ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MELITUS DI RUANG PERAWATAN INTERNA

RSUD KOTA MAKASSAR

OLEH :
AINI ROSIANI
14220200022

Preceptor Lahan Preceptor Intitutsi

(................................) (................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
Makassar 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Aini Rosiani NIM : 14220200022

No. RM : 298910
Tanggal : 24 Mei 2022
Tempat : R. Interna (1D)
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N Umur : 55 th
Tempat/Tanggal lahir : Ujung Pandang, 06-02-1972 Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Selayar
Pekerjaan : IRT Lama bekerja : 40th
Alamat : Jl. Laikang Biringkanaya telp. 081235469590
Tanggal masuk RS : 24 Mei 2022 Ruangan : Interna
Golongan darah : - Sumber info : Keluarga Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Ny. F Umur : 24th
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Mahasiswa
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Laikang Biringkanaya
telp. 081235469555
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Luka kaki kanan
2. Alasan masuk RS : Pasien masuk ke RS dengan keluhan kaki bengkak dan luka pada
kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu. serta tidak mampu menggerakkan kaki sebelah kanan.
Klien mengatakan lemas dan mudah lelah saat beraktivitas, keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu.
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Luka pada kakinya karena gesekan sandal. Nyeri pada luka akan
bertambah jika berkurang bila pasien istirahat
Quality : Pasien berdenyut terlihat meringis kesakitan, dan lemas
Region : Nyeri pada bagian kaki kanan
Severity : Skala 6
Timing : Nyeri terasa terus menerus
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : DM tipe 2

o Saat pengkajian : DM 2+Gengren foot + Hipoalbuminumia

III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Pasien sebelumnya pernah masuk Rs
Riwayat operasi : Tidak ada
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Riwayat alergi : -
2. Riwayat immunisasi : lengkap
3. Lain-lain :-
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol Genogram :

: Laki-laki : Cerai : Diadopsi : Kembar non identik

: Perempuan : Berpisah : Abortus : Kembar Identik

X : Meninggal dunia -------- : Tidakkawin,Hidupbersama : lahir mati

Ket :
Pasien mengatakan almh. bapaknya memiliki riwayat DM tipe II, pasien 7 berasaudara
dan pasien anak pertama. Suami pasien sudah meninggal. Sekarang pasien tinggal
serumah dengan kedua anaknya.
V. RIWAYAT PENYAKIT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Pasien sangat dekat dengan anaknya
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : Pasien berharap agar lukanya segera sembuh
3. Faktor stressor : Pasien mengatakan sering memikirkan anaknya
4. Konsep diri : Pasien pasrah dan menerima kondisinya saat ini. dan
menjalaani hidupnya dengan kaki yang sudah tidak normal
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Pasien saat inni menghindari makanan/minuman yang
dapat meningkatkan kadar glukosanya
6. Adaptasi : saat di rs pasien tidak perna melakukan aktivitas
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien menceritakan keadaannya kepada anaknya
8. Hubungan dengan masyarakat : Pasien terkenal ramah dilingkungan masyarakat
sekitarnya
 9. Perhatian thd org lain & lawan bicara: Pasien ramah ketika diajak berbicara & antusias ketika
diberikan edukasi tentang penyakitnya
10. Aktifitas sosial : sejak sakit pasien hanya di rumah
11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa indonesia dan bahasa sleayar
12. Keadaan lingkungan : Lingkungan pasien terlihat bersih dan rapi
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien sebelum masuk RS selalu menjalankan ibadah,
dan setelah masuk RS pasien tidak teratur dalam beribadah
14. Keyakinan tentang kesehatan : kesehatan bagi pasien mahal dan penting, sehingga pasien
memutuskan untuk menjalani pola makan sehat
V. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Makan 2x/hari dengan porsi cukup (nasi, lauk, sayur)
Setelah MRS : Makan 3x/hari dan tidak diperbolehkan makan makanan yang manis selain
dari diet yang sudah dibagikan dari RS
2. Minum
Sebelum MRS : Minum air putih± 10 gelas belimbing/hari
Setelah MRS : Minum teh 1 gelas setiap pagi dana air putih ± 5 gelas belimbing/ hari
3. Tidur
Sebelum MRS : Kesulitan untuk tidur hanya 4-5 jam setiap malam
Setelah MRS : Tidur siang dan tidur 3-4 jam setiap hari
4. Eleminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 1x/hari setiap pagi di toilet dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning
Setelah MRS : 1x/hari di pempers dengan konsistensi lunak dan berwarna kuning
5. Eliminasi urin/BAK
Sebelum MRS : ± 8x/hari ditoilet dengan urin berwarna kuning
Setalah MRS : 4-5x/hari dengan menggunakan pispot dan urin berwarna kuning
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS :Makan-minum, toileting, mobilitas ditempat tidur, berpakaian, dan ROM
dilakukan secara mandiri
Setelah MRS :Akan-minum dan ROM dilakukan secaraman diri, toileting, mobilitas
tempat tidur dan berpakaian dibantu orang lain
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Mandi 2x/hari dilakukan secaraman diri
Setelah MRS :Waslap menggunakan tissue basah tiap pagi dengan dibantu orang lain.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Selasa, Tanggal : 24-05-2022, Jam 11.00 Wita
1. KeadaanUmum
Kehilangan BB : -
Kelemahan : Sedang
Perubahan mood :-
Vital sign : TD :90/70 mmHg, N: 84x/menit, S: 36,6°C, RR: 18x/menit
Tingkat Kesadaran : Composmentis (Kesadaran Normal)
Ciri-ciri tubuh : Wajah tampak meringis kesakitan saat terjadi nyeri
2. Head to toe
o Kulit/integumen : Turgor kulit tidakelastis, terdapat luka pada tungkai kaki kiri
o Kepala & rambut : Bentukkepala normal, ukurankepala normal, posisi kepala
normal, warna rambut hitam, bentuk rambut geriting,
kebersihan kurang baik
o Kuku : Warna kuku kuning, konsistensi kering, kebersihan baik
o Mata / Penglihatan : Bentuk mata simetris, reflex bola mata normal, lapang
pandang normal, sclera ikterik, konjungtivaanemis, pupil
isokor, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Hidung : Bentuk hidung simetris, posisi normal,
tidak ada peradangan, tidaktersembut, tidak ada reaksi
alergi
o Telinga : Bentuk telinga posisi normal, ketajaman pendengaran
normal, tidak memakai alat bantu dengar
o Mulut& Gigi : Bibir kering, mukosa kering, gusi pucat, fungsi pengecapan
o Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
kekakuan gerakan
o Dada : Simetris antara dada kiri dan dada kanan, tidak ada bunyi
nafas tambahan, tidak ada nyeri tekan
o Abdomen : Bentuk abdomen simetris, turgor kulit elastik, tidak
terdapat massa, bising usus 12x/menit
o Perineum & Genitaa : Tidak dilakukan pengkajian
o Extremitas : Kekuatan otot kurang

3. Pengkajian Data Fokus

o System respiratory
o System kardiovaskuler
: Pasien tidak merasa nyeri saat bernafas, tidak
batuk, tidak sesak napas, tidak ada sianosis, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan.
: Tidak ada nyeri dada ssat beraktivitas, nadi
88x/menit, tekanan darah 120/90mmHg,

o Sistem Gastrointestinal
o Sistem Urinaria
o System Reproduksi
o System Muskuloskeletal
o System Neurologi
o System Endokrin
o System Penglihatan
o System Pendengaran
konjungtiva anemis, CRT >3 detik.
:-
: produksi urin ±700 cc/12 jam, urin berwarna
kuning pekat, memakai kateter urin.
:-
: Nyeri pada ekstremitas bawah sebelah bagian
kanan akibat ulkus DM, keterbatasan bergerak pada
ekstermitas bawah, tidak ada fraktur, udema pada
ekstermitas bawah sebelah kanan
: Composmentis, GCS 15, kaki sebelah kiri masih
bisa digerakkan.
: Luka DM
: Tidak ada gangguan penglihatan
: Tidak ada gangguan pendengaran

4. PemeriksaanDiagnostik
o Pemeriksaan Laboratorium (24 Mei 2022)
- GDS : 145 mg/Dl
- HbA1c : 12
o Pemeriksaan Laboratorium (25 Mei 2022)
- GDS : 177 mg/Dl
- Albumin
- USG
o Pemeriksaan Radiologi
Foto Pedis (D) AP + Oliq : Osteomielitis dengan Gas Gangren

5. PenatalaksanaanMedis/Terapi
a. Terapi Infus :
- RL 20 TPM
- Metronidazole 2 x 500 mg
b. Terapi injeksi
- Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam IV
- Neurapid 1 gr/12 jam IV
- Insulin 10 unit/8 jam
c. Debridement
- Kamis, 25 Mei 2022
d. Perawatan luka 2x/hari (pagi dan Sore)
II. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Problem

DS :
-Paien mengatakan nyeri pada luka Agen cedera (luka)
kaki kanan. Amputasi jari kelingking
& jari manis kaki kanan 3 hari yang Amputasi
lalu.
-Pasien mengatakan nyeri bertambah Diskontinuitas jaringan
saat menggerakkan kakinya,
sehingga sulit beraktivitas. Respontubuh Nyeri Akut
-Pasien mengatakan nyeri muncul menghasilkan endotoksin
terus-menerus sejak 3 minggu yang
lalu
Nyeri
Do :
-Ekspresi wajah terlihat meringis,
kondisi lemah. Nyeri akut
TD : 90/70 mmHg, N : 84x/menit, P :
22x/menit, S : 36, 3 ºC, skala nyeri 6.
Ds :
-Keluarga pasien mengatakan pasien Amputasi
menderita DM sejak 5 tahun yang
lalu. Luka operasi
- keluarga pasien mengatakan luka
pada kaki kana disebabkan oleh Diskontinuitas jaringan Gangguan
gesekan sandal sejak 1 bulan yang kulit Integriras Kulit
lalu
- Pasien mengatakan telah menjalani Nekrosis + Pus
operasi Amputasi jari kelingking &
jari manis kaki kanan 3 hari yang lalu. Gangguan integriras kulit
Do :
-Terdapat nekrosis dan nanah pada
luka di punggung dan telapak kaki
kanan, GCS 177 mg/dL.
- TTV :
TD ; 110/70 mmHg S : 36,5ºC
N : 87 x/mnt R ; 20x/mnt
 DS :
-Pasien mengatakan nyeri bertambah Adanya penyakit
saat menggerakkan kakinya,sehingga
sulit beraktivitas. Penurunan penyakit Intoleransi
-Pasien mengatakan badannya terasa insulin Aktivitas
lemas, mudah lelah dan sulit
beraktivitas Penurunan kemampuan
DO : memperoleh energi
-Konjungtiva anemis, bibir dan wajah
Kelemahan Intoleransi
pucat, CRT >3 detik, akral kulit
aktivitas
dingin. Hb = 12,2 g/dL.

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut b/d adanya agen cedera

2. Gangguan integritas kulit b/d adanya luka
3. Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan umum
RENCANA KEPERAWATAN

Dx Kriteria Hasil Intervensi Rasional

I Setelah dilakukan Penatalaksanaan Nyeri :
tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui
selama 3x24 jam, vital keadaan umum
pasien
diharapkan perubahan 2. Kaji status nyeri
2. Memberikan data
tingkat nyeri dengan (PQRST) dasar untuk
kriteria hasil : 3. Berikan posisi menentukan dan
1. Ekspresi wajah nyaman mengevaluasi
tidak tampak 4. Informasikan pada intervensi yang
menahan sakit pasien tentang hal- diberikan
2. Tidak gelisah dan hal/ aktivitas yang 3. Memberikan
kesempatan pada
bisa beristirahat dapat meningkatkan
otot untuk relaksasi
dengan nyaman nyeri seoptimal mungkin
3. Skala nyeri 5. Ajarkan tehnik 4. Sebagai
berkurang relaksasi untuk pemahaman pasien
mengurangi nyeri dan keluarga
6. Kolaborasi pemberian tentang penyebab
terjadinya nyeri
obat analgetik sesuai
akan mengurangi
resep dokter ketegangan pasien
dan memudahkan
pasien untuk diajak
bekerja sama dalam
melakukan tindakan
5. Meningkatkan
relaksasi dapat
mengurangi nyeri
6. Mengurangi
nyeri dan
spasme otot
II Setelah dilakukan Perawatan Luka :
tindakan keperawatan 1. Kaji karateristik luka,
selama 4x24 jam, warna dan bau serta
diharapkan lokasi dan kedalaman
penyembuhan luka luka
sekunder. Dengan 2. Lakukan perawatan
Kriteria Hasil : luka secara rutin ±
1. Regenerasi sel 2x/ hari (pagi dan
dan jaringan sore)
2. Adanya perfusi 3. Bersihkan dan balut
jaringan luka menggunakan
3. Tekstur dan prinsip sterilisasi atau
ketebalan jaringan tindakan antiseptik
dalam batas yang 4. Kolaborasi dengan
diharapkan dokter untuk
pemberian antibiotik
dan insulin
III Setelah dilakukan Pengelolaan Energi :
tindakan keperawatan 1. Tentukan penyebab
3x24 jam, diharapkan keletihan
penghematan energi 2. Observasi TTV
dengan kriteria hasil : 3. Pantau/dokumentasi
1. Menyeimbangkan pola istirahat pasien
antara aktivitas dan lamanya waktu
dan istirahat tidur
2. Tingkat daya 4. Ajarkan kepada
tahan untuk pasien tentang
beraktivitas perawatan diri yang
meningkat akan meminimalkan
konsumsi oksigen
5. Ajarkan tentang
penganturan aktivitas
dan tehnik
managemen waktu
untuk mencegah
kelelahan
1. Mengetahui sejauh
mana kerusakan
integritas kulit yang
dialami pasien
2. Mengurangi nekrosis
dan pus
3. Menghindari proses
infeksi
4. Dapat mempercepat
proses penyembuhan
1. Mempermudah
proses perawatan
2. Sebagai data awal
untuk mengetahui
status keadaan klien
3. Menggindari kurang
tidur/istirahat
4. Sebagai tindakan
untuk mengurangi
terjadinya sesak
nafas
5. Sebagai
pemahaman pasien
untuk mengurangi
aktivitas yang
terlalu mneguras
tenaga
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

24-5-22
1. Mengukur TTV : S:
- TD : 90/70 mmHg, Pasien mengatakan kaki
- N : 84x/menit, bengkak
- P : 22x/menit , Pasien mengatakan masih terasa
18.00 - S : 36,6ºC nyeri seperti di tusuk jarum pada
2. Memberi injeksi intravena lukanya, terutama saat ganti
ketorolac 30 mg dan verban
metronidazol 100 cc Pasein mengatakan lemas dan
3. Mengkaji ukuran, warna, sering pusing
kedalaman luka, perhatikan
nekrotik dan kondisi sekitar O:
luka : - Pasien terlihat menahan sakit
- Terdapat nekrosis saat kakinya digerakkan
- Terdapat pus - TD : 90/70 mmHg,
- Pinggiran luka berwarna - N : 84x/menit,
hitam - P : 22x/menit ,
4. Mengkaji tingkat, frekuensi dan - S : 36,6ºC
reaksi nyeri yang dialami pasien - CRT > 3detik, akral dingin
P : Nyeri/rasa sakit akan - Edema+, gengren+, aulkus +
bertambah jika pasien - Skala nyeri 6
banyak beraktivitas dan A : Masalah belum teratasi
nyeri akan berkurang bila P : Lanjutkan Intervensi
19.00 pasien istirahat.
Q : Nyeri tusuk
R : Nyeri pada bekas
amputais
S : Nyeri skala 6
T : Nyeri terasa terus-menerus
5. Melakukan perawatan luka yang
tepat dan tindakan kontrol
19.30 infeksi (ganti verban)
6. Mengajarkan teknik relaksasi
20.00 nafas dalam
7. Memberi terapi insulin 10 unit
20.15 8. Memberikan pisisi nyaman
9. Memantau pola istirahat dan
lamanya tidur siang
25-5-22 S:
1. Mengukur tanda-tanda vital Pasien mengatakan masih terasa
- TD : 110/80 mmHg, nyeri seperti di tusuk jarum pada
- N : 36x/menit, lukanya, terutama saat ganti
06.20 - P : 20x/menit , verban
- S : 36ºC Pasein mengatakan lemas
2. Memberi injeksi intravena, Kram seluruh bagian kaki sebelah
ketorolac 30 mg dan kanan
metronidazol 100 cc O:
3. Mengkaji tingkat, frekuensi dan Pasien terlihat menahan sakit saat
reaksi nyeri yang dialami pasien kakinya digerakkan
08.30 - Nyeri seperti di tusuk jarum TD : 130/80 mmHg, N : 88/menit,
- Nyeri skala 6 (1-10) P : 20x/menit , S : 36, 7ºC
4. Melakukan perawatan luka yang CRT > 3detik, akral dingin
tepat dan tindakan kontrol Terdapat pus berbau khas
infeksi (ganti Verban)
Skala nyeri 6
5. Menganjurkan latihan rentang
09.30 A : Masalah belum teratasi
gerak aktif setiap 2 jam
P : Lanjutkan Intervensi
6. Memberikan posisi nyaman
09.42
7. Memantau pola istirahat dan
11.40
lamanya tidur
8. Memberi terapi insulin 10 unit
13.00
9. Mempertahankan keluarga
13.40
mendapatkan informasi tentang
kemajuan pasien

26-5-22
1. Memonitor keadaan umun S:
pasien Pasien mengatakan masih terasa
- Composmentis nyeri, terutama saat ganti verban
- GCS 15 Pasein mengatakan mudah lelah
06.10 2. Mengukur ttv saat beraktivitas
- TD : 90/60 mmHg, Kram seluruh bagian kaki sebelah
- N : 80/menit, kanan
- P : 20x/menit , O:
- S : 35, 7ºC Pasien tidak merasakan
3. Mengkaji tingkat, frekuensi dan rangsangan yang diberikan pada
reaksi nyeri yang dialami pasien area luka
- Nyeri bertambah saat ganti TD : 120/80 mmHg, N : 90/menit,
verban P : 20x/menit , S : 35, 7ºC
CRT > 3detik, akral dingin
 Terdapat pus berbau khas
4. Mengajarkan teknik relaksasi Skala nyeri 5
nafas dalam A : Masalah belum teratasi
5. Memberikan informasi pada P : Lanjutkan Intervensi
pasien tentang kondisinya saat
08.00 ini
6. Mempertahankan keluarga
mendapatkan informasi tentang
kemajuan pasien
7. Menganjurkan latihan rentang
gerak aktif setiap 2 jam
8. Mengkaji ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
08.30 nekrotik dan kondisi sekitar
luka
- Terdapat pus berbau khas
9. Melakukan perawatan luka yang
tepat dan tindakan kontrol
infeksi (ganti Verban)
08.40 10. Memberi injeksi intravena
ceftriakson 1 gr , ketorolac 30
mg dan metronidazol 100 cc
08.00 11. Memberikan posisi nyaman
08.05 12. Memberi terapi insulin 10 unit

25-12-21
1. Memonitor keadaan umun S:
pasien Pasien mengatakan masih terasa
- Composmentis nyeri, terutama saat ganti verban
- GCS 15 Pasein mengatakan mudah lelah
2. Mengukur ttv saat beraktivitas
14.20 - TD : 140/80 mmHg Kram seluruh bagian kaki sebelah
- N : 90x/menit kanan
- P : 22x/menit O:
- S : 36 °C Pasien tidak merasakan
3. Mengkaji tingkat, frekuensi dan rangsangan yang diberikan pada
reaksi nyeri yang dialami pasien area luka
- Nyeri saat ganti verban TD : 140/80 mmHg, N : 90/menit,
- Kram seluruh bagian kaki P : 22x/menit , S : 36ºC
 kanan CRT > 3detik, akral dingin
4. Mengajarkan teknik relaksasi Terdapat pus + darah segar
nafas dalam Skala nyeri 5
5. Memberikan informasi pada A : Masalah belum teratasi
pasien tentang kondisinya saat P : Lanjutkan Intervensi
16.10 ini
6. Mempertahankan keluarga
mendapatkan informasi tentang
kemajuan pasien
7. Menganjurkan latihan rentang
gerak aktif setiap 2 jam
8. Mengkaji ukuran, warna,
kedalaman luka, perhatikan
nekrotik dan kondisi sekitar
17.00 luka
- Terdapat pus serta darah
segar
9. Melakukan perawatan luka yang
tepat dan tindakan kontrol
infeksi (ganti Verban)
18.05 10. Memberi injeksi intravena
ceftriakson 1 gr , ketorolac 30
mg dan metronidazol 100 cc
20.35 11. Memberikan posisi nyaman
12. Memantau pola istirahat dan
tidur
21.15 13. Memberi terapi insulin 10 unit