Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR REKTUM PADA TN “A” DI

RUANGAN LONTARA II (DIGESTIF) RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

IRMA RIDWAN

19.04.011

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Irma Ridwan, S.Kep

Ruangan : Lontara 2 (Digestif) Tanggal masuk : 15-01-2020
Kamar : 1 Bed 4 Tanggal pengkajian : 03-02-2020
No. RM : 907766 Waktu pengkajian : 14.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn “S”
Tempat/tanggal lahir (umur) : 26-02-1986 (33 tahun, 10 bulan, 19 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mamuju utara
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny “N”
Alamat : Mamuju utara
Hubungan dengan klien : Istri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagnosa Medik : Tumor Rektum
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
bawah
Penggunaan alat medik : Klien terpasang infus RL dan NaCl 0,9 % di
tangan kanan.
KELUHAN UTAMA : Nyeri
RIWAYAT KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan nyeri pada daerah
perut bagian bawah. Penentuan nyeri di tandai dengan :
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Q: Tertusuk-tusuk
R: Bagian abdomen
S: 4 (Ringan)
T: 1-3 menit
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
2. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
3. Suhu : 36,7oC
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 20x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : Pernapasan dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 170 cm.
2. Berat Badan : 50 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 17.3 kg/m2
 C. GENOGRAM

GI

GII ? ? ? ?
? ?

GIII
? ?

33

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Pasien

: Garis perkawinan

? : Umur tidak diketahui

 Generasi I : Kakek dan nenek klien meninggal dunia karena factor
usia.

Generasi II : Ayah klien sudah meninggal sedangkan ibu klien masih

hidup.

Generasi III : Klien anak pertama dari 3 bersaudara dan menderita

penyakit tumor rektum.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan keadaannya baik-baik saja
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
P: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Q: Tertusuk-tusuk
R: Dareah abdomen
S: 4 (ringan)
T: 1-3 menit
Klien mengatakan sekarang hanya terbaring lemah
b. Data Obyektif (observasi)
Klien meringis
Kebersihan rambut : Rambut bersih
Kulit : Kulit kering
Kebersihan kulit : Kulit tampak kotor
Hygiene Rongga Mulut : Gigi bersih dan dan tidak ada gigi palsu
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan jika makan dia langsung BAB
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien makan makanan yang di sediakan dengan porsi sedikit
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering
Hidrasi kulit : Turgor kulit kering
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis (pucat)
Hidung : Hidung nampak bersih
Rongga mulut : Mulut nampak bersih, tidak ada
sariawan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak bersih
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi,
warna pink pucat
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : bentuk simetris, terpasang drain
asites kanan
Auskultasi : Peristaltik : 12 x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan
Hepar : Tidak terjadi pembesaran
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan
normal
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan BAK lancar. Sedangkan BAB klien mengatakan
jika makan langsung BAB.
2. Data obyektif
Konsistensi BAB padat
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 12 x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Klien nampak terbaring lemah dan aktivitas sehari-harinya di
bantu/dilakukan di tempat tidur Keterangan :
2. Data obyektif
0 : Mandiri
a. Observasi
Aktivitas harian 1 : Bantuan dengan alat

Makan :0 2 : Bantuan orang

Mandi :0 3 : Bantuan orang dan alat
Berpakaian :2
4 : Bantuan penuh
Kerapian :2
BAB :0
BAK :0
 Mobilisasi ditempat tidur :0
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Terdengar suara napas vesicular,
suara napas bronchial dan suara napas bronkovesikuler
2) Jantung
Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
Batas kanan jantung: Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS 3,2,4 Linea Medioclavikularis Sinistra
Auskultasi :
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Tidak terdapat kekakuan sendi
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 0
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest 0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
4 Obat Tidak = 0 0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah 0
a. Terganggu 20
b. Lemah 10
c. Normal 0
6 Kesadaran 0
a. Lupa/pelupa 15
b. Baik 0
TOTAL 0

Keterangan :
Resiko tinggi : ≥ 45
Resiko sedang : 25 – 44
Resiko rendah : 0 - 24
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur
siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sulit untuk tidur karena suasana kamar yang
kurang nyaman
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mampu mengambil keputusan
dengan mandiri
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan kesulitan beraktifitas
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan
non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
 b. Canalis : Tidak ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin
dan pewangi (parfum)
d. N. II : tidak ada masalah
e. N. IV sensorik : dapat melirik ke kiri dan kanan
f. N. VII sensorik : mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan mampu membuka kelopak mata
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengar
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga, maupun tempat iya tinggal.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan cemas terhadap kondisinya saat ini.
2. Data obyektif
Klien gelisah
Klien bingung
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara sedikit pelan sehingga sesekali sulit
untuk di mengerti.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh keluarga. Klien nampak
berkomunikasi dengan keluarga. Selam pengkajian klien mampu tidak
berkomunikasi walau terkadang sulit untuk di mengerti.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien tidak pernah menyimpan sesuatu apa
bila ada masalah. Klien selalu melibatkan keluarga dalam
menyelesaikan masalah yang ada
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga menerima kondisi kesehatan klien saat ini dan berharap
semoga diberi kesembuhan
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada keluarga.
b. Pemeriksaan fisik
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36,70C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan klien sering menjalankan ibadah dengan rutin
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga optimis bahwa klien akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien sering berdoa dalam hati

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium 30-01-2020

No. Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 WBC 15.67 4.00 – 10.00 µL
2 RBC 6.01 4.00 – 6.00 106/μL
3 HGB 17.0 12.0 – 16.0 g/dl
4 HCT 43.0 37.0 – 48.0 %
5 MCV 71.5 80.0 – 97.0 fL
6 MCH 28.3 26.5 – 33.5 pg
7 MCHC 39.5 31.5 – 35.0 g/dl
8 PLT 268 150 – 400 103µL
5. RDW-SD 34.3 37.0 – 54.0 fL
6. RDW-CV 13.6 10.0 – 15.0 %
7. PDW 8.5 10.0 – 18.0 fL
8 MPV 8.4 6.5 – 11.0 fL
9 P-LCR 13.9 13.0 – 43.0 %
10 PCT 0.22 0.15 – 0.50 %
11 NRBC 0.00 0.00 – 0.05 103µL
12 NEUT 13.48 1.50 – 7.00 103µL
13 LYMPH 1.00 1.00 – 3.70 103µL
14 MONO 0.94 0.00 – 0.70 103µL
15 EO 0.22 0.00 – 0.40 103µL
 16 BASO 0.03 0.00 – 0.10 103µL
17 IG 0.20 0.00 – 7.00 103µL
Laboratorium 01-02-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.9 3.5 – 5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 113 136 - 145 mmol/l
Kalium 6.1̽ 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 87 97 - 111 mmol/l
KESAN / SARAN : Imbalance elektrolite
b. Pemeriksaan Colonoscopy 20-01-2020
Hasil :
- Persiapan endoskopi skor BPPS 9
- Masuk sampai desenden
- ANUS : tampak pelebaran vena hemorrhoid eksterna dan
hemorrhoid interna grade
- RECTUM : mukosa udem, irregular, eritem, dan sebagian ulcerasi
dipermukaan.
- SIGMOID – DESENDEN : normal mukosa dan vaskuler kolon
normal, massa tumnor tidak ada
- TRANSVERSUM – SAEKUM : tidak dievaluasi
- Biopsi pada lokasi : massa tumor rektum

Kesimpulan :
Hemmoroid eksterna dan interna grade 2
Tumor rectum 1/3 distal
c. Pemeriksaan Patologi Anatomi 20-01-2020
Keterangan : nyeri perut bawah
Diagnose klinik : tumor rectum 1/3 distal
Pemeriksaan PA : blok paraffin
 Makroskopik : diterima dua keeping jaringan kecil ukuran 0,02
cc, penampang irisan putih padat, lunak. Dibuat
satu kaset, semua cetak.
Mikroskopik : sediaan jaringan telah dipotong lebih dalam
menunjukkan mukosa dengan kelenjar tanpa
gambaran malignitas, pada mukosa terdapat
sebukan sel-sel radang limfosit, sel plasma, netrofil
yang sangat padat.
Pewarnaan giemsa : Helicobacter pylori negative
Kesimpulan : PERADANGAN KRONIK AKTIF

d. Terapi Medis
1. IVFD RL : Aminofluid 20 tpm
2. NaCl 3% 500 cc/6 jam
3. Metronidazole 1 gr/ 8 jam / IV
4. Omeprazole 40 mg/ 24 jam/IV
5. Oxycodone 0,6 cc/ jam /IV
6. Vit.K 1 amp/ 8 jam / IV
7. Paracetamol 500 g/ 6 jam/ oral
8. Chana 8 jam/oral
9. Hp pro 8 jam/oral
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada 1. TTV
abdomen bagian bawah TD : 120/90 mmHg
2. Klien mengatakan nyeri seperti Nadi : 80x/m
tertusuk-tusuk RR : 20x/m
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan Suhu : 36,70C
sekitar 1-3 menit 2. Klien nampak meringis
4. Klien mengatakan tidak nafsu 3. Konjungtiva pucat
makan 4. Klien nampak lemah
5. Klien mengatakan jika makan 5. Turgor kulit klien kering
langsung BAB 6. IMT : 17.3 kg/m²
6. Klien mengatakan sulit untuk tidur
7. Klien makan makanan yang di
karena suasana kamar yang kurang
sediakan dengan porsi sedikit
nyaman
8. Ekspresi wajah mengantuk
7. Klien mengatakan sering terbangun
di malam hari 9. Produksi cairan asites ± 2000 cc

/24 jam

10. Produksi cairan urine ± 1200 cc/

24 jam
11. Pemeriksaan laboratorium :
Albumin : 2.9 gr/dl
Hb :17.0 g/dL
PLT : 268 103µL
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan Etiologi

Data Subjektif : Tumor rectum
1. Klien mengatakan nyeri
pada abdomen bagian Destruksi jaringan
syaraf
bawah
2. Klien mengatakan nyeri
Merangsang
seperti tertusuk-tusuk
serabut syaraf nyeri
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan sekitar 1-3
Hipothalamus
menit Nyeri akut

Korteks cerebri
Data Objektif :
1. TTV
Nyeri
TD : 120/90 mmHg dipersepsikan
Nadi : 80x/m
RR : 20x/m Nyeri akut
Suhu : 36,70C
2. Klien nampak meringis

Data Subjektif : Tumor rectum

1. Klien mengatakan tidak
nafsu makan Perubahan status
kesehatan
2. Klien mengatakan jika
makan langsung BAB
Stress psikologis
Data Objektif :
1. Klien nampak lemah
Anoreksia
2. Turgor kulit klien kering Deficit nutrisi

3. IMT : 17.3 kg/m²

4. Klien makan makanan Intake in adekuat
yang di sediakan dengan
porsi sedikit
Penurunan berat
5. Produksi cairan asites ± badan

2000 cc /24 jam

Deficit Nutrisi
6. Produksi cairan urine ±

1200 cc/ 24 jam

7. Pemeriksaan laboratorium
:
Albumin : 2.9 gr/dl
Hb :17.0 g/dL

Data Subjektif : Tumor rectum

1. Klien mengatakan sulit
untuk tidur karena suasana Destruksi jaringan
syaraf
kamar yang kurang
nyaman
Merangsang
2. Klien mengatakan sering
serabut syaraf nyeri
terbangun di malam hari
Data Objektif : Gangguan pola tidur
Sering terbangun
1. Ekspresi wajah pada saat tidur
mengantuk
2. Konjungtiva pucat Sulit untuk
memulai tidur
3. TTV
kembali
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/m
Gangguan pola
RR : 20x/m tidur
Suhu : 36,70C
4. Pemeriksaan laboratorium
:
 Hb :17.0 g/dL
PLT : 268 103µL
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DI DIAGNOSA HARI/TANGGAL

TEMUKAN KEPERAWATAN MASALAH
DIAGNOSA TERATASI
1. Senin, 03 februari 2020 Nyeri akut Selasa, 04 februari
2020
2. Senin, 03 februari 2020 Deficit nutrisi Belum teratasi
3. Senin, 03 februari 2020 Gangguan pola Selasa, 04 februari
tidur 2020

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL

1. Nyeri akut b/d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
fisiologis keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri
yang dirasakan klien berkurang Tindakan
dengan kriteria hasil : Observasi
1. Keluhan nyeri dari meningkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menjadi menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Meringis dari meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
menjadi menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Gelisah dari meningkat menjadi 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
terhadap nyeri
6. Indentifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
hidup
 Terapeutik

8. Berikan teknik non farmakoogis untuk

mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi

11. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

12. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

15. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Deficit nutrisi b/ d kurangnya Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

asupan makanan keperawatan selama 3 x 24 jam
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Tindakan
dengan kriteria hasil : Observasi
1. IMT dari memburuk menjadi 1. Identifikasi asupan nutrisi
membaik 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Nafsu makan dari memburuk 3. Identifikasi makanan yang disukai
 menjadi membaik 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
3. Frekuensi makan dari NGT
memburuk menjadi membaik 5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor hasil pemeriksaan Laboratorium

Terapeutik

9. Lakukan oral hygiene sebelum makan

10. Fasilitasi menentukan pedoman diet
11. Sajikan makanan secara menarik
12. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein

Edukasi

14. Anjurkan posisi duduk

15. Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Gangguan pola tidur b/d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
hambatan lingkungan keperawatan selama 3 x 24 jam pola
tidur terkontrol dengan kriteria hasil Tindakan
: Observasi
1. Keluhan sulit tidur dari 1. Identifikasi pola aktivitas tidur
meningkat menjadi menurun 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
2. Keluhan sering terjaga dari 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
meningkat menjadi menurun mengganggu tidur
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Terapeutik

5. Modifikasi lingkungan
6. Batasi waktu tidur siang
7. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

Edukasi

10. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
11. Anjurkan menepati kebiasan waktu tidur
12. Anjurkan menghindari makanan atau
 minuman yang mengganggu tidur
13. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara -
nonfarmakologi lainnya
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/ TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

1. Nyeri akut Senin, 03/02/2020 Observasi S:

09.00 1. Mengidentifikasi, lokasi, karakteristik, - Klien mengatakn nyeri

durasi frekuensi, kualitas intensitas perut
nyeri
O:
Hasil :
Klien mengatakan nyeri perut bawah - Klien nampak meringis
P : nyeri perut - Skala nyeri 4 (ringan)
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian abdomen A : Nyeri belum teratasi
S : skala 4 (ringan)
P : Lanjutkan intervensi
T : hilang timbul
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri Observasi
Hasil : skala nyeri 4 (ringan)
09.15 3. Mengidentifikasi faktor yang 1. Identifikasi lokasi,
memperberat dan memperingan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : kualitas, intensitas nyeri
Faktor yang memperberat nyeri : 2. Identifikasi skala nyeri
ketika melakukan pergerakan 3. Identifikasi respon nyeri non
Faktor yang memperingan nyeri : verbal
4. Identifikasi faktor yang
 ketika diberikan obat anti nyeri memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik 5. Identifikasi pengetahuan dan
4. Memberikan terapi non farmakologi keyakinan terhadap nyeri
09.20 6. Indentifikasi pengaruh budaya
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien di ajarkan teknik terhadap respon nyeri
relaksasi napas dalam 7. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
Kolaborasi
Terapeutik
09.30 5. Berkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : penatalaksanaan pemberian 8. Berikan teknik non
obat Oxycodone 0,6 cc/ jam /IV farmakoogis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi

11. Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 14. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

15. Kolaborasi pemberian

analgetik

2. Deficit nutrisi Senin, 03/02/2020 Observasi S:

09.40 1. Mengidentifikasi asupan nutrisi - Klien mengatakn tidak

Hasil : nutrisi klien tidak terpenuhi nafsu makan
dengan baik
2. Mengidentifikasi alergi dan O:
09.45
intoleransi makanan - Klien nampak lemas
Hasil : klien tidak memiliki alergi
nterhadap makanan A : Defist Nutrisi belum teratasi
09.55
3. Mengidentifikasi perlunya
P : Lanjutkan intervensi
penggunaan selang NGT
Hasil : klien tidak terpasang NGT Observasi
10.00 4. Memonitor asupan makanan
Hasil : klien makan sering tapi 1. Identifikasi asupan nutrisi
sedikit meskipun sudah makan 2. Identifikasi alergi dan
langsung BAB intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang
10.05 5. Memonitor berat badan disukai
Hasil : BB : 50 kg 4. Identifikasi perlunya
10.10 6. Memonitor intake dan output cairan penggunaan selang NGT
Hasil : 5. Monitor asupan makanan
Intake cairan ±2000 ml/hari 6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
Output cairan :
Laboratorium
- Cairan asites ± 2000 cc/ 24 jam
Terapeutik
- Cairan urine ± 1200 cc/ 24 jam
8. Lakukan oral hygiene sebelum
Edukasi makan
10.15 9. Fasilitasi menentukan
7. Menganjurkan posisi duduk
pedoman diet
Hasil : klien dalam posisi duduk
10. Sajikan makanan secara
menarik
11. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
12. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi

13. Anjurkan posisi duduk

14. Ajarkan diet yang
 diprogramkan

3. Gangguan pola tidur Senin, 03/02/2020 Observasi S:

10.20 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu - Klien nampak lemas

tidur - Klien mengatakan sering
Hasil : faktor pengganggu tidur terbangun pada malam hari
ketika nyeri timbul dan lingkungan
kamar yang bising O:
10.15 2. Mengidentifikasi obat tidur yang di - Ekspresi wajah mengantuk
konsumsi
Hasil : klien tidak mengkonsumsi A : gangguan pola tidur belum
obat tidur teratasi

Terapeutik P : Lanjutkan intervensi

10.20 3. Memfasilitasi menghilangkan stress Observasi

sebelum tidur
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
Hasil : klien berdoa sebelum tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu
Edukasi tidur
3. Identifikasi makanan dan
10.25 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup minuman yang mengganggu
selama sakit tidur
Hasil : klien mengerti apa yang 4. Identifikasi obat tidur yang
dijelaskan dikonsumsi
10.35 5. Menganjurkan menepati kebiasaan Terapeutik
waktu tidur
Hasil : klien mengerjakan apa yang di 5. Modifikasi lingkungan
anjurkan 6. Batasi waktu tidur siang
7. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

Edukasi

10. Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
11. Anjurkan menepati kebiasan
waktu tidur
12. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman yang
mengganggu tidur
13. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
1. Nyeri akut Selasa , 04/02/2020 Observasi S:

09.05 1. Mengidentifikasi, lokasi, karakteristik, - Klien mengatakn nyeri

durasi frekuensi, kualitas intensitas perut berkurang
nyeri
O:
Hasil :
Klien mengatakan nyeri perut - Klien nampak rileks
P : nyeri perut - Skala nyeri 2(ringan)
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian abdomen A : nyeri teratasi
S : skala 2 (ringan)
P : Pertahankan intervensi
T : hilang timbul
09.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri Observasi
Hasil : skala nyeri 2 (ringan)
3. Mengidentifikasi faktor yang 1. Identifikasi lokasi,
09.20 memperberat dan memperingan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : kualitas, intensitas nyeri
Faktor yang memperberat nyeri : 2. Identifikasi skala nyeri
ketika melakukan pergerakan 3. Identifikasi respon nyeri non
Faktor yang memperingan nyeri : verbal
ketika diberikan obat anti nyeri 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
Terapeutik memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
09.25 4. Memberikan terapi non farmakologi
keyakinan terhadap nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien di ajarkan teknik 6. Indentifikasi pengaruh budaya
relaksasi napas dalam terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup

Terapeutik

8. Berikan teknik non

farmakoogis untuk
mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi

11. Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
14. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi

15. Kolaborasi pemberian

analgetik

3. Deficit nutrisi Selasa, 04/02/2020 Observasi S:

09.45 1. Mengidentifikasi asupan nutrisi - Klien mengatakn tidak

Hasil : nutrisi klien tidak terpenuhi nafsu makan
dengan baik
2. Mengidentifikasi alergi dan O:
09.55
intoleransi makanan - Klien nampak lemas
Hasil : klien tidak memiliki alergi
nterhadap makanan A : Defist Nutrisi belum teratasi
10.00
3. Mengidentifikasi perlunya
P : Lanjutkan intervensi
penggunaan selang NGT
Hasil : klien tidak terpasang NGT Observasi
10.10 4. Memonitor asupan makanan
Hasil : klien makan sering tapi 1. Identifikasi asupan nutrisi
sedikit meskipun sudah makan 2. Identifikasi alergi dan
langsung BAB intoleransi makanan
5. Memonitor berat badan 3. Identifikasi makanan yang
10.15 Hasil : BB : 50 kg disukai
4. Identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT
5. Monitor asupan makanan
10.20 6. Memonitor intake dan output cairan
Hasil :
Intake cairan ±2000 ml/hari
Output cairan :
- Cairan asites ± 2000 cc/ 24 jam
- Cairan urine ± 1200 cc/ 24 jam
10.25 Edukasi
7. Menganjurkan posisi duduk
Hasil : klien dalam posisi duduk
6. Monitor berat badan
7. Monitor hasil pemeriksaan
Laboratorium
Terapeutik
8. Lakukan oral hygiene sebelum
makan
9. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
10. Sajikan makanan secara menarik
11. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
12. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi
13. Anjurkan posisi duduk
14. Ajarkan diet yang diprogramkan
3. Gangguan pola tidur Selasa , 04/02/2020 Observasi S:

10.30 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu - Klien mengatakan sering

tidur terbangun pada malam hari
Hasil : faktor pengganggu tidur berkurang
ketika nyeri timbul dan lingkungan
kamar yang bising O:
10.35 2. Mengidentifikasi obat tidur yang di - Tidak ada ekspresi wajah
konsumsi mengantuk
Hasil : klien tidak mengkonsumsi
obat tidur A : gangguan pola tidur teratasi

Terapeutik P : pertahankan intervensi

10.45 3. Memfasilitasi menghilangkan stress Observasi

sebelum tidur
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
Hasil : klien berdoa sebelum tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu
Edukasi tidur
3. Identifikasi makanan dan
10.55 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup minuman yang mengganggu
selama sakit tidur
Hasil : klien mengerti apa yang 4. Identifikasi obat tidur yang
dijelaskan dikonsumsi
5. Menganjurkan menepati kebiasaan
11.00 waktu tidur
Hasil : klien mengerjakan apa yang di Terapeutik
anjurkan
5. Modifikasi lingkungan
6. Batasi waktu tidur siang
7. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

Edukasi

10. Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
11. Anjurkan menepati kebiasan
waktu tidur
12. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman yang
mengganggu tidur
13. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
1. Nyeri akut Rabu , 05/02/2020 Observasi S:

14.25 1. Mengidentifikasi, lokasi, - Klien mengatakn nyeri

karakteristik, durasi frekuensi, perut berkurang
kualitas intensitas nyeri
O:
Hasil :
Klien mengatakan nyeri perut - Klien nampak lebih rileks
P : nyeri perut - Skala nyeri 2 (ringan
Q : tertusuk-tusuk
R : bagian abdomen A : nyeri teratasi
S : skala 2 (ringan)
P : pertahankan intervensi
T : hilang timbul
14.30 2. Mengidentifikasi skala nyeri Observasi
Hasil : skala nyeri 2 (ringan)
3. Mengidentifikasi faktor yang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
14.35 memperberat dan memperingan durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri intensitas nyeri
Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
Faktor yang memperberat nyeri : 3. Identifikasi respon nyeri non
ketika melakukan pergerakan verbal
Faktor yang memperingan nyeri : 4. Identifikasi faktor yang
ketika diberikan obat anti nyeri memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan terhadap nyeri
 Terapeutik 6. Indentifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
14.40 4. Memberikan terapi non farmakologi 7. Identifikasi pengaruh nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri terhadap kualitas hidup
Hasil : klien di ajarkan teknik
relaksasi napas dalam Terapeutik

8. Berikan teknik non farmakoogis

untuk mengurangi rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
10. Fasilitasi istirahat tidur

Edukasi

11. Jelaskan penyebab, periode dan

pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredahkan
nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
14. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi

15. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Deficit nutrisi Rabu, 05/02/2020 Observasi S:

14.55 1. Mengidentifikasi asupan nutrisi - Klien mengatakn tidak

Hasil : nutrisi klien tidak terpenuhi nafsu makan
dengan baik
2. Mengidentifikasi alergi dan O:
15.00
intoleransi makanan - Klien nampak lemas
Hasil : klien tidak memiliki alergi
nterhadap makanan A : Defist Nutrisi belum teratasi
3. Mengidentifikasi perlunya
P : Lanjutkan intervensi
15.05 penggunaan selang NGT
Hasil : klien tidak terpasang NGT Observasi
15.10 4. Memonitor asupan makanan
Hasil : klien makan sering tapi 1. Identifikasi asupan nutrisi
sedikit meskipun sudah makan 2. Identifikasi alergi dan
langsung BAB intoleransi makanan
5. Memonitor berat badan 3. Identifikasi makanan yang
15.15 Hasil : BB : 50 kg disukai
6. Memonitor intake dan output cairan 4. Identifikasi perlunya
15.20
Hasil : penggunaan selang NGT
5. Monitor asupan makanan
Intake cairan ±2000 ml/hari
6. Monitor berat badan
 Output cairan : 7. Monitor hasil pemeriksaan
- Cairan asites ± 2000 cc/ 24 jam Laboratorium

- Cairan urine ± 1200 cc/ 24 jam Terapeutik

8. Lakukan oral hygiene sebelum

Edukasi
makan
15.25 7. Menganjurkan posisi duduk 9. Fasilitasi menentukan pedoman
Hasil : klien dalam posisi duduk diet
10. Sajikan makanan secara
menarik
11. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
12. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi

13. Anjurkan posisi duduk

14. Ajarkan diet yang
diprogramkan
3. Gangguan pola tidur Rabu, 05/02/2020 Observasi S:

15.30 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu - Klien mengatakan sering

tidur terbangun pada malam hari
Hasil : faktor pengganggu tidur berkurang
ketika nyeri timbul dan lingkungan
kamar yang bising O:
15.35 2. Mengidentifikasi obat tidur yang di - Tidak ada ekspresi wajah
konsumsi mengantuk
Hasil : klien tidak mengkonsumsi
obat tidur A : gangguan pola tidur teratasi

Terapeutik P : pertahankan intervensi

15.40 3. Memfasilitasi menghilangkan stress Observasi

sebelum tidur
1. Identifikasi pola aktivitas tidur
Hasil : klien berdoa sebelum tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu
Edukasi tidur
3. Identifikasi makanan dan
15.45 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup minuman yang mengganggu
selama sakit tidur
Hasil : klien mengerti apa yang 4. Identifikasi obat tidur yang
dijelaskan dikonsumsi
5. Menganjurkan menepati kebiasaan
15.50 waktu tidur
Hasil : klien mengerjakan apa yang di Terapeutik
anjurkan
5. Modifikasi lingkungan
6. Batasi waktu tidur siang
7. Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

Edukasi

10. Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit
11. Anjurkan menepati kebiasan
waktu tidur
12. Anjurkan menghindari
makanan atau minuman yang
mengganggu tidur
13. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya