RESUME KEGAWATDARURATAN PADA TN. A.

M DENGAN TUMOR COLONE DI

RUANGAN ICU (INTENSIVE CARE UNIT) RSUP PROF DR. R.D KANDOU MANADO

OLEH :

MILITIA SUNDALANGI , S.KEP

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MANADO 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Tumor adalah suatu benjolan atau struktur yang menempati area tertentu pada tubuh, dan
merupakan neoplasma yang dapat bersifat jinak atau ganas (FKUI,2008 : 268).
Sedangkan Kanker adalah suatu penyakit yang di tandai dengan pembagian sel yang tidak
teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik
dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi
sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan
kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel dan
fungsi lainnya (Gale, 2000 : 177).
Kanker kolon adalah suatu bentuk keganasan dari masa abnormal / neoplasma yang
muncul dari jaringan epithelial dari kolon. Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel
kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum. Kanker kolon adalah
pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan
sekitarnya( Brunner and Suddarth ,2001: 810 )
Dari beberapa pengertian di atas dapat di tarik kesimpulan bahwa kanker kolon adalah
suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat
di sekitar kolon (usus besar).

B. ETIOLOGI
Penyebab dari kanker kolon antara lainnya :
1) Diet
Makanan yang mengandung zat kimia menyebabkan kanker pada usus besar.
Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut, yang mempercepat
usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak trutama lemak
hewan dari daging merah, menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob,
menyebabkan timbulnya kanker di dalam usus besar. Diet dengan karbohidrat murni
yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran
dlam usus besar. Beberapa kelommpok menyarankan diet yang mengandung sedikit
lemak hewan dan tinggi sayuran & buah-buahan (e.g Mormons, seventh Day
Adventists).
Makanan yang harus di hindari :
Daging merah, lemak hewan, makanan berlemak, daging atau ikan goreng
panggang, karbohidrat yang di saring (example: sari yang di saring).
Makanan yang harus di konsumsi
Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan
kubis (seperti brokoli, brussels sprouts), butir padi yang utuh, cairan cukup
 2) Kelainan kolon
Adenoma di kolon : degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.
Familial poliposis : polip di usus mengalami degenerasi maligna karsinoma.
Kondisi ulserative : penderita colitis ulserativa menahun mempunyai risiko
terkena karsinoma kolon.
3) Genetik
Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai
frekuensi 3 ½ kali lebih banyak dari pada anak-anak yang orang tuanya sehat.

C. PATOFISIOLOGI
1) Anatomi fisiologi kolon
Usus besar atau kolon adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi
utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon tediri dari
kolon menanjak (ascending), kolon melintang transverse), kolon menurun
(descending), sigmoid, dan rektum. Bagian kolon dari usus buntu hingga
pertengahan kolon melintng sering di sebut dengan “kolon kanan”, sedangkan
bagian sisanya serng di sebut dengan “kolon kiri” .

2) Perubhan patologi
Karsinoma kolon sebagian besar menghasilkan adenomatus polip. Biasanya tumor
ini tumbuh tidak terdeteksi sampai gejala-gejala muncul secara perlahan dan tampak
membahayakan. Penyakit ini menyebar dalam beberapa metode. Tumor mungkin
menyebar dalam tempat tertentu pada lapisan dalam di perut, mencapai serosa dan
mesenterikfat, kemudian umor ini mulai mendekat pada organ yang ada di
sekitarnya, kemudian meluas ke dalam lumen pada usus besar atau menyebar ke
limfa atau pada sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi ini langsumg masuk dari tumor
utama melewati pembuluh darah pada usus besar melalui limfa, setelah sel tumor
masuk pada sistem sirkulasi, biasanya sel bergerak menuju liver. Tempat yang kedua
adalah tampat yang jauh kemudian metastase ke paru-paru.

Tempat metastase yang lain di antaranya :

Kelenjar Adrenalin, Ginjal, Kulit, Tulang, Otak. Penambahan untuk infeksi secara
langsung dan menyebar melalui limfa dan sistem sirkulasi, tumor kolon juga dapat
menyebar pada bagian peritonial sebelum pembedahan tumor di lakukan.
Penyebaran terjadi ketika tumor di hilangkan dan sel kanker dari tumor pecah
menuju ke rongga peritonial.
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut:
A: Kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis.
B1: kanker telah meinfiltrasi lapisan muskularis mukosa.
B2: kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria.
C1 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu
sampai empat buah
C2 : kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari lima buah.
D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang
luas dan tidak dapat di operasi lagi.

E. MANIFESTASI KLINIS KANKER KOLON

Gejala sangat di tentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus
tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi,
perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan
keluhan yang umum terjadi.
1. Kanker kolon kanan
Isi kolon berupa cairan, cenderung teteap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit
kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus besar dan feses masih
encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya
dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat di lakukan di
klinik). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus,
tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal Penderita
mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang- kadang pada
epigatrium.
2. Kanker kolon kiri dan rectum
Cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks.
Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung
melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses bisa kecil dan berbentuk pita. Baik
mucus maupun darah segar sering terihat pada feses. Dapat terjadi anemia karena
kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat
mengenairadiks saraf, pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala- gejala pada
tungkai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bawah, keinginan defekasi atau
sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut. Gejala
yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak
lengkapsetelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.

F. STADIUM KLINIS
Tabel : stadium pada ca. Kolon yang di temukan dengan system TMN

STADIUM TINGKAT PENYEBARAN

TIS Carsinoma in situ
T1 Belum mengenai otot dinding, polipoid/papiler
T2 Sudah mengenai otot dinding
T3 Semua lapis dinding terkena, penyebaran ke sekitar
T4 Sama dengan T3 dengan fistula
N Limfonodus terkena
M Ada metastasis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1) Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi perlu di lakukan baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.
2) Radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dapat di lakukan antara lain adalah foto dada dan
foto kolon ( barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat
memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini
menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan
ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi
dengan tes ini. Enema barium secara umum di lakukan setelah sigmoidoscopy dan
colonoscopy.
3) Computer Tomografi (CT)
Membantu memperjelas adanya massa dan luas penyakit. Chest X-ray dan liver
scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.
4) Histopatologi
Biopsy di gunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis
karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel.
·5) Laboratorium
Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami
perdarahan. Nilai hemoglobin dan hematocrit biasanya turun dengan indikasi
anemia. Hasil tes Gualac positif untuk accult blood pada feces memperkuat
perdarahan pada GI Tract. Pasien harus menghindari daging, makanan yang
mengandung peroksidase (tanaman lobak dan gula bit) aspirin dan vitamin C
untuk 48 jam sebelum diberikan feces spesimen.
·6) Ultrasonografi (USG)
Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk
melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan
hati.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Bila sudah pasti karsinoma kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah sebagai
berikut ;
a. Pembedahan (operasi)
Operasi adalah penanganan yang paling efektif dan cepat untuk tumor yang diketahui
lebih awal dan masih belum metastasis , tetapi tidak menjamin semua sel kanker telah
terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga menghilangkan sebagian besar
jaringan sehat yang mengelilingi sekitar kanker.
b. Penyinaran (Radioterapi)
Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya sinar X,
 atau sinar gamma, di fokuskan untuk merusak daerah yang di tumbuhi tumor,
merusak genetik sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak se-sel yang
pembelahan dirinya cepat, antara lain sel kanker, sel kulit, sel dinding lambung dan
usus, sel darah.. Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas, perubahan kulit dan
kehilangan nafsu makan.
c. Kemotherapy
Chemotherapy memakai obat anikanker yang kuat, dapat masuk ke dalam
sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat
chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau di makan, pada
umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan akan memberikan efek
yang lebih bagus.
d. Kolostomi
Kolostomi merupakan tindakan pembuatan lubang (stoma) yang dibentuk dari
pengeluaran sebagian bentuk kolon (usus besar) ke dinding abdomen (perut), stoma
ini dapat bersifat sementara atau permanen.
Tujuan Pembuatan Kolostomi adalah.
Untuk tindakan dekompresi usus pada kasus sumbatan / obstruksi usus. Sebagai
anus setelah tindakan operasi yang membuang rektum karena adanya tumor atau
penyakit lain. Untuk membuang isi usus besar sebelum dilakukan tindakan operasi
berikutnya untuk penyambungan kembali usus (sebagai stoma sementara).
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Pengkajian yang dilakukan pada pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan
kesehatan adalah kebiasaan olahraga pada pasien, kemudian diit rendah serat,
selain itu juga perlu dikaji mengenai kebiasaan klien tentang minum kurang
dari 1.000 cc/hari minimal.
b) Pengkajian mengenai pola nutrisi metabolik pada klien adalah mengenai berat
badan klien apakah mengalami obesitas atau tidak. Selain itu juga perlu dikaji
apakah klien mengalami anemia atau tidak. Pengkajian mengenai diit rendah
serat (kurang makan sayur dan buah) juga penting untuk dikaji.
c) Pengkajian pola eliminasi pada klien adalah mengenai kondisi klien apakah
sering mengalami konstipasi atau tidak. Keluhan mengenai nyeri waktu
defekasi, duduk, dan saat berjalan. Keluhan lain mengenai keluar darah segar
dari anus. Tanyakan pula mengenai jumlah dan warna darah yang keluar.
Kebiasaan mengejan hebat waktu defekasi, konsistensi feces, ada
darah/nanah.
d) Pengkajian pola aktivitas dan latihan pada klien mengenai kurangnya aktivitas
 dan kurangnya olahraga pada klien. Pekerjaan dengan kondisi banyak duduk
atau berdiri, selain itu juga perlu dikaji mengenai kebiasaan mengangkat
barang-barang berat.
e) Pengkajian pola persepsi kognitif yang perlu dikaji adalah keluhan nyeri pada
anus.
f) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah apakah klien mengalami gangguan
pola tidur karena nyeri atau tidak.
g) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap penyakit. Koping yang
digunakan dan alternatif pemecahan masalah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya
penggunaan obat-obat farmasi, hipoksia, lingkungan terapeutik yang terbatas
misalnya stimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan
cairan tubuh secara oral, pengeluaran integritas pembuluh darah
c. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan, trauma muskuloskletal,
kehancuran yang terus-menerus (misalnya lokalisasi)
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan.
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual /
muntah
f. Konstipasi berhubungan dengan penurunan asupan cairan dan serat,
kelemahan otot abdomen sekunder akibat mekanisme kanker kolon. Ansietas
berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap
perubahan status kesehatan, ancaman terhadap pola interaksi dengan orang
yang berarti, krisis stuasi atau krisis maturasi.
Intervensi Keperawatan
1. Perubahan proses Tujuan : Orientasikan R : karena pasien telah
piker meningkatkan kembali pasien meningkat
berhubungan tingkat kesadarn. secara terus- kesadarannya, maka
dengan gangguan Criteria hasil: menerus setelah dukungan dan jaminan
aktivitas dan pasien mampu keluar dari akan membantu
kerja kognitif mengenali pengaruh anastesi ; menghilangkan
(misalnya, keterbatasan diri nyatakan bahwa ansietas.
pikiran sadar, dan mencari operasi telah
orientasi realita, sumber bantuan selesai dilakukan
pemecahan sesuai kebutuhan.
masalah, dan Bicara dengan
penilaian yang pasien dengan
terjadi pada suara yang jelas R : tidak dapat di
individu) dan normal tanpa tentukan kapan pasien
membentak, sadar akan sadar penuh,
penuh akan apa namun sensori
yang di ucapkan pendengaran
merupakan
Gunakan bantalan kemampuan yang
pada tepi tempat pertama kali akan pulih
tidur, lakukan
pengikatan jika R : berikan keamanan
diperlukan bagi pasien selama
tahap darurat,
mencegah terjadinya
cedera pada kepala dan
ekstermits bila pasien
melakukan perlawanan
selama masa
disorientasi

2. Kekurangan Tujuan : - Ukur dan catat R : dokumentasi yang

volume cairan keseimbangan pemasukan dan akurat akan membantu
 berhubungan cairan tubuh pengeluaran. dalam mengidentifikasi
dengan adekuat Tinjau ulang pengeluaran
pembatasan Criteria hasil : catatan intra cairan/kebutuhan
pemasukan tidak ada tanda- operasi. penggantian dan
cairan tubuh tanda dehidrasi pilihan yang
secara oral (tanda-tanda vital mempengaruhi
stabil, kualitas intervensi
denyut nadi baik,- Kaji pengeluaran
turgor kulit urinarius, terutama R : mungkin akan
normal, untuk tipe prosedur terjadi penurunan
membrane operasi yang di ataupun penghilangan
mukosa lembab lakukan setelah prosedur pada
dan pengeluaran sistem genitourinarius
urine yang dan struktur yang
sesuai) berdekatan
mengindikasikan
Pantau tanda-tanda
malfungsi ataupun
vital
obstruksi sistem
urinarius
R : hipotensi, takikardi,
peningkatan
- Pantau suhu kulit,
pernapasan
palpasi denyut
mengindikasikan
perifer.
kekurangan cairan

R : kulit yang
dingin/lembab, denyut
yang lemah
mengindikasikan
penurunan sirkulasi
perifer dan di butuhkan
untuk penggantian
cairan tumbuhan.

3. Nyeri Tujuan : pasien - Evaluasi rasa sakit R : sediakan informasi

berhubungan mengatakan secara reguler, mengenai
dengan insisi bahwa rasa nyeri catat karakteristik, kebutuhan/efektivitas
pembedahan, telah terkontrol lokasi dan intervensi
 trauma atau hilang. intensiltas (0-10)
musculoskeletal Criteria hasil :
pasien tampak - Kaji tanda-tanda R : dapat
rileks, dapat vital, perhatikan mengindikasikan rasa
beristirahat / tidur takikardi, sakit akut dan
dan melakukan hipertensi dan keidaknyamanan
pergerakan yang peningkatan
berarti sesuai pernapasan,
toleransi. bahkan jika pasien
menyangkal
adanya rasa sakit.

Berikan
iinformasikan R : pahami penyebab
mengenai sifat ketidaknyamanan ,
ketidaknyamanan, sedangkan jaminan
sesuai kebutuhan emosional

Observasi efek
analgetik R : respirasi mungkin
menurun pada
pemberian narkotik,
dan mungkin
menimbulkan efek-
efek sinergestik dengan
zat-zat anastesi.

4. Kerusakan Tujuan : Kaji kulit dan R : mengetahui sejauh

integritas kulit mencapai identifikasi pada mana perkembangan
berhubungan penyembuhan tahap luka mempermudah
dengan luka pada waktu perkembangan luka dalam melakukan
perubahan yang sesuai. tindakan yang tepat.
keadaan kulit Criteria hasil : Kaji lokasi, ukuran,
yang tidak di tidak ada warna, bau, serta R : mengindentifikasi
inginkan tanda-tanda jumlah dan tipe tingkat keparahan luka
infeksi seperti cairan luka akan mempermudah
pus intervensi.
luka bersih Pantau
 tidak lembab dan peningkatan suhu
tidak kotor tubuh R : suhu tubuh yang
tanda-tanda meningkat dapat
vital dalam batas diidentifikasikan
normal atau dapat Jika pemulihan sebagai adanya proses
di toleransi. tidak terjadi peradangan
kolaborasi tindakan R : agar benda asing
lanjutan, misalnya atau jaringan terinfeksi
debridement. tidak menyebar luas
pada area kulit normal
Setelah lainnya.
debridement, ganti
balutan sesuai
dengan kebutuhan.
R : balutan dapat di
Kolaborasi ganti satu atau dua kali
pemberian sehari tergantung
antibiotik sesuai kondisi parah/tidaknya
indikasi luka, agar tidak terjadi
infeksi

R : antibiotik berguna
untuk mematikan
mikroorganisme
patogen pada daerah
yang beresiko terjadi
infeksi

5. Perubahan nutrisi Tujuan : klien Kaji sejauh mana R : menganalisa

kurang dari mampu ketidakadekuatan penyebab
kebutuhan tubuh mempertahankan nutrisi pasien melaksanakan
berhubungan & meningkatkan intervensi.
dengan mual / intake nutrisi. Timbang berat
muntah Criteria hasil : badan sesuai R : mengawasi
klien akan indikasi kefektifan secara diet
memperlihatkan
perilaku Anjurkan makan
mempertahankan sedikit tapi sering R : tidak memberi rasa
 atau bosan dan pemasukan
meningkatkan nutrisi dapat di
berat badan Tawarkan minum tingkatkan
dengan nilai saat makan bila R : dapat mengurangi
laboratorium toleran mual dan
normal. menghilangkan gas.
Klien mengrti Kolaborasi dengan
dan mengikuti ahli gizi pemberian R : Menstimulasi nafsu
anjuran diet makanan yang makan dan
Tidak ada bervariasi mempertahankan
mual / muntah. intake nutrisi yang
adekuat.

6. Konstipasi Tujuan : pola kaji warna dan R : penting untuk

berhubungan eliminasi dalam konsistensi feses, menilai keefektifan
dengan rentang yang di frekuensi, intervensi, dan
penurunan harapkan : feses keluarnya flatus, memudahkan rencana
frekuensi lembut dan bising usus dan selanjutnya.
defekasi yang berbentuk. nyeri tekan
normal pada Criteria hasil abdomen R : keadaan ini dapat
seseorang di klien akan pantau tanda gejala menjadi penyebab
sertai dengan menunjukkan rupture usus. kelemahan otot
kesulitan pengetahuan akan abdomen dan
keluarnya feses program defekasi penurunan peristaltik
yang tidak yang di butuhkan usus, yang dapat
lengkap atau melaporkan Kaji faktor menebabkan
keluarnya feses keluarnya feses penyebab konstipasi.
yang keras dan dengan konstipasi R : mengetahui dengan
kering berkurangnya jelas faktor penyebab
nyeri dan memudahkan pilihan
mengejan intervensi yang tepat
7. Ansietas Tujuan : ansietas Kaji dan R : memudahkan
berhubungan berkurang atau dokumentasikan intervensi
dengan perasaan terkontrol. tingkat kecemasan
ketidaknyamanan Criteria hasil : pasien.
yang tidak klien mampu
mudah atau dread merencanakan Kaji mekanisme
yang di sertai stategi koping koping yang di R : mempertahankan
dengan respons untuk situasi gunakan pasien mekanisme koping
autonomis yang membuat untuk mengatasi adaftif, meningkatkan
stress. ansietas di masa kemampuan
Klien mampu lalu mengontrol ansietas
mempertahankan
penampilan peran Lakukan
Klien melaporkan pendekatan dan
tidak ada berikan motivasi
gangguan kepada pasien
persepsi sensori untuk R : pendekatan dan
Klien mengungkapkan motivasi membantu
melaporkan tidak pikiran dan pasien untuk
ada manisfestasi perasaan. mengeksternalisasikan
kecemasan secara
fisik.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.

Edisi 2. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarata.

Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. (terjemahan).
Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

Volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas
 FORMAT PENGKAJIAN ICU PROFESI NERS UNSRAT

Nama : Tn. A.M

Umur : 75 Tahun
Alamat : Minahasa Utara, Kema
Agama : Kristen Protestan
A. Kondisi saat dilakukan pengkajian :
Keadaan umum pasien berat, dengan kesadaran pasien on sedasi, pasien terpasang on Ventilator,
kateter urine dan NGT. Pasien juga terpasang CVC (Central Venaous Cateter) dan terpasang
IVFD di kedua tangan dan kateter folley, tampak luka insisi post laparotomy. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dan sesak nafas. Pasien terbaring di tempat tidur.
B. Riwayat Keperawatan
Pasien sebelumnya datang ke rumah sakit RSUP Prof. R.D Kandou dengan keluhan nyeri perut
nyeri sudah di rasakan sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien
mengeluh nyeri di uluh hati seperti terbakar. Saat dilakukan pemeriksaan di rumah sakit di
dapatkan pasien mengalami tumor/ benjolan di dalam usus dan mendapatkan perawatan di
ruangan Irina A bawah dan melakukan persiapan dan prosedur operasi untuk mengangkat
benjolan/tumor dalam usus, pasien mendapatkan penanganan operasi CITO karena kondisi yang
semakin memburuk.
C. Alasan di rawat di ICU :
Saat dilakukan prosedur Operasi pasien dalam keadaan penurunan kesadaran (on sedasi) dan
mendapatkan prosedur operasi OK CITO, dan semakin berat keadaan umum pasien sehingga
harus mendapatkan penanganan lebih lanjut saat selesai Operasi dan di rawat di ICU untuk
mendapatkan tindakan di ruangan Intensive care unit.
D. Pengkajian :
a) Airway :
a. Kepatenan jalan nafas
Secret : Ada
Karakteristik : Kuning, kental
Jumlah : 10 cc pada saat suction
Selang ETT
Kebocoran : tidak terdapat kebocoran
Terlipat : tidak
b. Penggunaan Alat
ETT : Ukuran 7,5
b)Breathing :
Ventilator mode :
SIMV : Pressure support 8 mmHg, RR 15x/m
Terapi Oksigen : Ada
Sianosis : tidak ada
Hasil lab Penunjang
AGD :
- Ph : 7,36
- Pco2 : 17,0
- Po2 : 179
- Hco3 : 9,7
- SO2 : 100%
- Be : -16
Alkalosis Metabolik Terkompensasi Penuh
c) Circulation :
Auskultasi Pulsasi Nadi
S1: - Ulnaris : Kuat
S2 : - Dorsalis Pedis : Lemah
Gallop/Murmur : Tidak terdapat murmur CRT : < 2 detik
TD : 108/66 mmHg Edema
MAP : 80 mmHg Tidak terdapat edema
HR : 69 x/menit Clubbing finger : tidak ada
Distensi Vena jugularis : Tidak ada Hasil EKG :

Hasil lab terkait pemeriksaan jantung :

-

d)Disability :
Kesadaran Motoric Sensoric
Onsedasi (pengaruh obat) Kanan Kiri
GCS : E : 1, M:2 , V:1 . Total 4 11111 111111
Pupil
Ukuran kiri : 2 11111 111111
Ukuran kanan : 2
Refeleks cahaya : ada Penjelasan :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
Pengkajian Nyeri Pengkajian resiko jatuh
Verbal Skala : Morse
Pasien mengalami penurunan kesadaran Skor : 80
Penjelasan kualitatif skor :
Beresiko tinggi
 Penggunaan sedasi :
Ya

e) Eliminasi :
Urine
Intake (Sebelumnya) Kateter urin
IV : 1000 cc Terpasang : ada
Oral/NGT : - Jenis : kateter folley
Drip : 150cc Karakteristik urine : kuning pekat
Output(Sebelumnya )
Urine : 300 ml
Iwl : 10 x 50 kgbb/24 = 20,8
Balance Cairan :
Kebutuhan cairan actual : +1.179
Bowel
Karakteristik feses (warna ,konsistensi dan Nyeri tekan : tidak tampak nyeri tekan
bau ) Teraba masa : tidak
Klien belum BAB - Status nutrisi :
Hemoroid : tidak ada BB : 50 kg
Asites : tidak tampak asites TB : 161 CM
Stoma : tidak terpasang stoma IMT : 19,5 kg/m

TERAPI OBAT

Nama Obat/Terapi Cara Pemberian

N-Acetylcysteine 200 mg/8jam PO
Vitamin C 200 Mg/8 Jam PO
PO
Vitamin B, B6, B12/ 8 jam
IV
Paracetamol 1 gr/8 jam
IV
Meropenem 1 gr/8 Jam
IV
Omeprazole 40 mg/12 Jam IV
Metronidazole 500 mg/8 jam IV
Ns 500 Ml.12/12 Jam IV

Fentanyl 25-50 Mg/ Jam IV

 ANALISA DATA

Analisa Data Etiologi Masalah

DS: - Spasme Jalan Napas Bersihan Jalan Napas
DO: Tidak Efektif
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
(On sedasi)
- Terdapat sputum
didalam mulut dan
ETT
- Tampak
mengeluarkan secret
dari selang ETT
- Tampak cairan secret
tertahan di selang
ETT
- Bunyi suara paru
ronchi
- frekuensi 13x/menit
DS:- Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran Gas
DO: Ventilasi Perfusi
- Hasil AGD tgl 24
Juni 2021: Ph: 7,36,
PcO2: 17,0, Po2:179,
Hco3: 9,7
- Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan
kesadaran (Onsedasi)
- Frekuansi nafas 13
x/m
Faktor Risiko Penurunan Kesadaran Risiko perfusi Serebral
- Hasil AGD tgl 24 Tidak Efektif
Juni 2021: Ph: 7,36,
PcO2: 17,0, Po2:179,
Hco3: 9,7
- Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan
kesadaran (Onsedasi)
- Frekuansi nafas 15
x/m TTV :
TD:108/66 mmHg,
- N : 69x/m
- Keadaan umum
 pasien lemah
- Kesadaran Coma
- GCS: E1V1M2
Faktor Risiko: Prosedur Invasif Resiko Infeksi
- Leukosit 35,9 g/dL
- Terpasang
Endotrakeal Tube
- Terpasang Kateter
Folley
- Terpasang selang
post laparotomy
- Terpasang NGT
- Hb : 9,9 d/dL

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas din tandai
dengan :
DS: -
DO:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran (On sedasi)
- Terdapat sputum didalam mulut dan ETT
- Tampak mengeluarkan secret dari selang ETT
- Tampak cairan secret tertahan di selang ETT
- Bunyi suara paru ronchi
- frekuensi 13x/menit
2 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi di
tandai dengan:
DS:-
DO:
- Hasil AGD tgl 24 Juni 2021: Ph: 7,36, PcO2: 17,0, Po2:179, Hco3: 9,7
- Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan kesadaran (Onsedasi)
- Frekuansi nafas 13 x/m
3 Risiko Perfusi cerebral tidak efektif di tandai dengan
Faktor Risiko
- Hasil AGD tgl 24 Juni 2021: Ph: 7,36, PcO2: 17,0, Po2:179, Hco3: 9,7
- Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan kesadaran (Onsedasi)
- Frekuansi nafas 15 x/m TTV : TD:108/66 mmHg,
- N : 69x/m
- Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran Coma
- GCS: E1V1M2
4 Risiko Infeksi ditandai dengan
Faktor Risiko:
- Leukosit 35,9 g/dL
- Terpasang Endotrakeal Tube
- Terpasang Kateter Folley
- Terpasang selang post laparotomy
- Terpasang NGT
- Hb : 9,9 d/dL
DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1 Bersihan Jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan
nafas din tandai dengan :
DS: -
DO:
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran (On
sedasi)
- Terdapat sputum didalam
mulut dan ETT
- Tampak mengeluarkan
secret dari selang ETT
- Tampak cairan secret
tertahan di selang ETT
- Bunyi suara paru ronchi
- frekuensi 13x/menit
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selam 3x 8 jam
diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil:
Bersihan Jalan Napas (L.01001)
- Produksi Sputum Menurun
- Frekuensi Napas Membaik
Penghisapan jalan napas (I.01020)
Observasi
- Monitor status oksigenasi (saturasi O2 dan
MAP)
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptic (gunakan sarung
tangan sebelum menyentuh pasien)
- Pilih ukuran kateter suction yang menutup
tidak lebih dari setengah diameter ETT
lakukan penghisapan mulut atau ETT
- Lakukan penghisapan kurang lebih 15 detik
- Lakukan penghisapan hanya disepanjang
ETT untuk meminimalkan invasive

2 Gangguan Pertukaran Gas Setelah di lakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)

berhubungan dengan keprawatan selama 3x 8 jam di
ketidakseimbangan ventilasi perfusi harapkan pertukaran gas meningkat Observasi
di tandai dengan: dengan kriteria hasil: - Monitor frekuensi, irama ke dalaman dan
DS:- Pertukaran Gas (L.01003) upaya napas tambahan
DO: - Pola napas membaik - Monitor pola napas (seperti
- Hasil AGD tgl 24 Juni 2021: - PO2 membaik bradipnea,takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Ph: 7,36, PcO2: 17,0, - Tingkat kesadaran membaik
Po2:179, Hco3: 9,7 Cheyne- Stokes)
 - Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan kesadaran
(Onsedasi)
- Frekuansi nafas 13 x/m
3 Risiko Perfusi cerebral tidak efektif
di tandai dengan
Faktor Risiko
- Hasil AGD tgl 24 Juni 2021:
Ph: 7,36, PcO2: 17,0,
Po2:179, Hco3: 9,7
- Pasien tampak pucat
- Pasien penurunan kesadaran
(Onsedasi)
- Frekuansi nafas 15 x/m TTV
: TD:108/66 mmHg,
- N : 69x/m
- Keadaan umum pasien
lemah
- Kesadaran Coma
- GCS: E1V1M2
4 Risiko Infeksi ditandai dengan
Faktor Risiko:
- Leukosit 35,9 g/dL
- Terpasang Endotrakeal Tube
- Terpasang Kateter Folley
- Warna kulit membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan suplai
aliran darah ke otak lancar dengan
kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai
dengan systole dan diastole
dalam rentang normal
- Mengdemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan - Kolaborasi :
berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan - menunjukan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi
- Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan involunter
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selam 3x 8 jam
diharapkan tingkat infeksi menurun
dengan kriteria hasil:
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
Tindakan
- Atur intervasi pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Manajemen Penigkatan Tekana Intrakranial
(I.06194)
Observasi
- Monitor Keadaan Umum dan tanda –
tanda Vital
Terapeutik
- Minimalkan Stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan Posisi Head up 30 derajat
- Pertahankan oksigenasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
Pencegahan infeksi(I.14539)
Observasi
- Monitor adanya demam
- Monitor tanda dan gejala infeksi dan hasil lab
- Terpasang selang post Tingkat Infeksi (L.14137) Terapeutik
laparotomy
- Tidak ada demam - Batasi jumlah pengunjung
- Terpasang NGT
- Hb : 9,9 d/dL - Tidak terjadi kemerahan,bengka - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Hasil Lab membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
- Lakukan perawatan ventilator dan personal
Hygiene.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Bersihan Jalan nafas Jumat, 25 - Memonitor status oksigenasi (saturasi O2 S: -
tidak efektif Juni 2021
dan MAP) O:
berhubungan dengan
spasme jalan nafas 10.00-14.00 Hasil: - Bunyi suara nafas ronchi
din tandai dengan :
MAP 80 mmHg dengan saturasi oksigen - Pasien masih di observasi dan di lihat
DS: -
DO: 99% apakah adanya secret dan dilakukan
- Pasien
- Melakukan penghisapan lendir (suction) suction secara berkala
mengalami
penurunan selama 20 detik - Frekuensi napas 15 x/m
kesadaran
Hasil: A: Masalah Belum Teratasi
(On sedasi)
- Terdapat Suction dilakukan dan mendapatkan secret - Produksi Sputum belum Menurun
sputum
tertumpuk 10 cc - Frekuensi Nbelum membaik
didalam
mulut dan - Melakukan penghisapan hanya disepanjang
ETT P: Lanjutkan Intervensi
ETT untuk meminimalkan invasive
- Tampak
mengeluarkan Hasil: - Penghisapan Jalan Napas
secret dari
Dilakukan suction didalam endo
selang ETT
- Tampak trakealtube.
cairan secret
- Kolaborasi dalam pemberian N-
tertahan di
selang ETT Acetylcysteine 200 mg/8jam IV
- Bunyi suara melalui Syring pump
paru ronchi H : Pasien menerima terapi farmakologi
- frekuensi melalui syring pump lewat IV
13x/menit
Gangguan Pertukaran Jumat, 25 S:-
Gas berhubungan Juni 2021 O:
dengan - Memonitor pola napas (seperti - Pola napas 15 x/menit
ketidakseimbangan 10.00-14.00 - Hasil AGD Ph: 7,36, PcO2: 17,0,
bradipnea,takipnea, hiperventilasi,
ventilasi perfusi di Po2:179, Hco3: 9,7Meningkat
tandai dengan: Kussmaul, Cheyne- Stokes)
Hasil: - Pasien tampak pucat
DS:-
DO: Pola nafas bradipnea, pernafasan lemah - Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Hasil AGD dan lambat RR : 13x/m A: Masalah Belum Teratasi
tgl 25 Juni
2021: Ph: - Memonitor Keadaan Umum dan tanda - Pola napas belum membaik
7,36, PcO2: –tanda Vital
- AGD belum membaik
17,0, Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/70
Po2:179, mmHg, S: 36,4, N: 92x/m, RR: 16x/m, - Tingkat kesadaran belum membaik
Hco3: 9,7 SpO2 : 98% - Pucat belum membaik
- Pasien
tampak pucat - Memonitor Ventilator P: Lanjutkan Intervensi
- Pasien Hasil :
- Pemantauan Respirasi
penurunan Klien mendapatkan terapi oksigen
kesadaran lewat ventilator dan ETT - Monitor TTV
(Onsedasi)
- Frekuansi - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
nafas 13 x/m –tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/63
mmHg, S: 36,7, N: 90x/m, RR: 17x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 102/67
mmHg, S: 36,1, N: 86x/m, RR: 14x/m,
SpO2 : 100%
 - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 110/67
mmHg, S: 36,8, N: 69x/m, RR: 13x/m,
SpO2 : 97%
- Memonitor AGD
Hasil:
AGD Ph: 7,36, PcO2: 17,0, Po2:179,
Hco3: 9,7

Risiko Perfusi Jumat, 25 S:

cerebral tidak efektif Juni 2021 O:
di tandai dengan - KU Lemah : penurunan kesadaran
Faktor Risiko 10.00-14.00 - Memonitor Keadaan Umum dan tanda Onsedasi)
- Hasil AGD –tanda Vital - TD: 110/70 mmHg
tgl 24 Juni Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 108/66 - N: 90 x/m
2021: Ph: mmHg, S: 36,5, N: 92x/m, RR: 13x/m, - RR: 15x/m
7,36, PcO2: SpO2 : 98% - Suhu: 36,8
17,0, A: Masalah belum teratasi sesuai dengan
Po2:179, - Menganjurkan keluarga ntuk
luaran dan kriteria hasil
Hco3: 9,7 memberikan lingkungan yang tennag TTV belum membaik
- Pasien dan tidak rebut Penurunan kesadaran belum membaik
tampak pucat Hasil: Keluarga mengerti dan
- Pasien memahami dengan anjuran yang P: Lanjutkan intervensi
penurunan diberikan Pemantauan AGD
kesadaran Pemantauan TTV
(Onsedasi) - Memberikan posisi head up 30 derajat Mengatur Posisi
- Frekuansi Hasil : Monitor keadaan Umum
nafas 15 x/m Klien mendapatkan penanganan dengan
TTV : posisi kepala diangkat 30 derajat dalam
TD:108/66 memenuhi kebutuhan oksigenasi
mmHg,
- N : 69x/m - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
 - Keadaan –tanda Vital
umum pasien Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/70
lemah mmHg, S: 36,4, N: 92x/m, RR: 16x/m,
- Kesadaran SpO2 : 98%
Coma
- GCS: - Memonitor Ventilator, infus RL 20
E1V1M2 tpm, dan syring pump
Hasil :
Klien mendapatkan terapi oksigen
lewat ventilator dan ETT

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/63
mmHg, S: 36,7, N: 90x/m, RR: 17x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 102/67
mmHg, S: 36,1, N: 86x/m, RR: 14x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 110/67
mmHg, S: 36,8, N: 69x/m, RR: 13x/m,
SpO2 : 97%

Risiko Infeksi Jumat, 25 Jui S

ditandai dengan 2021 - Keluarga mengerti dengan setiap
Faktor Risiko:
- Leukosit 35,9 10.00-14.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
g/dL
- Terpasang H : Leukosit 35,9 g/dL, Suhu badan :
Endotrakeal 36,5 oC, Terpasang Kateter folley,
Tube terpasang ETT, terpasang NGT
- Terpasang
Kateter - Melakukan personal hygiene dan
Folley perawatan ventilator
H : Pasien dilakukan personal hygiene
- Terpasang
selang post dan oral hygiene, merapihkan tempat
tidur dan membersihkan ventilator.
laparotomy
- Terpasang
NGT - Meningkatkan teknik aseptik seperti
- Hb : 9,9 d/dL mencuci tangan sebelum dan sesudah
-melakukan tindakan dengan pasien
H : setiap kali melakukan tindakan
selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah dan memakai handscoon dalam
melakukan tindakan
- Menganjurkan kepada Keluarga untuk
selalu menjaga kebersihan setiap kali
melakukan kontak dengan pasien
H : Keluarga mengerti dengan setiap
instruksi dan anjuran yan diberikan
- Kolaborasi dalam pemberian Vitamin C
200 Mg, Vitamin B, B6, B12,
Meropenem 1 gr, Metronidazole 500
mg, Fentanyl 25 mg
H : pasien diberikan obat lewat NGT da
nada dari syring pump.
instruksi dan anjuran yan diberikan
O:
- Leukosit 35,9 g/dL
- Terpasang Ventilator
- Terpasang Kateter Folley
- Terpasang NGT
- Hb : 9,9 d/dL
- Tampak semua perawat dan dokter
serta keluarga meningkatkan teknik
aseptik dalam melakukan tindakan
dan kontak dengan pasien
A:
- Kebersihan tangan meningkat
- Kadar sel darah putih belum
membaik
- Kebersihan ventilator dan personal
hygiene meningkat
P : Lanjutkan Intervensi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Cuci tangan sebelum dan sesdudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan Teknik aseptik pada
pasien
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemeberian
antibiotik dalam pencegahan
infeksi.
 Diagnosa JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Bersihan Jalan nafas Sabtu, 26 - Memonitor status oksigenasi (saturasi O2 S: -
tidak efektif Juni 2021
dan MAP) O:
berhubungan dengan
spasme jalan nafas 08.00-14.00 Hasil: - Bunyi suara nafas ronchi
din tandai dengan :
MAP 85 mmHg dengan saturasi oksigen - Pasien masih di observasi dan di lihat
DS: -
DO: 100% apakah adanya secret dan dilakukan
- Pasien
- Melakukan penghisapan lendir (suction) suction secara berkala
mengalami
penurunan selama 15 detik - Frekuensi napas 17 x/m
kesadaran
Hasil: A: Masalah Belum Teratasi
(On sedasi)
- Terdapat Suction dilakukan dan mendapatkan secret - Produksi Sputum belum Menurun
sputum
tertumpuk 15 cc - Frekuensi Nafas belum membaik
didalam
mulut dan - Melakukan penghisapan hanya disepanjang
ETT P: Lanjutkan Intervensi
ETT untuk meminimalkan invasive
- Tampak
mengeluarkan Hasil: - Penghisapan Jalan Napas
secret dari
Dilakukan suction didalam endo
selang ETT
- Tampak trakealtube.
cairan secret
- Kolaborasi dalam pemberian N-
tertahan di
selang ETT Acetylcysteine 200 mg/8jam IV
- Bunyi suara melalui Syring pump
paru ronchi H : Pasien menerima terapi farmakologi
- frekuensi melalui syring pump lewat IV
13x/menit
Gangguan Pertukaran Sabtu, 26 S:-
Gas berhubungan Juni 2021 O:
dengan - Pola napas 17 x/menit
ketidakseimbangan 08.00-14.00 - Memonitor pola napas (seperti - Hasil AGD Ph: 7,38, PcO2: 18,0,
ventilasi perfusi di bradipnea,takipnea, hiperventilasi, Po2:179, Hco3: 9,7
tandai dengan:
Kussmaul, Cheyne- Stokes) - Pasien tampak pucat
DS:-
DO: Hasil: - Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Hasil AGD Pola nafas bradipnea, pernafasan lemah
dan lambat RR : 12x/m A: Masalah Belum Teratasi
tgl 25 Juni
2021: Ph: - Pola napas belum membaik
7,36, PcO2: - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
–tanda Vital - AGD belum membaik
17,0,
Po2:179, Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 90/70 - Tingkat kesadaran belum membaik
Hco3: 9,7 mmHg, S: 36,3, N: 70x/m, RR: 12x/m, - Pucat belum membaik
- Pasien SpO2 : 98%
tampak pucat P: Lanjutkan Intervensi
- Pasien
penurunan - Memonitor Keadaan Umum dan tanda - Pemantauan Respirasi
kesadaran –tanda Vital - Monitor TTV
(Onsedasi) Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/70
- Frekuansi mmHg, S: 36,7, N: 71x/m, RR: 17x/m,
nafas 13 x/m SpO2 : 99%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 60/70
mmHg, S: 36,1, N: 65x/m, RR: 16x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Ventilator
Hasil :
Klien mendapatkan terapi oksigen
lewat ventilator dan ETT
 - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/63
mmHg, S: 36,5, N: 63x/m, RR: 17x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 70/60
mmHg, S: 36,1, N: 86x/m, RR: 15x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 110/67
mmHg, S: 36,8, N: 69x/m, RR: 13x/m,
SpO2 : 97%
- Memonitor AGD
Hasil:
AGD Ph: 7,38, PcO2: 18,0, Po2:179,
Hco3: 9,7

Risiko Perfusi Sabtu, 26 S:

cerebral tidak efektif Juni 2021 O:
di tandai dengan KU Lemah : penurunan kesadaran
-
Faktor Risiko 08.00-14.00 - Memonitor Keadaan Umum dan tanda Onsedasi)
- Hasil AGD –tanda Vital - TD: 60/70 mmHg
tgl 24 Juni Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 90/70 - N: 77 x/m
2021: Ph: mmHg, S: 36,3, N: 70x/m, RR: 12x/m, - RR: 17x/m
7,36, PcO2: SpO2 : 98% - Suhu: 36,1
17,0, A: Masalah belum teratasi sesuai dengan
Po2:179, - Menganjurkan keluarga ntuk
 Hco3: 9,7 memberikan lingkungan yang tennag luaran dan kriteria hasil
- Pasien dan tidak rebut TTV belum membaik
tampak pucat Hasil: Keluarga mengerti dan Penurunan kesadaran belum membaik
- Pasien memahami dengan anjuran yang
penurunan diberikan P: Lanjutkan intervensi
kesadaran Pemantauan AGD
(Onsedasi) - Memberikan posisi head up 30 derajat Pemantauan TTV
- Frekuansi Hasil : Mengatur Posisi
nafas 15 x/m Klien mendapatkan penanganan dengan Monitor keadaan Umum
TTV : posisi kepala diangkat 30 derajat dalam
TD:108/66 memenuhi kebutuhan oksigenasi
mmHg,
- N : 69x/m - Memonitor Keadaan Umum dan tanda
- Keadaan –tanda Vital
umum pasien Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/70
lemah mmHg, S: 36,4, N: 92x/m, RR: 16x/m,
- Kesadaran SpO2 : 98%
Coma
- GCS: - Memonitor Ventilator, infus RL 20
E1V1M2 tpm, dan syring pump
Hasil :
Klien mendapatkan terapi oksigen
lewat ventilator dan ETT

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 100/70
mmHg, S: 36,7, N: 71x/m, RR: 17x/m,
SpO2 : 99%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
 Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 60/70
mmHg, S: 36,1, N: 65x/m, RR: 16x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 70/60
mmHg, S: 36,1, N: 86x/m, RR: 15x/m,
SpO2 : 100%

- Memonitor Keadaan Umum dan tanda

–tanda Vital
Hasil: KU : Lemah, TTV : TD: 110/67
mmHg, S: 36,8, N: 69x/m, RR: 13x/m,
SpO2 : 97%

Risiko Infeksi Sabtu, 26 juni S

ditandai dengan 2021 - Keluarga mengerti dengan setiap
Faktor Risiko: - Memonitor tanda dan gejala infeksi instruksi dan anjuran yan diberikan
- Leukosit 35,9 08.00-14.00
g/dL H : Leukosit 31,8,9 g/dL, Suhu badan : O:
- Terpasang 36,3 oC, Terpasang Kateter folley, - Leukosit 31,8 g/dL
Endotrakeal terpasang ETT, terpasang NGT - Terpasang Ventilator
Tube - Terpasang Kateter Folley
- Terpasang - Melakukan personal hygiene dan
- Terpasang NGT
Kateter perawatan ventilator
H : Pasien dilakukan personal hygiene - Hb : 8,1 d/dL
Folley - Tampak semua perawat dan dokter
- Terpasang dan oral hygiene, merapihkan tempat
tidur dan membersihkan ventilator. serta keluarga meningkatkan teknik
selang post
laparotomy aseptik dalam melakukan tindakan
- Terpasang - Meningkatkan teknik aseptik seperti dan kontak dengan pasien
NGT mencuci tangan sebelum dan sesudah A:
- Hb : 9,9 d/dL -melakukan tindakan dengan pasien
 H : setiap kali melakukan tindakan
selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah dan memakai handscoon dalam
melakukan tindakan
- Menganjurkan kepada Keluarga untuk
selalu menjaga kebersihan setiap kali
melakukan kontak dengan pasien
H : Keluarga mengerti dengan setiap
instruksi dan anjuran yan diberikan
- Kolaborasi dalam pemberian Vitamin C Terapeutik
200 Mg, Vitamin B, B6, B12,
Meropenem 1 gr, Metronidazole 500
mg, Fentanyl 25 mg
H : pasien diberikan obat lewat NGT da
nada dari syring pump.
- Kebersihan tangan meningkat
- Kadar sel darah putih belum
membaik
- Kebersihan ventilator dan personal
hygiene meningkat
P : Lanjutkan Intervensi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum dan sesdudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan Teknik aseptik pada
pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemeberian
antibiotik dalam pencegahan
infeksi.
 OUTLINE JURNAL PENELITIAN

ANALISA JURNAL PICO TERKAIT INTERVENSI PADA GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PENURUNAN KESADARAN DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN
FISIOLOGIS : OKSIGENASI
PROBLEM INTERVENTION COMPARISON OUTCOME
Masalah dalam penelitian Pada penelitian ini Hasil perbandingan Pada penelitian ini menunjukkan adanya
ini mengenai bagaimana penderita kanker studi kasus dari pengaruh pemberian oksigen dan posisi head
penatalaksaan dalam colone yang penelitian ini dengan up 30 derajat pada pemenuhan kebutuhan
memenuhi kebutuhan mengalami penurunan studi kasus yang oksigenasi penderita kanker colone yang
oksigenasi penderita kesadaran akan dilakukan penulis di mengalami penurunan kesadaran dengan itu
penurunan kesadaran diberikan tindakan RSUD Ungarn diharapkan tindakan ini direkomendasikan
untuk meminimalisirkan dengan posisi head up menunjukkan hal yang dan diindikasikan pada pasien dengan
kejadian fatal yang dengan ketinggian 30 sama bahwa pasien penurunan kesadaran lebih khusus penderita
mengakibatkan kematian derajat selama 30 dengan penurunan kanker colone dalam memenuhi kebutuhan
pada penderita skanker menit dengan tujuan kesadaran memerlukan oksigenasinya.
colone yang mengalami untuk dapat bantuan alat nafas
penurunan kesadaran. memperbaiki kondisi untuk emmbantu
Pada penelitian ini akan hemodinamik dengan pemenuhan kebutuhan
membuktikan bahwa memfasilitasi oksigenasi hal yang
apakah adanya pengaruh peningkatan aliran sama menunjukkan
atau efektivitas pemberian darah ke serebral dan adanya pengaruh
oksigen pada penderita memaksimalkan terhadap peningkatan
stroke di tambah dengan oksigenasi jaringan posisi head up 30
pemberian posisi head up serebral. Selain itu deraajat terhadap
30 derajat pada penderita juga pemberian peningkatan nilai
skanker colone yang oksigen nasal kanul saturasi oksigen yang
mengalami penurunan dan ventilator juga merupakan salah satu
kesadaran. diberikan guna tindakan keperawatan
memfasilitasi yang efektif dalam
kebutuhan oksigenasi mengelola pasien
klien. penurunan kesadaran
dalam pemenuhan
oksigenasi.