ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANGAN MELATI
RSUD BATARA SIANG PANGKEP

DI SUSUN OLEH :

RIZKY OKTAVIA HARDIANTO

N2213028

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
2022/2023
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Rizky Oktavia Hardianto NIM : N2213028

Ruangan : Melati Tanggal : 6 Desember 2022

Pengkajian
Kamar : No. 7 Waktu Pengkajian : 13.10 WITA
Tgl. Masuk : 6 Desember 2022 Auto Anamnese : ●
RS Allo Anamnese : ○

No. Rekam Medik : 306269

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Tn A
TTL (Umur) : 10 Juli 1976/ 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :2
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah dan Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Baru-baru
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Alamat : Makassar
Hubungan dengan pasien : Keluarga
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : ● UGD ○ Dokter praktek
B. Diagnosa Medik
- Saat masuk : Kaki diabetik dextra
- Saat pengkajian : Kaki diabetik dextra
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak sakit berat
Alasan : Baring lemah
Penggunaan alat medik : Infus
Keluhan utama : Luka pada kaki kanan yang dialami sejak 1 bulan
terakhir. Ulkus pada kaki bagian kanan dan telah
diperban, bau (+), pus (+), luka basah.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
- Kualitatif : ●Compos mentis ○Somnolens ○Coma
○ Apatis ○Soporocomatous
- Kuantitatif :
∶
∶
∶
Skala Coma Glassglow : +
∶
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
 3. Suhu : 37,2 0C ○ Oral ● Axillar ○ Rektal
4. Pernafasan : Frekuensi : 22 x/menit
Irama : ●Teratur ○Kusmaull ○Cheynes-stokes
5. Nadi : 87 x/menit  regular
C. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 70 cm
LILA : 25,5 cm
IMT : 22,85 kg/m2
Kesimpulan : IMT batas normal
D. GENOGRAM

II

III

I : Kedua orang tua pasien telah meninggal, begitupun dengan pihak istri. Penyebab
kematian tidak diketahui
II : Pasien merupakan anak tunggal, sedangkan istrinya merupakan anak ke-7 dari 10
bersaudara. Umur saudara istri tidak diketahui. Pasien hanya tinggal sendiri,
dikarenakan anak dan istrinya tinggal di daerah lain
III : Pasien memiliki 2 anak laki-laki
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami : Diabetes sejak 1 tahun lalu
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak terlalu memperhatikan pola
makan rendah gula dan tidak mengetahui mengenai perlindungan kaki yang
tepat untuk pasien diabetes.
2. Data Obyektif
Observasi :
- Kebersihan rambut : kotor
- Kulit kepala : berminyak
- Kebersihan kulit : kering dan kotor
- Hygiene rongga mulut : bersih
 B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan makan teratur, tiga kali sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan kurang nafsu makan namun tetap
makan tiga kali sehari, dan lebih mengontrol jenis makanannya sesuai yang
disediakan rumah sakit.
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
- Hidrasi kulit : Basah diarea kaki yang luka, selebihnya normal
- Palpebrae : Normal Congjungtiva : Normal
- Sclera : Normal
- Rongga mulut : Bersih Gusi : Bersih
- Kemampuan mengunyah keras : Tidak ada gangguan
- Lidah : Merah muda
- Kelenjar parotis : Tidak teraba Kelenjar tiroid : Tidak teraba
- Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Auskultasi : Peristaltik 20 x/menit
 Palpasi
Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Lembab
Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak ada pembesaran

Lien : Tidak tampak massa
 Perkusi : Timpani Asites : Negatif
- Kulit
 Spider naevi : ● Negatif ○ Positif
 Uremic frost : ● Negatif ○ Positif
 Edema : ● Negatif ○ Positif
 Ikterik : ● Negatif ○ Positif
 Tanda radang : Tida ada peradangan
- Lesi : Tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan normal, berkemih dengan lancer dan tidak sakit, sama seperti
sebelum sakit.
2. Data Obyektif
- Palpasi Suprapubica : ○ Penuh ● Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : Tidak ada
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit ; Pasien mengatakan aktif bekerja dan sering
berjalan-jalan, melakukan pekerjaan disekitar rumah, dan bersosialisasi
dengan tetangga
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sudah tidak bekerja semenjak
adanya luka pada kaki karena menghambat aktifitas pasien. Pasien
mengatakan kesulitan berjalan dan harus dibantu oleh orang untuk berpindah
ke suatu tempat.
 2. Data Obyektif
Observasi
- Aktifitas Harian
 Makan : 0 (Mandiri)
 Mandi : 2 (Bantuan orang)
 Berpakaian : 2 (Bantuan orang)
 Kerapian : 2 (Bantuan orang)
 BAB : 2 (Bantuan orang)
 BAK : 2 (Bantuan orang)
 Mobilisasi di tempat tidur : 0 (Mandiri)
 Ambulasi : kursi roda/ dibantu oleh orang lain
- Gaya jalan : Pincang
- Anggota gerak yang cacat/luka : kaki kanan sampai tungkai
Pemeriksaan Fisik
- Perfusi pembuluh perifer kuku :
- Thorax dan pernafasan
 Inspeksi : Bentuk thorax : ● Negatif ○ Positif
Stridor : ● Negatif ○ Positif
Dyspnea : ● Negatif ○ Positif
Sianosis : ● Negatif ○ Positif
 Perkusi : ● Sonor ○ Redup ○ Pekak
 Auskulatasi : Tidak ada suara nafas tambahan
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis : Tidak adanya pembesaran dan
bendungan vena pada dinding dada
Pasien menggunakan alat pacu jantung : ● Negatif
○ Positif
 Perkusi : Batas-batas jantung normal
 Auskultasi
HR : 87 x/menit
- Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif
 Rentang gerak : Terganggu

 Tonus otot :
- Columna vertebralis
 Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Kaku kuduk : Tidak
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan pola tidur tidak berubah dan tetap sama meski sedang sakit,
tetapi sejak sakit, pasien lebih mudah mengantuk.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : ○ Negatif ● Positif
Banyak menguap : ● Negatif ○ Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : ● Negatif ○ Positif
 F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dideritanya
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
Kornea : Tidak ada kelainan
Pupil : 2,5 mm/ 2,4 mm
Tekanan Intra Ocular (TIO) : Tidak teraba
- Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan merasa sedikit malu terhadap luka di kakinya dan kurang
percaya diri
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Kontak mata : Pasien menatap lawan bicara ketika berbicara
- Rentang perhatian : Sedikit terganggu
- Suara dan cara bicara : Normal dan sedikit lesu serta kecil
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
- Pasien mengatakan aktif bersosialisasi sebelumnya dan sering berbincang dengan orang
orang disekitar lingkungannya.
- Setelah sakit, pasien lebih banyak berada di rumah
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan khawatir mengenai penyakitnya dan luka di kakinya dan ragu
jika luka di kakinya akan sembuh
2. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- HR : 87x/i
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
- Pasien mengatakan rajin beribadah sebelumnya
- Pasien mengatakan setelah sakit, pasien merasa kesulitan untuk beribadah
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- LABORATORIUM
Tanggal : 6 Desember 2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin 7,7 g/dL 11,0-16,0
Leukosit 29,5x103/µL 4,0-10,0
Eritrosit 2,65x106/µL 4,50-5,50
Trombosit 532x103/µL 150-400
Hematokrit 23 % 37,0-51,0
Hitung Jenis :
Limfosit 8,3 % 14,0-53,5
Mid 7,7 % 3,0-16,0
 Granular 84,0 % 50,0-70,0
MCV 86,9 fL 80,0-100,0
MCH 29,1 pg 27,0-38,7
MCHC 33,4 g/dL 32,0-37,0
RDW 13,7 % 11,0-17,0
Fungsi Hati
SGOT 19 <38
SGPT 14 <40
Fungsi Ginjal
Ureum 32 10-50
Kritinin 0,7 <1,1
Glukosa Darah
GDS 277 mg/dL 70-150
TEST ANTIGEN SARS Negatif Negatif
- RADIOLOGI
Tanggal : 6 Desember 2022
Kesan : TB paru aktif
VI. TERAPI OBAT
1. IVFD NaCl 0,9% 28 tpm
2. Ceftriaxone 1gr/12j/IV
3. Metrodinazole /12j/Drips
4. Omeprazole /8 j/IV

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Diabetes Melitus Perfusi perifer
 Pasien mengatakan luka pada kaki ↓ tidak efektif
kanan yang dialami sejak 1 bulan Hiperglikemi
terakhir. ↓
Visikositas darah ↑
 Pasien mengatakan kakinya sering
↓
kesemutan Aliran darah ↓
DO : ↓
 Terdapat edema Iskemik
 Penyembuhan luka lambar ↓
 Turgor kulit menurun Perfusi perifer tidak
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba efektif
 GDS : 277 mg/dL
 TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/i
P : 22 x/i
S : 36 0C
DS : Diabetes Melitus Gangguan
 Pasien mengatakan luka pada kaki ↓ integritas jaringan
kanan yang dialami sejak 1 bulan Angiopati
terakhir ↓
Makrovaskuler
 Pasien mengatakan luka bernanah dan ↓
keluar bau menyengat Perubahan kulit
DO : ↓
 Luka bau (+), berdarah (+), basah (+), Kulit rapuh
pus (+) ↓
 Perlukaan diseluruh punggung kaki Ulkus
↓
 Daerah sekitar luka merah, dan sedikit
Gangguan integritas
kehitaman di bagian jari kaki
jaringan
 Leukosit : 29,5x103/µL
 Trombosit : 532x103/µL
DS : Diabetes Melitus Gangguan
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja ↓ mobilitas fisik
semenjak adanya luka pada kaki karena Angiopati
menghambat aktifitas pasien. Pasien ↓
mengatakan kesulitan berjalan dan harus Makrovaskuler
↓
dibantu oleh orang untuk berpindah ke suatu
Perubahan kulit
tempat. ↓
DO : Kulit rapuh
 Perlukaan diseluruh punggung kaki ↓
 Riwayat jatuh : Tidak : 0 Ulkus
 Diagnosa sekunder: Ya : 15 ↓
 Alat bantu jalan : Dibantu satu orang : 0 Gangguan integritas
 Terpasang infus : Ya : 20 jaringan
↓
 Gaya berjalan : Gangguan : 20
Gangguan mobilitas
 Status mental : Menyadari dirinya : 0 fisik
Total fall morse scale
= 55 (Risiko tinggi)
 Kemandirian pasien : 19
(Ketergantungan ringan)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. A/ 46 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.7
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
2 Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera pada kaki bagian kanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. A/ 46 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.7
Tanggal : 6 Desember 2022
Diagnosa Hasil yang Rencana tindakan Alasan tindakan
Keperawatan diharapkan
Perfusi perifer Setelah dilakukan Observasi Observasi
tidak efektif tindakan 1) Kaji TTV 1. Memantau KU
berhubungan keperawatan 2) Identifikasi faktor risiko pasien
dengan 3x24 jam gangguan sirkulasi (mis, 2. Mengetahui
hiperglikemia diharapkan diabetes, hipertensi, dan penyebab
sirkulasi perifer kadar kolestrol tinggi) gangguan
pasien tetap paten 3) Monitor panas, kemerahan, sirkulasi perifer
dan normal nyeri, atau bengkak pada 3. Mengetahui
dengan kriteria kulit adanya gangguan
hasil: 4) Monitor terjadinya pada kulit
1) Denyut nadi parestesia, jika perlu 4. Mengetahui
meningkat Terapeutik adanya kram
2) Penyembuhan 5) Hindari pemasangan infus Terapeutik
luka atau pengambilan darah di 5. Menghindari
meningkat area keterbatasan perfusi terjadinya edema
3) Warna kulit 6) Hindari penekanan dan disekitar area
pucat pemasangan tourniquet pada keterbatasan
menurun area yang cedera perfusi
4) Edema Edukasi 6. Menghindari
perifer 7) Anjurkan melakukan terjadinya edema
menurun perawatan kulit yang tepat disekitar area
5) Nekrosis (mis. Melembabkan kulit yang cedera
menurun kering pada kaki) Edukasi
6) TTV dalam 8) Anjurkan memakai sepatu 7. Pasien mengerti
batas normal lembut dan bertumit rendah tata cara
9) Informasikan tanda dan perawatan yang
gejala darurat yang harus benar
dilaporkan (mis. Rasa sakit 8. Menghindari
yang tidak hilang saat terjadinya luka
istirahat, luka tidak sembuh, atau perparahan
hilangnya rasa) di area kaki
Kolaborasi 9. Mencegah
10) Kolaborasi pemberian obat terjadinya
11) Kolaborasi pemberian kompilkasi
insulin Kolaborasi
10. Mengurangi
nyeri
11. Menurunkan
kadar gula darah
Gangguan Setelah dilakukan Observasi Observasi
integritas tindakan 1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui
jaringan keperawatan gangguan integritas kulit penyebab
berhubungan 3x24 jam (mis, perubahan sirkulasi, gangguan
dengan keadekuatan perubahan status nutrisi, integritas kulit
neuropati aliran darah suhu lingkungan ekstrem, Terapeutik
perifer pembuluh darah penggunaan mobilitas) 2. Menghindari
distal pasien Terapeutik terjadinya luka
meningkat untuk 2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah tekan (dukubitus)
mempertahankan baring 3. Menghindari
jaringan dengan 3. Gunakan produk berbahan terjadinya kulit
kriteria hasil : petroleum atau minyak pada kering
1) Tidak ada kulit kering 4. Mencegah
pendarahan 4. Lakukan pencegahan infeksi terjadinya infeksi
dan jaringan 5. Lakukan perawatan kaki dan disekitar area
parut kuku yang luka
2) Nekrosis Edukasi 5. Mencegah
berkurang 6. Anjurkan menggunakan terjadinya
3) Suhu kulit pelembab cedera/infeksi
dan tekstur 7. Anjurkan meningkatkan dan komplikasi
normal asupan nutrisi rendah gula di area kaki
4) Perfusi 8. Anjurkan menggunakan Edukasi
jaringan tabir surya SPF minimal 30 6. Melembabkan
meningkat saat berada di luar rumah kulit kering
Kolaborasi 7. Menghindari
9. Kolaborasi pemberian terjadinya
antibiotik ketidakseimbang
an kadar glukosa
darah
8. Menghindari
terjadinya kulit
kemerahan
Kolaborasi
9. Untuk
menhindari
terjadinya infeksi
Gangguan Setelah dilakukan Observasi Observasi
mobilitas fisik tindakan 1) Identifikasi adanya nyeri 1. Mengidentifikasi
berhubungan keperawatan atau keluhan fisik lainnya adanya nyeri
dengan cedera 3x24 jam tingkat 2) Identifikasi factor risiko atau keluhan
pada kaki kemampuan jatuh (mis. Usia > 65 tahun, lainnya
bagian kanan aktivitas pasien penurunan tingkat kesadaran, 2. Mengidentifikasi
mencapai optimal defisti kognitif, hipotensi factor risiko
dengan kriteria ortostatik, gangguan jatuh
hasil : keseimbangan, gangguan 3. Menghitung
1) Rentang penglihatan, neuropati) risiko jatu
gerak 3) Hitung risiko jatuh dengan scala fall
meningkat dengan menggunakan skala morse
2) Tonus otot (mis. Fall Morse Scale), jika 4. Mengetahui
meningkat perlu tingkat
3) Nyeri hilang 4) Monitor tingkat kemandirian
4) Kelemahan kemandirian 5. Mengetahui
fisik menurun 5) Monitor toleransi fisik toleransi fisik
melakukan ambulasi melakukan
ambulasi
 Terapeutik
Terapeutik 6. Mencegah pasien
6) Fasilitasi melakukan terjatuh atau
mobilisasi fisik, jika perlu cedera
7) Pastikan roda tempat 7. Mencegah pasien
tidur selalu dalam kondisi terjatuh atau
terkunci cedera
8) Pasang handrall tempat 8. Mencegah pasien
tidur terjatuh atau
9) Libatkan keluarga untuk cedera
membantu pasien dalam 9. Mencegah pasien
meningkatkan ambulasi terjatuh atau
Edukasi cedera
10) Jelaskan strategi Edukasi
meredakan nyeri 10. Nyeri berkurang/
11) Ajarkan teknik hilang
nonfarmakologis untuk 11. Nyeri
mengurangi rasa nyeri berkurang/hilang
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : Tn. A/ 46 tahun
Ruang/Kamar : Melati/ No.7
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
6/12/2022 Observasi 6/12/2022
13.10 1. Mengkaji TTV 14.00 S : Pasien mengatakan memiliki
13.12 2. Mengidentifikasi faktor riwayat penyakit DM sekitar 3
risiko gangguan sirkulasi tahun lebih
(mis, diabetes, hipertensi, Pasien mengatakan kaki
dan kadar kolestrol tinggi) kanannya kesemutan
13.12 3. Memonitor panas, O : KU lemah
kemerahan, nyeri, atau TD : 130/70 mmHg
bengkak pada kulit N : 80 x/i
13.13 4. Memonitor terjadinya P : 22 x/i
parestesia S : 36 0C
Terapeutik - Terdapat ulkus pada kaki
13.13 5. Menghindari pemasangan bagian kanan
infus atau pengambilan - Luka berbau, pus (+), darah (+)
darah di area keterbatasan - GDS 277 mg/dL
perfusi - Infus NaCl 09 % terpasang di
13.16 6. Menghindari penekanan tangan kiri
dan pemasangan - Pasien mendengarkan edukasi
tourniquet pada area yang yang diberikan dengan baik
cedera - Penatalaksanaan pemberian
Edukasi obat (omeprazole) sesuai
13.16 7. Menganjurkan melakukan instruksi telah dilakukan
perawatan kulit yang tepat A : Perfusi perifer
(mis. Melembabkan kulit P : Lanjutkan intervensi
kering pada kaki) 1. Kaji TTV
13.17 8. Menganjurkan memakai 2. Monitor panas, kemerahan,
sepatu lembut dan nyeri, atau bengkak pada kulit
bertumit rendah 3. Monitor terjadinya parestesia
13.17 9. Menginformasikan tanda 4. Anjurkan melakukan
dan gejala darurat yang perawatan kulit yang tepat
harus dilaporkan (mis. (mis. Melembabkan kulit
Rasa sakit yang tidak kering pada kaki)
hilang saat istirahat, luka 5. Anjurkan memakai sepatu
tidak sembuh, hilangnya lembut dan bertumit rendah
rasa) 6. Iinformasikan tanda dan gejala
11.00 Kolaborasi darurat yang harus dilaporkan
10. Menatalaksanakan (mis. Rasa sakit yang tidak
pemberian obat seusai hilang saat istirahat, luka tidak
instruksi sembuh, hilangnya rasa)
7. Penatalaksanakan pemberian
obat seusai instruksi
7/12/2022 Observasi 7/12/22 S : -
08.00 1. Mengkaji TTV 14.00 O : KU lemah
 08.02 2. Memonitor panas, TD : 130/80 mmHg
kemerahan, nyeri, atau N : 80 x/i
bengkak pada kulit P : 20 x/i
08.02 3. Memonitor terjadinya S : 36,8 0C
parestesia - Terdapat ulkus pada kaki
Edukasi bagian kanan
10.00 4. Menganjurkan melakukan - Luka berbau, pus (+), darah (+)
perawatan kulit yang tepat (tidak ada perubahan dari hari
(mis. Melembabkan kulit sebelumnya)
kering pada kaki) - Infus terpasang di tangan kiri
10.01 5. Menganjurkan memakai - Pasien mendengarkan edukasi
sepatu lembut dan yang diberikan dengan baik
bertumit rendah - Penatalaksanaan pemberian
10.02 6. Menginformasikan tanda obat sesuai instruksi telah
dan gejala darurat yang dilakukan
harus dilaporkan (mis. A : Perfusi perifer
Rasa sakit yang tidak P : Lanjutkan intervensi
hilang saat istirahat, luka 1. Kaji TTV
tidak sembuh, hilangnya 2. Monitor panas, kemerahan,
rasa) nyeri, atau bengkak pada kulit
Kolaborasi 3. Monitor terjadinya parestesia
11.00 7. Menatalaksanakan 4. Anjurkan melakukan
pemberian obat seusai perawatan kulit yang tepat
instruksi (mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
5. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
6. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
7. Menatalaksanakan pemberian
obat seusai instruksi
8/12/2022 Observasi 8/12/22 S:-
08.00 1. Mengkaji TTV 13.00 O : KU lemah
08.02 2. Memonitor panas, TD : 130/80 mmHg
kemerahan, nyeri, atau N : 80 x/i
bengkak pada kulit P : 20 x/i
08.02 3. Memonitor terjadinya S : 36,8 0C
parestesia - Ulkus pada kaki bagian kanan
Edukasi - Luka berbau, pus (+),
10.00 4. Menganjurkan melakukan - Infus terpasang di tangan kiri
perawatan kulit yang tepat - Penatalaksanaan pemberian
(mis. Melembabkan kulit obat(omeprazole) sesuai
kering pada kaki) instruksi telah dilakukan
10.01 5. Menganjurkan memakai A : Perfusi perifer
sepatu lembut dan P : Hentikan intervensi
bertumit rendah Pasien pulang
10.02 6. Menginformasikan tanda
 dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya
rasa)
Kolaborasi
11.00 7. Menatalaksanakan
pemberian obat seusai
instruksi
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
6/12/2022 Observasi 6/12/2022 S : Pasien mengatakan kakinya
13.12 1. Mengidentifikasi 14.00 luka sejak 1 bulan yang lalu dan
penyebab gangguan bernanah
integritas kulit Pasien mengatakan sedikit nyeri
Edukasi O : - Pengkajian nyeri
13.15 2. Menganjurkan P : Terdapat ulkus diabetes
menggunakan pelembab pada kaki kanan
13.16 3. Menganjurkan Q : Seperti ditusuk tusuk
meningkatkan asupan R : Kaki kanan (punggung
nutrisi rendah gula kaki, telapak kaki, hingga tungkai
S : 3 (ringan)
T : hilang timbul, kadang-
kadang
- Luka bau (+), berdarah (+),
basah (+), pus (+)
- Perlukaan diseluruh punggung
kaki
- Daerah sekitar luka merah, dan
sedikit kehitaman di bagian jari
kaki
- Pasien mendengarkan edukasi
dengan baik mengenai
penggunaan pelembab dan
asupan nutrisi rendah gula
A : Gangguan integritas jaringan
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah
baring
3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
5. Anjurkan menggunakan
pelembab
6. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi rendah gula
 7. Kolaborasi pemberian
antibiotik
7/12/2022 Observasi 7/12/22 S : Pasien mengatakan sedikit
09.00 1. Mengidentifikasi 14.00 nyeri dan luka berbau serta basad
penyebab gangguan O : - Pengkajian nyeri
integritas kulit P : Terdapat ulkus diabetes
Terapeutik pada kaki kanan
10.10 2. Mengubah posisi tiap 2 Q : Seperti ditusuk tusuk
jam tirah baring R : Kaki kanan (punggung
10.11 3. Melakukan pencegahan kaki, telapak kaki, hingga tungkai
infeksi S : 2 (ringan)
10.11 4. Melakukan perawatan T : hilang timbul, kadang-
kaki dan kuku kadang
Edukasi - Ganti perban pada kaki yang
11.03 5. Menganjurkan luka telah dilakukan
menggunakan pelembab - Luka bau (+), berdarah (+),
11.03 6. Menganjurkan basah (+), pus (+)
meningkatkan asupan - Perlukaan diseluruh punggung
nutrisi rendah gula kaki
Kolaborasi - Daerah sekitar luka merah, dan
10.00 7. Kolaborasi pemberian sedikit kehitaman di bagian jari
antibiotic kaki
- Pasien mendengarkan edukasi
dengan baik mengenai
penggunaan pelembab dan
asupan nutrisi rendah gula
- Penatalaksanaan pemberian
antibiotik ceftriaxone 1gr/IV
dan Metrodinazole /drops
sudah sesuai intruksi
A : Gangguan integritas jaringan
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
2. Ubah posisi tiap 2 jam tirah
baring
3. Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
6. Anjurkan menggunakan
pelembab
7. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi rendah gula
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik
8/12/2022 Observasi 8/12/22 S : Pasien mengatakan sedikit
09.00 1. Mengidentifikasi 13.00 nyeri
 penyebab gangguan O : - Ganti perban pada kaki yang
10.10 integritas kulit luka telah dilakukan
Terapeutik - Luka bau (+), berdarah (+),
10.11 2. Mengubah posisi tiap 2 basah (+), pus (+)
jam tirah baring - Perlukaan diseluruh punggung
10.12 3. Menggunakan produk kaki
berbahan petroleum atau - Daerah sekitar luka merah, dan
minyak pada kulit kering sedikit kehitaman di bagian jari
10.12 4. Melakukan pencegahan kaki
infeksi - Pengkajian nyeri
11.03 5. Melakukan perawatan P : Terdapat ulkus diabetes
kaki dan kuku pada kaki kanan
Edukasi Q : Seperti ditusuk tusuk
11.03 6. Menganjurkan R : Kaki kanan (punggung
menggunakan pelembab kaki, telapak kaki, hingga tungkai
Menganjurkan meningkatkan S : 2 (ringan)
asupan nutrisi rendah gula T : hilang timbul, kadang-
Kolaborasi kadang
10.00 7. Kolaborasi pemberian - Pasien mendengarkan edukasi
antibiotic dengan baik mengenai
penggunaan pelembab dan
asupan nutrisi rendah gula
- Penatalaksanaan pemberian
antibiotik ceftriaxone 1gr/IV
dan Metrodinazole /drops
sudah sesuai intruksi
A : Gangguan integritas jaringan
P : Hentikan intervensi
Pasien pulang
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera pada kaki bagian kanan
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
6/12/2022 Observasi 6/12/22 S : Pasien mengatakan kesulitan
13.11 1. Mengidentifikasi adanya 14.00 untuk beraktivitas mandiri
13.11 nyeri atau keluhan fisik dikarekan luka pada
lainnya kaki kanannya
2. Mengidentifikasi factor O : - Luka bau (+), berdarah (+),
13.15 risiko jatuh (mis. Usia > basah (+), pus (+)
65 tahun, penurunan - Perlukaan diseluruh punggung
13.15 tingkat kesadaran, defisti kaki
13.18 kognitif, hipotensi - Total fall morse scale = 55
ortostatik, gangguan (Risiko tinggi)
13.18 keseimbangan, gangguan - Kemandirian pasien : 19
13.18 penglihatan, neuropati) (Ketergantungan ringan)
13.19 3. Menghitung risiko jatuh - Roda tempat tidur terkunci
13.20 dengan menggunakan - Handrall terpasang
skala (mis. Fall Morse - Keluarga mengerti mengenai
Scale), jika perlu informasi yang diberikan
14.00 4. Memonitor tingkat - Mengajarkan teknik nafas
14.01 kemandirian dalam untuk mengurangi nyeri
 5. Memonitor toleransi fisik - Pasien mengerti mengenai
melakukan ambulasi informasi yang diberikan
Terapeutik A : Gangguan mobilitas fisik
6. Memfasilitasi melakukan P : Lanjutkan intervensi
mobilisasi fisik, 1. Identifikasi adanya nyeri atau
7. Memastikan roda tempat keluhan fisik lainnya
tidur selalu dalam kondisi 2. Identifikasi factor risiko jatuh
terkunci 3. Hitung risiko jatuh dengan
8. Memasang handrall menggunakan skala (mis. Fall
tempat tidur Morse Scale)
9. Melibatkan keluarga 4. Monitor tingkat kemandirian
untuk membantu pasien 5. Monitor toleransi fisik
dalam meningkatkan melakukan ambulasi
ambulasi 6. Pastikan roda tempat tidur
Edukasi selalu dalam kondisi terkunci
10. Menjelaskan strategi 7. Pasang handrall tempat tidur
meredakan nyeri 8. Libatkan keluarga untuk
11. Mengajarkan teknik membantu pasien dalam
nonfarmakologis untuk meningkatkan ambulasi
mengurangi rasa nyeri 9. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7/12/2022 Observasi 7/12/22 S : Pasien mengatakan kesulitan
08.00 1. Mengidentifikasi adanya 14.00 untuk beraktivitas mandiri
08.03 nyeri atau keluhan fisik dikarekan luka pada
lainnya kaki kanannya
2. Mengidentifikasi factor O : - Luka bau (+), berdarah (+),
08.03 risiko jatuh (mis. Usia > basah (+), pus (+)
65 tahun, penurunan - Perlukaan diseluruh punggung
08.03 tingkat kesadaran, defisti kaki
08.04 kognitif, hipotensi - fall morse scale
ortostatik, gangguan = 55 (Risiko tinggi)
10.03 keseimbangan, gangguan - Kemandirian pasien : 19
10.03 penglihatan, neuropati) (Ketergantungan ringan)
10.04 3. Menghitung risiko jatuh - Roda tempat tidur terkunci
10.04 dengan menggunakan - Handrall terpasang
skala (mis. Fall Morse - Keluarga mengerti mengenai
Scale), jika perlu informasi yang diberikan
10.05 4. Memonitor tingkat - Mengajarkan teknik nafas
10.07 kemandirian dalam untuk mengurangi nyeri
5. Memonitor toleransi fisik - Pasien mengerti mengenai
melakukan ambulasi informasi yang diberikan
Terapeutik A : Gangguan mobilitas fisik
6. Memfasilitasi melakukan P : Lanjutkan intervensi
mobilisasi fisik, 1. Identifikasi adanya nyeri atau
7. Memastikan roda tempat keluhan fisik lainnya
tidur selalu dalam kondisi 2. Identifikasi factor risiko jatuh
terkunci 3. Hitung risiko jatuh dengan
 8. Memasang handrall menggunakan skala
tempat tidur 4. Monitor tingkat kemandirian
9. Melibatkan keluarga 5. Monitor toleransi fisik
untuk membantu pasien melakukan ambulasi
dalam meningkatkan 6. Pastikan roda tempat tidur
ambulasi selalu dalam kondisi terkunci
Edukasi 7. Pasang handrall tempat tidur
10. Menjelaskan strategi 8. Libatkan keluarga untuk
meredakan nyeri membantu pasien dalam
11. Mengajarkan teknik meningkatkan ambulasi
nonfarmakologis untuk 9. Jelaskan strategi meredakan
mengurangi rasa nyeri nyeri
10. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
11. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
8/12/2022 Observasi 8/12/22 S : Pasien mengatakan kesulitan
08.03 1. Mengidentifikasi adanya 13.00 untuk beraktivitas mandiri
08.03 nyeri atau keluhan fisik dikarekan luka pada
lainnya kaki kanannya
2. Mengidentifikasi factor O : - Luka bau (+), berdarah (+),
08.04 risiko jatuh (mis. Usia > basah (+), pus (+)
65 tahun, penurunan - Total fall morse scale
08.05 tingkat kesadaran, defisti = 55 (Risiko tinggi)
08.05 kognitif, hipotensi - Kemandirian pasien : 19
ortostatik, gangguan (Ketergantungan ringan)
10.03 keseimbangan, gangguan - Roda tempat tidur terkunci
10.03 penglihatan, neuropati) - Handrall terpasang
10.04 3. Menghitung risiko jatuh - Keluarga mengerti mengenai
10.04 dengan menggunakan informasi yang diberikan
skala (mis. Fall Morse - Mengajarkan teknik nafas
Scale), jika perlu dalam untuk mengurangi nyeri
10.05 4. Memonitor tingkat - Pasien mengerti mengenai
10.07 kemandirian informasi yang diberikan
5. Memonitor toleransi fisik A : Gangguan mobilitas fisik
melakukan ambulasi P : Hentikan intervensi
Terapeutik Pasien pulang
6. Memfasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
7. Memastikan roda tempat
tidur selalu dalam kondisi
terkunci
8. Memasang handrall
tempat tidur
9. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
10. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri