : 3 x/hari
- Pola tidur
PERSALINAN PERTAMA
- Riwayat Kesehatan
- Perkawinan ke : 1
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
Keadaan emosional :Stabil
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
4. Berat Badan
5. Muka
Lidah : Bersih
6. Kelenjar tyroid
7. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
10. Abdomen
Konsistensi : Padat
a. Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Penurunan : 4/5
Pergerakan : Ada
TBBJ : 31 – 13 X 155 = 2.790 gr
b. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 144 x/i
c. Pemeriksaan panggul
d. Ano – genital (inspeksi)
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Atas indikasi : Inpartu Pukul : 17.00 Wib
- Oleh : Bidan
- Porsio : tipis
- Pembukaan serviks : 8 cm
- Ketuban : (+)
- Persentasi fetus : Kepala
- Posisi : Teraba dahi
- Penurunan : HII
D. UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 38 – 40
Data Dasar :
Do :
VT : Pembukaan 8 cm
melenting
Leopold II : Pada bagian samping perut ibu sebelah kiri teraba bagian yang
Leopold III : Bagian terbawah terdapat kepala yang ditandai dengan mengeras
dan melenting (kepala)
Pemeriksaan auskultasi Djj : 144 x/I
TD : 130/90 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Memberi ibu dukungan dengan cara membritahu bahwa semakin nyeri
maka semakin cepat proses persalinan yang akan terjadi
- Asuhan sayang ibu

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 13 April 2021 Pukul : 17.00Wib
1) Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga
2) Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
3) Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
4) Ajarkan teknik relaksasi pada klien
5) Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
6) Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
7) Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu
8) Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan
9) Periksa dalam 4 jam kemudian
VI. PELAKSANAAN
ibu dan janin baik
A. Persiapan fisik
1. Mengosongkan kandung kemih dan rektal dengan meminta ibu
berkemih dan BAB
B. Persiapan mental
2. Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan
keinginan
VII. EVALUASI
Tanggal : 13 April Pukul : 17:00 Wib
kemaluan
KALA I

Data Dasar :
Data Objektfi :
VT : Pembukaan 8 cm
melenting
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : kepala
Penurunan : H III (3/5)

TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,2 ‘C
dirasakan ibu

Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
a. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
b. Beri asuhan sayang ibu
c. Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
d. Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi
e. Siapkan alat tempat untuk persalinan
f. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
g. Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 13 Juli 2021 Pukul : 17.10
1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang ibu
ibu dan janin baik
2) Mengobservasi TTV setiap 30 menit
3) Mengobservasi HIS setiap 30 menit
4) Mengobservasi DJJ setiap 30 menit
5) Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi sesuai
dengan keinginan ibu, melakukan massage pada punggung, dan memberikan
dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit yang dirasakan ibu
akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan, anjurkan ibu untuk tetap
sabar dalam menjalani proses persalinan
6) Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan cairan ibu. Karena
jika ibu kekurangan cairan akan berdampak tidak baik pada proses persalinan
7) Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan ibu
8) Menganjurkan salah satu anggota keluarga agar dapat menemani ibu selama
proses persalinan
VII. EVALUASI
Pukul : 17.30 wib
a. Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya
b. Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan
c. Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
d. Hasil pemeriksaan :
36,2 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
Objektif :
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36,2 ‘C
membuka
Durasi : 45 “
DJJ : 150 x/i
Frekuensi :
Pemeriksaan dalam III jam
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+ (2/5)

Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik, hidup tunggal, pembukaan
sudah lengkap, tampak kepala maju mundur, kontraksi dengan
frekuensi 5 x 10 /i
Kebutuhan :

Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
7. Jaga privasi ibu
VI. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat
dan proses kelahiran bayi akan segera berlangsung
setengah duduk dll
olah batuk
c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali
pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan
bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada
bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut
ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian
f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2
VII. EVALUASI
DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 18.30 Wib, jenis kelamin Laki-laki, PB = 50 cm,
BB : 3.300, bayi bugar
KALA III

DO :
1) Bayi lahir spontan pada pukul 18.30 Wib, jenis kelamin Laki-laki, BB : 3.300
gr , PB : 50
2) TFU 2 jari dibawah pusat
3) Plasenta belum lahir

Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
5. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan
pembuluh-pembuluh darah lainnya.
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
KALA IV

DS :-
Plasenta lahir lengkap pukul : 18. 35 Wib

Data Dasar :
Kebutuhan :
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
3. Lakukan haeting
VI. PELAKSANAAN
yang baru
VII. EVALUASI
Subjektif :
Objektif :
Keadaan umum baik ,TTV : TD :120 / 80 mmHg, N : 85 x/I, S: 36 oC R : 20 x/i
Data 5
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. M Nama Ayah : Tn. I
Alamat Rumah : Jl. Nenas Alamat Rumah : Jl. Nenas

1. Keluhan Utama : Mengeluh sudah keluar cairan bercampur darah dari

kemaluan sejak 1 jam yang lalu

a. Riwayat Menstruasi
HPHT : 18 Juli 2020
TTP : 25 April 2021
Lamanya : 5 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
b. Pergerakan fetus pertama kali : 16 minggu
c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
d. Tanda-Tanda Persalinan
Pukul : 04.30 Wib
e. Pengeluaran pervaginam
f. Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
g. Pola eliminasi
h. Pola makan dan minum
Makan : 3 x/hari
i. Pola tidur
j. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
PERSALINAN PERTAMA
k. Riwayat Kesehatan
- Perkawinan ke : 1
1. Keadaan umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
Keadaan emosional :Stabil
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
4. Berat Badan
5. Muka
Lidah : Bersih
6. Kelenjar tyroid
7. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
10. Abdomen
Konsistensi : Padat
a. Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Penurunan : 4/5
Pergerakan : Ada
TBBJ : 31 – 13 X 155 = 2.790 gr
b. Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 144 x/i
c. Pemeriksaan panggul
d. Ano – genital (inspeksi)
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Atas indikasi : Inpartu Pukul : 23.00 Wib
- Oleh : Bidan
- Porsio : tipis
- Pembukaan serviks : 8 cm
- Ketuban : (+)
- Persentasi fetus : Kepala
- Posisi : Teraba dahi
- Penurunan : HII
D. UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -

Data Dasar :
Do :
VT : Pembukaan 8 cm
melenting
Pemeriksaan auskultasi Djj : 144 x/I
TD : 130/90 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
- Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit yang dirasakan ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Memberi ibu dukungan dengan cara membritahu bahwa semakin nyeri
maka semakin cepat proses persalinan yang akan terjadi
- Asuhan sayang ibu

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
1) Bina hubungan yang baik dengan klien dan keluarga
2) Informasikan hasil pemeriksaan kepada klien
3) Jelaskan keluhan yang dirasakan klien
4) Ajarkan teknik relaksasi pada klien
5) Penuhi asupan nutrisi dan cairan klien
6) Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi
7) Pantau kemajuan persalinan,His, Djj, dan K/u ibu
8) Persiapan fisik dan mental ibu untuk menghadapi persalinan
9) Periksa dalam 4 jam kemudian
VI. PELAKSANAAN
1) Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan keluarga dengan
cara bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-keluhan ibu
2) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang
ibu dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm),
keadaan ibu dan janin baik
3) Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa sakit yang ibu
rasakan merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan setiap
wanita yang akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
4) Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan
ibu untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya perlahan melalui mulut
dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
5) Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu makan atau minum sesuai
6) Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu apabila ibu ingin berjalan
7) Memantau kemajuan persalinan yaitu, Djj tiap 30 menit, His
8) Mempersiapkan fisik dan mental ibu dalam menghadapi persalinan
B. Persiapan fisik
berkemih dan BAB
b. Persiapan mental
1) Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu cemas
2) Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan
keinginan
VII. EVALUASI
Tanggal : 13 April Pukul : 04.50 Wib
1) Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir campur darah
dari kemaluan
2) Ibu mengatakan gerakan janin masih terasa
3) Hasil pemeriksaan :
KALA I

Data Dasar :
Data Objektfi :
VT : Pembukaan 8 cm
melenting
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : kepala
Penurunan : H III (3/5)

TD : 120 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,2 ‘C
dirasakan ibu

Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
1) Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2) Beri asuhan sayang ibu
3) Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
4) Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi
5) Siapkan alat tempat untuk persalinan
6) Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
7) Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 13 Juli 2021 Pukul : 05.00 WIB
1) Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang ibu
ibu dan janin baik
2) Mengobservasi TTV setiap 30 menit
3) Mengobservasi HIS setiap 30 menit
4) Mengobservasi DJJ setiap 30 menit
5) Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi sesuai
dengan keinginan ibu, melakukan massage pada punggung, dan memberikan
dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit yang dirasakan ibu
akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan, anjurkan ibu untuk tetap
sabar dalam menjalani proses persalinan
7) Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan ibu
8) Menganjurkan salah satu anggota keluarga agar dapat menemani ibu selama
proses persalinan
VII. EVALUASI
Pukul : 05.10 wib
1) Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya
2) Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan
3) Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
36,2 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
1. bu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ibu tidak kuat menahan rasa sakit
Objektif :
k/u ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36,2 ‘C
membuka
Durasi : 45 “
DJJ : 145 x/i
Frekuensi :
Pemeriksaan dalam III jam
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+ (2/5)

Diagnosa : Ibu inpartu kala II, ku ibu dan janin baik, hidup tunggal, pembukaan
sudah lengkap, tampak kepala maju mundur, kontraksi dengan
frekuensi 5 x 10 /i
Kebutuhan :

Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
7. Jaga privasi ibu
VI. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat
setengah duduk dll
olah batuk
1. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi alas/underpad dibawah
2. Memasang handscoon.
3. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan kiri berada di
4. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan tali
pusat.
5. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk melahirkan
bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah susur pada
bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di atas perut
ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi tutup bagian
6. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali pusat 2
VII. EVALUASI
DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 18.30 Wib, jenis kelamin Laki-laki, PB = 50 cm,
BB : 2.800, bayi bugar
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 05.50 Wib, jenis kelamin Laki-laki, BB :
2.800 gr , PB : 50
2. TFU 2 jari dibawah pusat

Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1) Informasikan keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2) Periksa apakah janin tunggal
3) Lakukan manajemen aktif kala III
4) Periksa kelengkapan plasenta
5) Observav si keadaan ibu
VI. PELAKSANAAN
1) Menginformasikan keadaan ibu akan dilakukan pengleuaran plasenta.
2) Memeriksa uterus ibu untuk memastikan apakah janin tunggal
3) Menginformasikan pada ibu akan dilaksanakan manajemen aktif kala III
4) Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.
5) Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
KALA IV

DS :-
Plasenta lahir lengkap pukul : 06.00 Wib

Data Dasar :
Kebutuhan :
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1) Informasi keadaan ibu dan bayi kepada keluarga
2) Memantau kontraksi uterus
3) Lakukan haeting
4) Periksa jumlah pendarahan dan lakukan vulva hygiene
5) Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6) Lakukan perawatan pada bayi
7) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8) Lanjutkan pengisian partograf
VI. PELAKSANAAN
yang baru
VII. EVALUASI
Subjektif :
Objektif :
Keadaan umum baik ,TTV : TD :120 / 80 mmHg, N : 85 x/I, S: 36 oC R : 20 x/i
Data 6
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. W Nama Ayah : Tn. A
Alamat Rumah : Jl. Jawa Alamat Rumah : Jl. Jawa

Pada tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul : 4:30 WIB
1. Keluhan Utama : Perut mulas, nyeri sekitar pusat dan

punggung sejak pukul : 17.00 Wib
a. Riwayat Menstruasi
HPHT : 03 Januari 2020
TTP : 10 Oktober 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
b. Pergerakan fetus pertama kali
c. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
d. Tanda-Tanda Persalinan
Kontraksi : Ada Sejak tanggal :10 Oktober 2021
Pukul : 4.30 Wib
e. Pengeluaran pervaginam
f. Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
g. Pola eliminasi
h. Pola makan dan minum
Makan : 3 x/hari
i. Pola tidur
j. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
PERSALINAN PERTAMA
k. Riwayat Kesehatan
- Perkawinan ke : 1
2. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Pols : 84 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 360C
4. Berat Badan
5. Muka
Lidah : Bersih
6. Kelenjar tyroid
7. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
10. Abdomen
Konsistensi : Padat
1. Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Penurunan : -
Pergerakan : Ada
Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 144 x/i
2. Pemeriksaan panggul
3. Ano – genital (inspeksi)
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Oleh : Bidan
Porsio : tipis
Ketuban : (+)
Penurunan : HII
UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -
XIV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Data Dasar :
dan HPHT : 03 Januari 2020
Do :
VT : Pembukaan 4 cm
melenting
TD : 110/ 70 MMHg R: 20 x/i
ND : 80 x/i S: 36 ‘C
Masalah :
ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Asuhan sayang ibu
II. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
III. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
IV. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul : 4.45 Wib
V. PELAKSANAAN
Tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul : 4:45Wib
1. Membina hubungan yang baik dengan klien (ibu) dan keluarga dengan
cara bersikap ramah dan sabar dalam menghadapi keluhan-keluhan ibu
2. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa sekarang
ibu dalam proses persalinan, sudah ada kontraksi dan pembukaan (2 cm),
keadaan ibu dan janin baik
3. Menjelaskan keluhan yang dirasakan ibu bahwa rasa sakit yang ibu
rasakan merupakan hal normal karena ibu sudah akan bersalin dan setiap
wanita yang akan melahirkan akan merasakan hal yang sama.
4. Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu, saat ada rasa sakit (his) anjurkan
ibu untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya perlahan melalui
mulut dan menganjurkan ibu untuk istirahat jika tidak ada his
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberikan ibu makan atau minum
sesuai keinginan ibu, agar tidak terjadi dehidrasi akibat kekurangan cairan
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yaitu apabila ibu ingin
berjalan –jalan diperbolehkan
A. Persiapan fisik
berkemih dan BAB
B. Persiapan mental
1) Beri dukungan dan keyakinan pada ibu untuk tidak terlalu cemas
2) Menganjurkan pada ibu untuk merubah posisi sesuai dengan keinginan
VI. EVALUASI
Tanggal : 10 Oktoer 2021 Pukul : 07:00 Wib
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir campur darah
dari kemaluan
k/u ibu baik dengan TD : 110/70 x/i N: 80 x/i R: 20 x/i S: 36,5‘C
KALA I
Data Subjektif :
darah dari kemaluan
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
k/u ibu baik dengan TD : 110/70 x/i N:80 x/ R: 20 x/i S: 36,5‘C
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan : H II

TD : 110/70 x/i, HR : 80 x/I, RR : 20 x/I, S : 36,2 ‘C
dirasakan ibu

Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
VI. IMPLEMENTASI
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan dalam
persalinan, kontraksi bertambah baik, pembukaan 6 cm, k/u ibu dan janin
baik
memberikan dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit yang
dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan, anjurkan
ibu untuk tetap sabar dalam menjalani proses persalinan
3. Menganjurkan keluarga untuk terus memenuhi kebutuhan cairan ibu. Karena
a. Partus set terdiri dari
 Dua buah arteri klem
 Gunting tali pusat
 Benang tali pusat
 Kafeksi pelatun
 Gunting episiotomi
 ½ kocher
 2 pasang handscoon steril
 Kain kasa steril
 Doek steril
 Kateter penghisap delee
 Celemek plastik
 Tensi meter
 Steteskop manual
 Termometer
 Neir bekken
 Kantong tempat plasenta
 Baskom berisi larutan klorin 0,5%
b. Set alat penjahit perineum
 1 Tabung infeksi 10 ml
 Pinset dan gunting
 Cut gut
 1 pasang handscoon
c. Perlengkapan emergency
 1 set infus
 Cairan infus
 Ambu bag
d. Persiapan tempat
 Ruangan yang hangat dan bersih, memiliki sirkulasi udara yang
baik dan terlindungi dari tiupan angin
 Penerangan yang cukup
 Tempat tidur yang bersih untuk ibu diberi perlak
 Tempat yang bersih untuk bayi

VII. EVALUASI
k/u ibu baik dengan TD : 110/70MmHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
Objektif :
1. Adanya pengeluaran lender bercanpur serviks (bloodslym) dari vagina ibu k/u
ibu baik dengan TD : 120/70 MMHg HR : 78 x/i RR:18 x/i T : 36,2 ‘C
2. Tampak kepala maju mundur di introitus vagina
3. adanya dorongan mengedan, tekanan anus, perineum menonjol, dan vulva
membuka
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+

Kebutuhan :
Data Dasar : Ibu mengatakan bahwa ia takut tidak
bisamengedan dengan baik

Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1) Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2) Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri
3) Beri dukungan emosional pada ibu
4) Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5) Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
6) Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
7) Jaga privasi ibu
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul : 8:00 Wib
1) Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
2) Mempersiapkan pertolongan persalinan dengan mempersiapkan alat
bayi.
3) Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan suami untuk
4) Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada ibu
setengah duduk dll
5) Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada
rangsangan mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil menarik
ke dekat dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan lakukan seperti
seolah-olah batuk
6) Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih
a. Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva, memberi
alas/underpad dibawah bokong ibu dan letakkan handuk diatas perut
ibu.
c. Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari
tangan kiri berada di sub occiput untuk melindungi kepala maka
lahirkanlah ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut dan
seluruh kepala
d. Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah
ada lilitan tali pusat.
e. Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan
sanggah susur pada bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian
letakkan di atas perut ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu
keringlan bayi tutup bagian kepala sampai keseluruhan tubuh bayi
f. Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan
klem II tali pusat 2 cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara
klem I dan klem II.
7) Memberi ibu minum untuk mencegah dehidrasi.
8) Menjaga privasi ibu yaitu dengan memastikan bahwa tempat persalinan
dalam ruangan yang tertutup dan tidak membiarkan orang lain masuk
tanpa seizin ibu
VII. EVALUASI
DO :
1) Bayi lahir spontan pada pukul 8:52 Wib, jenis kelamin Laki-laki, PB = 49 cm,
BB : 2800, bayi bugar
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 8.52 Wib, jenis kelamin Laki-laki, BB : 2800
gr

Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul : 9:05 wib
VI. PELAKSANAAN
Tanggal :10 Oktober 2021 Pukul : 9:05 Wib
4) Melakukan masase pada fundus uteri dan putting susu ibu.
5) Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
\
KALA IV

DS :-

Data Dasar :
Kebutuhan :
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
3) Lakukan haeting
VI. PELAKSANAAN
1) Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan bayi
2) Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir
3) Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30 menit
4) Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama, mengukur tekanan
5) Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva hygiene
6) Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan
7) Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung bayi dengan bedung
yang baru
8) Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin.
9) Melanjutkan pengisian partograf
VII. EVALUASI
Tanggal : 10 Oktober 2021 Pukul :10.05 Wib
Subjektif :
Objektif :
Data 7
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. R
Alamat Rumah : Jl. Toba Alamat Rumah : Jl. Toba

Pada tanggal : 28 Maret 2021 Pukul : 02.00 WIB
17.00 Wib
HPHT : 25 Juni 2020
TTP : 18 Maret 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Konsistensi : Encer
Kontraksi : Ada Sejak tanggal : 28 Maret 2021
Pukul : 02.00 Wib
- Riwayat imunisasi
TT 1 : -
TT 2 : -
- Pola eliminasi
Makan : 3 x/hari
- Pola tidur
PERSALINAN PERTAMA
- Riwayat Kesehatan
- Perkawinan ke : 1
2. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Pols : 80 x/i
HR : 24 x/i
Suhu : 36,50C
4. Berat Badan
5. Muka
Lidah : Bersih
6. Kelenjar tyroid
7. Dada : Simetris
Payudara
Pembesaran : ada
Simetris : Simetris
9. Extremitas atas
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Extremitas bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan otot sendi
Varices : Tidak ada
10. Abdomen
Konsistensi : Padat
- Palpasi uteri
Kontraksi : Ada
Fetus :
Letak : Membujur
Presentase : Kepala
Penurunan : 3/5
Pergerakan : Ada
Auskultasi
DJJ : Ada
Frekwensi : 145 x/i
Luka : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Warna : Merah
Oleh : Bidan Gustina Sitompul
Porsio : tipis
Ketuban : (+)
Penurunan : HII
UJI DIAGNOSTIK
Golongan darah : -
Urine : -
Protein : -
I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa :Ibu GIP0A0 usia kehamilan 38-40 minggu, janin hidup, tunggal,
letak membujur, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP. Inpartu kala I
fase aktif. Keadaan umum ibu dan janin baik.
Data Dasar :
dan HPHT : 25 Juni 2020
Do :
VT : Pembukaan 8 cm (02.30 WIB)
melenting
TD : 110 . 70 MMHg R: 24 x/i
ND : 80 x/i S: 36,5 ‘C
Masalah :
ibu
persalinan.
Kebutuhan :
- Pemantauan persalinan
- Asuhan sayang ibu
XV. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada
XVI. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
XVII. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 28 Maret 2021 Pukul : 02.30Wib
XVIII. PELAKSANAAN
Tanggal : 28 Maret 2021 Pukul : 02. 30Wib
ibu dan janin baik
G. Persiapan fisik
berkemih dan BAB
H. Persiapan mental
XIX. EVALUASI
Tanggal : 28 Maret 2021 Pukul : 02.30 Wib
kemaluan
KALA I
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan nyeri bertambah kuat dan ada keluar lendir
bercampur darah dari kemaluan
Data Objektfi :
Hasil pemeriksaan :
Durasi : 30 “
DJJ : 144 x/i
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Penurunan : H II

Diagnosa : Ibu GIP0A0 usia kehamilan 38-40 minggu, janin hidup, tunggal,
letak membujur, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk PAP. Inpartu
kala I fase aktif. Keadaan umum ibu dan janin baik
TD : 110/70 x/i, HR : 80 x/I, RR : 24 x/I, S : 36,2 ‘C
dirasakan ibu
Kebutuhan : Beri Asuhan sayang ibu , Pemantauan persalinan

Tidak ada
Tidak ada
V. INTERVENSI
1) Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2) Beri asuhan sayang ibu
3) Lanjutkan pemenuhan kebutuhan cairan ibu
4) Anjurkan ibu untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada kontraksi
5) Siapkan alat tempat untuk persalinan
6) Pantau kemajuan persalinan dengan partograf
7) Lakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian
VI. IMPLEMENTASI
1) Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ada kemajuan dalam
persalinan, kontraksi bertambah baik, pembukaan 8 cm, k/u ibu dan janin
baik
2) Memberikan asuhan sayang ibu dengan membiarkan ibu memilih posisi
memberikan dukungan/support pada ibu, yakinkan ibu bahwa rasa sakit yang
dirasakan ibu akan berdampak baik terhadap kemajuan persalinan, anjurkan
ibu untuk tetap sabar dalam menjalani proses persalinan
4) Menganjurkan ibu untuk untuk terus melakukan teknik relaksasi jika ada
5) Mempersiapkan alat-alat persalinan
- Partus set terdiri dari
- Benang tali pusat
- Kafeksi pelatun
- ½ kocher
- Kain kasa steril
- Doek steril
- Celemek plastik
- Tensi meter
- Steteskop manual
- Termometer
- Neir bekken
- Set alat penjahit perineum

- Nail Powder
- Duk Lobang
- Kain has
- Cut gut
- Tampon
Perlengkapan emergency
- 1 set infus
- Cairan infus
- Ambu bag
Persiapan tempat
6) Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

7) Melakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam
VII. EVALUASI
1) Ibu mengatakan nyeri semakin kuat dan ibu tidak kuat menahannya
2) Ibu mengatakan pengeluaran lendir semakin banyak dari kemaluan, dan
3) Ibu mengatakan ada keinginan untuk mengedan
36,2 ‘C
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
KALA II

Subjektif :
Objektif :
36,2 ‘C
membuka
Durasi : 40 “
DJJ : 144 x/i
Frekuensi :
Pembukaan : 10 cm
Penurunan : HIII+

Kebutuhan :

Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1) Informasikan pada ibu mengenai keadaan ibu
2) Persiapan pertolongan persalinan termasuk perlindungan diri
3) Beri dukungan emosional pada ibu
4) Menjelaskan pada ibu tentang posisi dalam bersalin
5) Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik
6) Pimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b
7) Jaga privasi ibu
VI. PELAKSANAAN
1) Informasikan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi sehat
2) Mempersiapkan pertolongan persalinan dengan mempersiapkan alat
bayi.
3) Beri dukungan emosional kepada ibu yaitu menganjurkan suami untuk
4) Menjelaskan jenis posisi dalam persalinan dan memberi kebebasan pada
ibu untuk memilih posisi sesuai dengan keinginan ibu seperti berdiri,
jongkok, setengah duduk dll
5) Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang baik, yaitu saat ada
rangsangan mengedan, pegang kedua paha dengan kedua tangan sambil
menarik ke dekat dada kemudian mengedan dan pada ujung mengedan
lakukan seperti seolah-olah batuk
6) Memimpin persalinan kala II dengan prinsip 3b yaitu bersih tempat, bersih
- Tampak kepala 5 – 6 cm di depan vulva,
memberi alas/underpad dibawah bokong ibu dan letakkan handuk
diatas perut ibu.
- Lindungi perineum ibu dengan satu tangan dan 3 jari tangan
kiriberada di sub occiput untuk melindungi kepala maka lahirkanlah ubun-
ubun kecil, ubun-ubun besar, mata, hidung, mulut dan seluruh kepala
- Menyeka hidung dan mulut bayi kemudian periksa apakah ada lilitan
tali pusat.
- Untuk melahirkan bahu depan bayi di tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu belakang bayi di tarik ke atas kemudian lakukan sanggah
susur pada bayi sampai keseluruhan tubuh bayi lahir kemudian letakkan di
atas perut ibu sambil menilai kondisi bayi BUGAR , lalu keringlan bayi
tutup bagian kepala sampai keseluruhan tubuh bayi
- Klem tali pusat 3 cm dari pusat bayi dengan klem 1 dan klem II tali
pusat 2 cm dari klem II, kemudian potong tali pusat antara klem I dan klem
II.
XX. EVALUASI
DO :
6) Bayi lahir spontan pada pukul 8:52 Wib, jenis kelamin Perempuan, PB =
49 cm, BB : 3.600 gr, bayi bugar
KALA III

DO :
1. Bayi lahir spontan pada pukul 03.45 Wib, jenis kelamin Perempuan, BB :
3.600 gr

Ibu merasa perutnya masih Mules, dan nyeri pada daerah kemaluan
Masalah : -
Kebutuhan : -
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal : 28 Maret 2021 Pukul : 03.46 wib
VI. PELAKSANAAN
Tanggal :28 Maret 2021 Pukul : 03.46 Wib
5. Memeriksa kelengkapan plasenta yaitu kotiledon, selaput ketuban dan
VII. EVALUASI
Subjektif :-
Objektif :
KALA IV

DS :-

Data Dasar :
Kebutuhan :
Tidak ada
Tidak ada
V. PERENCANAAN
3) Lakukan haeting
VI. PELAKSANAAN
1) Menginformasikan keadaan ibu dan bayi pada keluarga bahwa ibu dan
bayi dalam keadaan baik dan sehat
2) Melakukan haeting pada laserasi jalan lahir
3) Memeriksa fundus uteri setiap 15 menit pada jam pertama dan 20 – 30
menit selama 2 jam kedua untuk memastikan bahwa kontraksi uterus baik
4) Melakukan pengawasan pada ibu selama 2 jam pertama, mengukur
tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan.
5) Meninjau jumlah perdarahan selama kala IV dan melakukan vulva
hygiene serta ganti pakaian dalam dengan doek yang bersih.
6) Menganjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan
7) Melakukan pemeriksaan bayi yaitu dengan cara bedung bayi dengan
bedung yang baru
8) Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya segera mungkin.
9) Melanjutkan pengisian partograf
VII. EVALUASI
Subjektif :
Objektif :

Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (Inc)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (Inc)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI MEDAN

ANAMNESA (Data Subjektif)

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

b. Set alat penjahit perineum

6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

3) ANAMNESA (Data Subjektif)

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

I. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

II. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

f. Set alat penjahit perineum

6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

IX. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

VIII. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

ANAMNESA (Data Subjektif)

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

6. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf ( terlampir)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

1. Keluhan Utama : Mengeluh sudah keluar cairan

2. Riwayat Kehamilan Saat ini

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

- Asuhan sayang ibu

Data dasar : Ibu tampak cemas/gelisah, tampak kesakitan

Diagnosa : Ibu primigravida,inpartu kala I fase aktif, usia kehamilan 38 – 40

II. INTERPRESTASI DATA, DIAGNOSA,

III. ANTISIPASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

B. ANAMNESA (Data Subjektif)

1. Keluhan Utama : Mengeluh sudah keluar cairan bercampur darah dari

2. Riwayat Kehamilan Saat ini