ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Amelia Saron Ohoilulin

Ruangan : Lontara 2 BB (Ortopedi) Tanggal masuk : 30 Januari 2020
Kamar : 6 (enam) bed 3 Tanggal pengkajian : 03 Februari2020
No. RM : 909477 Waktu pengkajian : 14.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny “M”
Tempat/tanggal lahir (umur) : 01-07-1944 ( 75 tahun )
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Wajo
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Enny
Alamat : Wajo
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar
B. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Closed fracture Intertrochanter Left Femur
III. KEADAAN UMUM
- Keluhan Utama : Nyeri
- Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan nyeri pangkal paha kiri
akibat terpeleset saat berjalan, setelah terjatuh pasien tidak bisa berjalan lagi,
setelah itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Ibnu Sina dan dirujuk ke RSUP
dr.Wahidin Sudirohusodo
- Riwayat Keluhan Sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha
kiri, ekspresi wajah meringis,
P : Nyeri bila bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pangkal paha kiri
S : Skala 4 (Sedang)
T : Hilang timbul
- Penggunaan alat medik : Terpasang infus RL 20 tetes/menit di tangan kanan,
terpasang kateter
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : E 4, V 5, M 6
Kesimpulan : Compos Mentis
2. Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,5 ̊ c Pernapasan : 18 x/menit
Irama : teratur
Jenis pernapasan : perut
B. Pengukuran
Tingi Badan : 160 cm
Berat Badan : Sebelum sakit 55kg, selama sakit 50 kg
IMT : 19.5
Skoring dekubitus : Skor 10 (Resiko tinggi)
Grade luka : Tingkat 3
 C. GENOGRAM

GI v
ss

GII

GIII
75 72

Keterangan:

Laki-laki : Garis pernikahan :

Perempuan : Umur tdk diketahui : ?

Meninggal : Pasien :
Garis keturunan :

Penjelasan :
GI : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor usia
GII : Ayah dan ibu pasien meninggal karena faktor usia
GIII : Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara.Pasien saat ini berumur 75 tahun dirawat
di ruangan lontara 2 (orthopedi) dengan diagnosa Closed Fracture
Intertrochanter Left Femur
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien mengatakan pernah dirawat di
Rumah Sakit Ibnu Sina kemudian dirujuk ke RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo dengan diagnosa Closed fracture intertrochanter left femur
2. Riwayat kesehatan sekarang
a. Data subyektif :
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya tanpa bantuan orang lain
2. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini: Pada saat pengkajian dan hasil
inspeksi selama pengkajian bahwa pasien nampak sakit sedang,
dengan keadaan nyeri pada pangkal paha kiri, kaki kiri tidak bisa
digerakkan.
b. Data Obyektif (observasi)
- Kebersihan rambut : rambut pasien nampak sedikit bersih
- Kulit : kulit pasien nampak kering
- Kebersihan kulit : Pasien diwashlap ditempat tidur 1x sehari oleh
keluarga dan perawat
- Higiene rongga mulut : Mulut pasien sedikit berbau
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit: pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan
porsi dihabiskan.
b. Keadaan sejak sakit: Pasien mengatakan selama di rawat di RS nafsu makannya
bagus, 2-3 kali dalam sehari dan porsi makan tidak di habiskan, minum kurang
lebih 1000 cc dalam sehari
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Nafsu makan klien tampak baik
 IMT : 19.5
 b. Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala
Keadaan rambut : rambut pasien nampak sedikit bersih, ada
uban.
Hidrasi kulit : turgor kulit elastis
Sclera : tidak ikterik
Conjungtiva : tidak anemis
Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi
Rongga mulut : tidak ada stomatitis dan tidak menggunakan
gigi palsu
Tonsil : tidak ada pembesaran pada tonsil
Kelenjar getah bening: tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Lidah : Nampak bersih
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna pink
pucat
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : simetris, tidak ada pembesaran pada abdomen
Auskultasi : terdengar bising usus, peristaltic normal
20x/menit

Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB
1x/hari dan BAK 3-5 x dalam sehari.
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari, dan
terpasang kateter.
 2. Data obyektif
a. Observasi : Nampak terpasang kateter dengan warna urine kuning pekat.
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : Normal 20x/menit
Kandung kemih : Kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan beraktivitas dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sangat terbatas melakukan
aktifitas seperti biasanya, dibantu keluarga melakukan aktivitas.
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2 Keterangan :
Kerapian :2 0 : Mandiri
BAB :2
1 : Bantuan dengan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur : 2 2 : Bantuan orang

Ambulasi :2 3 : Bantuan orang dan alat

Anggota gerak cacat : Tidak ada 4 : Bantuan penuh
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah midklavikula
sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi
 Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
b) Uji kekuatan otot
5 5

2 2

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : tidak ada masalah
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Pasien bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 25

bulan terakhir
Ya = 25

2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0

Ya = 25

3 Alat bantu jalan: 0

a. Bedrest di bantu perawat 0

b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0

Ya = 25

5 Cara berjalan/ berpindah 0

a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)

6 Status mental 0

a. Orientasi sesuai kemampuan 0

diri
 b. Lupa keterbatasan diri 15

TOTAL 25

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM KESELAMATAN

PASIEN RSUD PANEMBAHAN S

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola tidur teratur, malam
hari 8 – 10 jam, tidur siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 8-10 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan
2. Data obyektif
a. Observasi : Ekspresi wajah pasien tampak lemah

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan kesulitan beraktifitas
2. Observasi : Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan
respon verbal dan non verbal.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan tetangga,
maupun tempat ia tinggal.
 b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di lingkungan
tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Pasien ditemani oleh anaknya. Pasien nampak berkomunikasi
dengan keluarga. Selama pengkajian pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah
menyimpan sesuatu apa bila ada masalah. Klien selalu melibatkan keluarga
dalam menyelesaikan masalah yang ada
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
 2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien bergantung kepada anaknya, kebutuhan dipenuhi oleh anaknya. pasien
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/70 mmHg.
Nadi : 86 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,50C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya
akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur.
b. Keadaan sejak sakit :
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri.
2. Data obyektif
Observasi:
Pasien tidak melaksanakan ibadah dan hanya terbaring lemah ditempat tidur.
 K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Ny “M”

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

HEMATOLOGI

WBC 13.2 3.00-10.00 10̂ 3/ul

RBC 3.06 4.00-6.00 10̂ 6/ul
HGB 8.7 12.0-16.0 g/dl
HCT 25 37.0-48.0 %
MCV 80 80.0-97.0 Fl
MCH 28 26.5-33.5 Pg
MCHC 35 31.5-35.0 g/dL
PLT 429 150-400 10̂ 3/ul
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.0 11.0-16.0 %
PDW 8.1 9.0-17.0 FL
MPV 8.4 9.0-13.0 FL
PCT 0.00 0.17-0.35 %
NEUT 72.1 1.50-7.00 10̂ 3/ul
LYMPH 15.5 2.00-40.00 10̂ 3/ul
MONO 8.6 2.00-8.00 10̂ 3/ul
EO 3.5 1.00-3.00 10̂ 3/ul
BASO 0.3 0.00-0.10 10̂ 3/ul
Ureum Urin ( UUN ) 6 12-20 gr/24j
Natrium 126 136-145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 99 97-111 mmol/l
Kesan : - Leukositosis
- Anemia
b. Terapi Medis
- Terapi cairan :
Jenis cairan Kegunaan

RL 1 kolf/8 jam/intravena 20  Menambah elektrolit tubuh untuk

tetes/menit mengembalikan keseimbangan tubuh.

- Terapi Obat-obatan
No Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi

1 Ketorolac 30 mg/12 jam IV Analgetik (Meredakan nyeri)

2 Omeprazole 4 mg /12 jam IV Obat untuk mengatasi gangguan
lambung
3 Albumine 25% /12 jam IV Mengatasai volume darah yang
menurun
4 Pujimin 2 caps/8j Oral Untuk pasien hipoalbuminemia
5 Nacl 3% 500cc/24j IV Untuk pasien hiponatremia
6 Kalbamin 500ml/24j IV Parenteral nutrisi
7 Zinc 20 mg/24j Oral Mengganti cairan tubuh
8 Vit. B Complex 2tab/8j Oral Suplemen
9 Curcuma 200mg/8j Oral Suplemen
10 Viccillin sx 1500mg IV Antibiotik

- Pemeriksaan Radiologi
Susp neck femur L fraktur
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. TTV
pangkal paha kiri TD : 130/70 mmHg Nadi : 86 x/m
2. Pasien mengatakan nyeri seperti RR : 18 x/m Suhu : 36,50C
tertusuk-tusuk 2. Nampak Pasien meringis
3. Pasien mengatakan skala nyeri 4 3. Hasil Pemeriksaan Radiologi : Susp neck femur L
(Sedang) fraktur
4. Pasien mengatakan nyeri dirasakan 4. Pasien terbaring lemah dan aktivitas sehari-harinya di
hilang timbul bantu/dilakukan di tempat tidur
5. Pasien mengatakan tidak bisa 5. Pasien nampak tidak bisa melakukan mobilisasi
melakukan aktifitas secara mandiri ataupun miring kesalah satu sisi tubuh tanpa bantuan
6. Pasien mengatakan aktifitas pasien dari perawat ataupun anaknya
dibantu oleh keluarga 6. Pasien nampak kesulitan membolak balikan posisi
7. Pasien mengatakan adanya luka di 7. Kekuatan otot :
bagian bokong 5 5

2 2

8. Tampak adanya luka dekubitus di bagian bokong

pasien
9. Kulit pasien tampak pucat
10. Pasien tampak bedrest total
11. Skoring dekubitus : 10 (resiko tinggi)
12. Grade luka : Tingkat 3
13. Resiko jatuh : skor 25
14. WBC : 13.2 10^3/ul
15. HGB : 8.7 g/dl
16. RBC : 3.06 10^6/ul
17. Tampak terpasang kateter
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS: Nyeri akut berhubungan dengan agen

1. Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha kiri cedera fisik
2. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
3. Pasien mengatakan skala nyeri 4 (Sedang)
4. Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
DO:
1. TTV
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 86 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,50C
2. Nampak Pasien meringis
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi : Susp neck femur
L fraktur
DS: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan dengan gangguan muskuloskeletal
aktifitas secara mandiri
- Pasien mengatakan aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga
DO:
- Pasien terbaring lemah dan aktivitas sehari-
harinya di bantu/dilakukan di tempat tidur
- Pasien nampak tidak bisa melakukan mobilisasi
ataupun miring kesalah satu sisi tubuh tanpa
bantuan dari perawat ataupun anaknya
- Pasien nampak kesulitan membolak balikan
posisi
- Kekuatan otot :
5 5

2 2

DS : Gangguan integritas kulit berhubungan

dengan penurunan mobilitas
1. Pasien mengatakan adanya luka di bagian bokong

DO :

- Tampak adanya luka dekubitus di bagian bokong

pasien
- Pasien tampak bedrest total
- Grade luka : Tingkat 3
Faktor Risiko : Resiko jatuh berhubungan dengan
riwayat jatuh
- Skor resiko jatuh : 25 ( Resiko rendah )

Faktor Risiko : Resiko infeksi berhubungan dengan

penurunan hemoglobin
- Terpasang kateter
- Adanya luka dekubitus
- Grade luka : Tingkat 3
- Dekubitus skoring : 10 ( Resiko tinggi )
- WBC : 13.2 10^3/ul
- HGB : 8.7 g/dl
DS : - Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan
DO :
konsentrasi Hemoglobin
- Kulit pasien tampak pucat
- HGB : 8.7 g/dl
- RBC : 3.06 10^6/ul
- Pola makan pasien 3x sehari, tampak
menghabiskan ½ porsi makanan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny “M”/75 tahun
Ruangan/kamar : Lontara 2 BB (Ortopedi)/kamar 6 bed 3

No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

4 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
5 Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
6 Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan hemoglobin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny “M”

Ruangan/kamar : Lontara 2 BB (ortopedi) / kamar 6 bed 3

No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan nyeri berkurang
Kriteria hasil :
- TTV dalam batas normal
- Pasien mampu mengontrol nyeri
- Pasien tidak meringis lagi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik

2 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan penurunan konsentrasi hemoglobin 3x24 jam diharapkan resiko infeksi
menurun dengan kriteria hasil :
- Warna kulit pucat dari meningkat
ke menurun
- Hemoglobin meningkat
- Periksa sirkulasi perifer
- Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
- Hindari pemasangan nfus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perifer
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau
dengan gangguan muskuloskeletal selama 3x24 jam, diharapkan keluhan fisik lain
kemampuan dalam gerakan fisik pasien - Ajarkan pasien untuk latihan
meningkat rentang gerak aktif pada sisi
Kriteria hasil: ekstremitas yang sehat
- Pergerakan ekstremitas dari - Libatkan keluarga untuk
menurun menjadi meningkat membantu pasien dalam
- Kekuatan otot dari menurun meningkatkan pergerakan dan
menjadi meningkat pemenuhan ADL
- Kelemahan fisik dari meningkat
ke menurun
4 Gangguan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Anjurkan menggunakan
dengan penurunan mobilitas 3x24 jam diharapkan integritas kulit pelembab/lotion
meningkat dengan kriteria hasil :
- Monitor karakteristik luka
- Kerusakan jaringan dari - Anjurkan personal hygiene untuk
meningkat menjadi menurun
pasien
- Elastisitas kulit dari memburuk
menjadi membaik - Anjurkan memakai pakaian yang
- Kerusakan lapisan kulit dari tipis
meningkat menjadi menurun
5 Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi faktor resiko jatuh
3x24 jam diharapkan resiko jatuh - Hitung risiko jatuh dengan
 jatuh menurun dengan kriteria hasil :
- Jatuh dari tempat tidur dari
meningkat ke menurun
6 Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penurunan hemoglobin 3x24 jam diharapkan resiko infeksi
menurun dengan kriteria hasil :
- Kerusakan jaringan/lapisan kulit
dari meningkat ke menurun
menggunakan skala
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Kolaborasi oemberian antibiotik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny “M”

Ruangan/kamar : Lontara 2 BB (ortopedi) / kamar 6 bed 3

Hari/Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Selasa, 04-02- I 15.00 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S:

2020 Hasil : - Pasien mengatakan nyeri pada
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha sebelah pangkal paha kiri
kiri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala 4 - Pasien mengatakan nyeri seperti
(sedang), nyeri dirasakan hilang timbul tertusuk-tusuk
15.03 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologis - Pasien mengatakan skala nyeri
untuk mengurangi nyeri 4 (Sedang)
Hasil : - Pasien mengatakan nyeri
Pasien dan keluarga diajarkan teknik relaksasi napas dirasakan hilang timbul
dalam dengan cara menarik napas lewat hidung dan O:
hembuskan perlahan-lahan lewat mulut, dan pijatan - Nampak Pasien meringis
lembut pada kaki - TTV
16.00 3. Melakukan pemberian analgesik TD : 130/70 mmHg
Hasil : Nadi : 86 x/m
 Pemberian Ketorolac 30mg/12jam/intravena RR : 18 x/m
Suhu : 36,50C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik
II 16.10 - Memeriksa sirkulasi perifer S:-
Hasil : Kulit pasien tampak pucat
O:
16.15 - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Hasil : Pasien tampak tua - Warna kulit pasien tampak
16.20 - Menghindari pemasangan infus atau pengambilan pucat
darah di area keterbatasan perifer - HGB : 8.7 g/dl
Hasil : Telah dilakukan - RBC : 3.06 10^6/ul
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 - Periksa sirkulasi perifer
- Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi
- Hindari pemasangan nfus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perifer
III 17.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain S:
Hasil : - Pasien mengatakan tidak bisa
Pasien mengatakan adanya nyeri di bagian pangkal melakukan aktifitas secara mandiri
paha sebelah kiri - Pasien mengatakan aktifitas pasien
17.10 2. Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif dibantu oleh keluarga
pada sisi ekstremitas yang sehat O:
Hasil : - Pasien terbaring lemah dan
Pasien melakukan latihan gerak ekstremitas (ROM) aktivitas sehari-harinya di
pada tangan kanan dan kiri bantu/dilakukan di tempat tidur
17.30 3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien nampak tidak bisa
meningkatkan pergerakan dan pemenuhan ADL melakukan mobilisasi ataupun
Hasil : miring kesalah satu sisi tubuh
Keluarga membantu pasien dalam setiap pergerakan tanpa bantuan dari perawat ataupun
dan pemenuhan ADLnya anaknya
 - Pasien nampak kesulitan
membolak balikan posisi
- Kekuatan otot :
5 5

2 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lain
- Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstremitas yang sehat
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dan
pemenuhan ADL
IV 17.30 1. Menganjurkan menggunakan pelembab/lotion S:

17.35 Hasil : Keluarga memberikan lotion di badan pasien

- Pasien mengatakan adanya luka
2. Memonitor karakteristik luka
 Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian bokong di bagian bokong
pasien O:
17.35 3. Menganjurkan personal hygiene untuk pasien
- Skor dekubitus 10 (resiko
Hasil : Pasien selalu diwashlap setiap pagi
tinggi)
17.40 4. Menganjurkan memakai pakaian yang tipis
- Grade luka : tingkat 3
Hasil : Pasien memakai pakaian yang tipis
- Tampak adanya luka dekubitus
di bagian bokong pasien
- Pasien tampak bedrest total
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan menggunakan
pelembab/lotion
- Monitor karakteristik luka
- Anjurkan personal hygiene
untuk pasien
- Anjurkan memakai pakaian
yang tipis
V 17.45 - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : Pasien memiliki riwayat jatuh
O : Skor Resiko jatuh 25 (Resiko
 17.50 - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala Ringan)
MORSE
A : Masalah belum teratasi
Hasil : Skala 25 ( Resiko rendah )
17.52 - Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda P : Lanjutkan intervensi
selalu dalam kondisi terkunci
- Identifikasi faktor resiko jatuh
Hasil : Roda tempat tidur selalu terkunci
- Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
VI 17.55 - Memonitor karakteristik luka S : Pasien mengatakan adanya luka
Hasil : Grade luka tingkat 3 ( luka terbuka hinga dibagian bokong
beberapa lapisan kulit)
O : Tampak ada luka dekubitus di
18.00 - Memonitor tanda-tanda infeksi
bokong pasien dengan grade luka
Hasil : Adanya tanda-tanda infeksi (luka terbuka
tingkat 3 dan skor dekubitus 10 (Resiko
& adanya nanah )
tinggi)
18.05 - Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka A : Masalah belum teratasi
Hasil : Telah dilakukan
18.10 P : Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
 Hasil : Telah dilakukan pemberian antibiotik (
Viccillin sx 1500mg/iv)
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Rabu, 05-02- I 14.20 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S:

2020 Hasil : - Pasien mengatakan nyeri pada
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha sebelah pangkal paha kiri
kiri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala 4 - Pasien mengatakan nyeri seperti
(sedang), nyeri dirasakan hilang timbul tertusuk-tusuk
14.35 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologis - Pasien mengatakan skala nyeri
untuk mengurangi nyeri 3 (Ringan)
Hasil : - Pasien mengatakan nyeri
Pasien dan keluarga diajarkan teknik relaksasi napas dirasakan hilang timbul
dalam dengan cara menarik napas lewat hidung dan O:
hembuskan perlahan-lahan lewat mulut, dan pijatan - Nampak Pasien meringis
lembut pada kaki sesekali
16.00 3. Melakukan pemberian analgesik - TTV
Hasil : TD : 120/70 mmHg
 Pemberian Ketorolac 30mg/12jam/intravena Nadi : 80 x/m
RR : 18 x/m
Suhu : 36,30C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik
II 16.20 - Memeriksa sirkulasi perifer S:-
Hasil : Kulit pasien tampak pucat
O:
16.25 - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Hasil : Pasien tampak tua - Warna kulit pasien tampak
16.30 - Menghindari pemasangan infus atau pengambilan pucat
darah di area keterbatasan perifer - HGB : 8.7 g/dl
Hasil : Telah dilakukan - RBC : 3.06 10^6/ul
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

- Periksa sirkulasi perifer

- Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi
- Hindari pemasangan nfus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perifer
III 16.35 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain S:
Hasil : - Pasien mengatakan tidak bisa
Pasien mengatakan adanya nyeri di bagian pangkal melakukan aktifitas secara mandiri
paha sebelah kiri - Pasien mengatakan aktifitas pasien
16.40 2. Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif dibantu oleh keluarga
pada sisi ekstremitas yang sehat O:
Hasil : - Pasien terbaring lemah dan
Pasien melakukan latihan gerak ekstremitas (ROM) aktivitas sehari-harinya di
pada tangan kanan dan kiri bantu/dilakukan di tempat tidur
16.50 3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien nampak kesulitan
meningkatkan pergerakan dan pemenuhan ADL membolak balikan posisi
Hasil : - Kekuatan otot :
Keluarga membantu pasien dalam setiap pergerakan 5 5

2 2
 dan pemenuhan ADLnya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lain
- Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstremitas yang sehat
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dan
pemenuhan ADL
IV 17.00 1. Menganjurkan menggunakan pelembab/lotion S:
Hasil : Keluarga memberikan lotion di badan pasien
- Pasien mengatakan adanya luka
17.05 2. Memonitor karakteristik luka
di bagian bokong
Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian bokong
O:
pasien
17.10 3. Menganjurkan personal hygiene untuk pasien - Skore dekubitus 10 (resiko
Hasil : Pasien selalu diwashlap setiap pagi tinggi)
 17.10 4. Menganjurkan memakai pakaian yang tipis - Grade luka : tingkat 3
Hasil : Pasien memakai pakaian yang tipis - Tampak adanya luka dekubitus
di bagian bokong pasien
- Pasien tampak bedrest total
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan menggunakan
pelembab/lotion
- Monitor karakteristik luka
- Anjurkan personal hygiene
- Anjurkan memakai pakaian
yang tipis
V 17.20 - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : Pasien memiliki riwayat jatuh
O : Skor Resiko jatuh 25 (Resiko
17.30 - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Ringan)
MORSE
Hasil : Skala 25 ( Resiko rendah ) A : Masalah belum teratasi
17.35 - Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
P : Lanjutkan intervensi
dalam kondisi terkunci
- Identifikasi faktor resiko jatuh
 Hasil : Roda tempat tidur selalu terkunci - Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
VI 17.35 - Memonitor karakteristik luka S : Pasien mengatakan adanya luka
Hasil : Grade luka tingkat 3 ( luka terbuka hinga dibagian bokong
beberapa lapisan kulit)
O : Tampak ada luka dekubitus di
17.40 - Memonitor tanda-tanda infeksi
bokong pasien dengan grade luka
Hasil : Adanya tanda-tanda infeksi (luka terbuka &
tingkat 3 dan skor dekubitus 10 (Resiko
adanya nanah )
tinggi)
17.40 - Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka A : Masalah belum teratasi
Hasil : Telah dilakukan
P : Lanjutkan Intervensi
18.00 - Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : Telah dilakukan pemberian antibiotik ( - Monitor karakteristik luka
Viccillin sx 1500mg/iv) - Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Kamis, 06-02- I 21.00 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri S:
2020 Hasil : - Pasien mengatakan nyeri pada
Pasien mengatakan nyeri pada pangkal paha sebelah pangkal paha kiri
kiri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala 4 - Pasien mengatakan nyeri seperti
(sedang), nyeri dirasakan hilang timbul tertusuk-tusuk
21.30 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologis - Pasien mengatakan skala nyeri
untuk mengurangi nyeri 3 (Ringan)
Hasil : - Pasien mengatakan nyeri
Pasien dan keluarga diajarkan teknik relaksasi napas dirasakan hilang timbul
dalam dengan cara menarik napas lewat hidung dan O:
hembuskan perlahan-lahan lewat mulut, dan pijatan - Nampak Pasien meringis

23.00 lembut pada kaki sesekali

3. Melakukan pemberian analgesik - TTV
Hasil : TD : 120/70 mmHg
Pemberian Ketorolac 30mg/12jam/intravena Nadi : 80 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,80C
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik
II 21.40 - Memeriksa sirkulasi perifer S:-
Hasil : Kulit pasien tampak pucat
O:
21.45 - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Hasil : Pasien tampak tua - Warna kulit pasien tampak
21.50 - Menghindari pemasangan infus atau pengambilan pucat
darah di area keterbatasan perifer - HGB : 9.9 g/dl
Hasil : Telah dilakukan - RBC : 3.54 10^6/ul
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Periksa sirkulasi perifer

- Identifikasi faktor risiko
 gangguan sirkulasi
- Hindari pemasangan infus di
area perifer
III 06.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lain S:
Hasil : - Pasien mengatakan tidak bisa
Pasien mengatakan adanya nyeri di bagian pangkal melakukan aktifitas secara mandiri
paha sebelah kiri - Pasien mengatakan aktifitas pasien
06.05 2. Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif dibantu oleh keluarga
pada sisi ekstremitas yang sehat O:
Hasil : - Pasien terbaring lemah dan
Pasien melakukan latihan gerak ekstremitas (ROM) aktivitas sehari-harinya di
pada tangan kanan dan kiri bantu/dilakukan di tempat tidur
06.10 3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam - Pasien nampak kesulitan
meningkatkan pergerakan dan pemenuhan ADL membolak balikan posisi
Hasil : - Kekuatan otot :
Keluarga membantu pasien dalam setiap pergerakan 5 5
dan pemenuhan ADLnya 2 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 - Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lain
- Ajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada sisi
ekstremitas yang sehat
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan dan
pemenuhan ADL
IV 06.15 1. Menganjurkan menggunakan pelembab/lotion S:
Hasil : Keluarga memberikan lotion di badan pasien
- Pasien mengatakan adanya luka
06.15 2. Memonitor karakteristik luka
di bagian bokong
Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian bokong
O:
pasien
06.20 3. Menganjurkan personal hygiene untuk pasien - Skor dekubitus 10 (resiko
Hasil : Pasien selalu diwashlap setiap pagi tinggi)
- Grade luka : tingkat 3
- Tampak adanya luka dekubitus
di bagian bokong pasien
- Pasien tampak bedrest total
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan menggunakan
pelembab/lotion
- Monitor karakteristik luka
- Anjurkan personal hygiene
untuk pasien
V 06.25 - Mengidentifikasi faktor resiko jatuh S:-
Hasil : Pasien memiliki riwayat jatuh
O : Skor Resiko jatuh 25 (Resiko
06.30 - Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Ringan)
MORSE
Hasil : Skala 25 ( Resiko rendah ) A : Masalah belum teratasi
06.35 - Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
P : Lanjutkan intervensi
dalam kondisi terkunci
Hasil : Roda tempat tidur selalu terkunci - Identifikasi faktor resiko jatuh
- Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
VI 07.00 - Memonitor karakteristik luka S : Pasien mengatakan adanya luka
Hasil : Grade luka tingkat 3 ( luka terbuka hinga dibagian bokong
beberapa lapisan kulit)
O : Tampak ada luka dekubitus di
07.05 - Memonitor tanda-tanda infeksi
bokong pasien dengan grade luka
Hasil : Adanya tanda-tanda infeksi (luka terbuka
tingkat 3 dan skor dekubitus 10 (Resiko
& adanya nanah )
tinggi)
07.10 - Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka A : Masalah belum teratasi
Hasil : Telah dilakukan
P : Lanjutkan Intervensi
07.20 - Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil : Telah dilakukan pemberian antibiotik ( - Monitor karakteristik luka
Viccillin sx 1500mg/iv) - Monitor tanda-tanda infeksi
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik