ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA DISPEPSIA DI RUANG

PERAWATAN INTERNA RSUD KOTA MAKASSAR

OLEH :

NURAULIAH RAMADHANI GAFUR

14220220061

Preceptor Lahan Preceptor Intitutsi

(................................) (................................)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR 2022
 KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Nurauliah Ramadhani Gafur

Nim : 14220220061

No RM : 314840
Tanggal : 12 Mei 2023
Tempat : Interna
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 14 Oktober 2002
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Bonto Bunga
Suku : Indonesia
Lama bekerja :-
No. telpon :-
Tanggal masuk RS : 12 Mei 2023
Golongan darah :-

2. Penanggung Jawab / pengantar

Nama : Tn. D
Umur :25 Tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dgn klien : Pengurus asrama
Alamat : Dusun Bonto Bunga, Kec. Moncogloe, Kab Maros
No. telpon : 081231093028
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sakit ulu hati, sakit kepala
2. Alasan masuk RS : Nyeri sudah tidak bisa di tahan oleh klien
3. Riwayat penyakit
Provocative/Palliative : Nyeri di ulu hati disebabkan kurang makan
Quality : Nyeri tumpul
Region : Epigastrium
Severity : Skala nyeri 6 (lebih nyeri)
Timing : Hilang timbul 2 – 3 menit
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Nyeri ulu hati
o Saat pengkajian : Dispepsia

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah di alami
Penyakit :-
Penyebab :-
Riwayat perawatan :-
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan :-
2. Riwayat alergi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
:Klien mengatakan apabila ada masalah
selalu memberitahukan kepada keluarganya.
Klien terlihat sangat mengeluh terhadap
penyakitnya.

2. Harapan klien thd penyakitny :Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa
beraktivitas seperti biasanya

3. Faktor stressor :Klien mengatakan cemas terhadap

Penyakitnya
 4. Konsep diri :Klien pasrah mdan menerima kondisinya
saat ini

5. Pengetahuan klien thd penyakitnya :Klien belum mengetahui diagnosa dan

mengetahuinya pada saat di rumas sakit

6. Adaptasi :Mudah beradaptasi salah satunya klien

memiliki respon yang baik saat di lakukan
pemeriksaan fisik dan pemberian obat

7. Hubungan dgn anggota keluarga :Klien memiliki hubungan yang baik dan
harmonis dengan keluarga

8. Hubungan dengan masyarakat :Klien berhubungan baik dengan orang lain

yang ada di sekitarnya

9. Perhatian thd org lain & lwn bicara :Klien cukup perhatian kepada orang
sekitarnya dan sangat ramah terhadap

10. Bahasa yang di gunakan : Bahasa Indonesia

11. Keadaan lingkungan :Klien mengatakan keadaan lingkunganya

Bersih

12. Kegiatan keagamaan/ pola ibadah : Klien menganut agama Kristen, dan sering
berdoa setiap waktunya

13. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin bahwa klien bisa sembuh

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

1. Makan
Sebelum MRS : Klien kurang makan
Setelah MRS : 3 x sehari dengan makanan yang sehat
2. Minum
Sebelum MRS : Klien meminum 1,5 liter per hari
Setelah MRS : Klien meminum 2 liter per hari dan tidak ada diet RS
3. Tidur
Sebelum MRS : Kesulitan tidur
Setelah MRS : Kesulitan tidur
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB nya cukup lancar, warnahya kecoklatan hingga coklat tua
dan, berbau khas
Setelah MRS : Klien tidak pernah BAB selama di rumah sakit

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : BAK nya cukup lancar, warnahnya jernih dan, berbau khas
Setelah MRS : Tidak ada masalah dan BAK nya cukup lancar
6. Aktifitas dan Latihan
Sebelum MRS : Melakukan kegiatan sehari - hari dan bertani menanam sayur -
sayuran
Setelah MRS : makan minum, toileting, mobilitas tempat tidur, berpakaian,
ROM di lakukan secara mandiri
7. Personal hygiene
Sebelum RMS : Klien cukup bersih mandi 2x sehari dan selalu memotong kuku
Setelah RMS : Klien membersihkan badannya dengan bantuan keluarga

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari senin, tanggal 12 Mei 2023, Jam 12.00
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Tidak ada
Vital sign : TD : 98/57mmHg
N : 95 x/menit
S : 36 ° c
RR : 24 x/ menit
Tingkat kesadaran : Composimentis
Ciri – ciri tubuh : Agak sedikit kurus

2. Head to toe
o Kulit/integument :kulit terlihat kering dan berwarna putih langsat
o Kepala & rambut :simetris,bersih, dan rambut berwarnah hitam

o Kuku :kuku berwarna coklat muda dan berbentuk

cembung,bersih dan halus
o Mata/penglihatan :berbentuk simetris, simetris ola mata kika, warna
konjungtiva pink dan sclera berwarnah putih
o Hidung/penghidungan :hidung tampak simetris, lurus, dan warnahnya
seragm dengan kulit lain.
o Telinga/pendengaran :bentuk dan posisi simetris kika, warna sama
dengan warnah lainnya, pendengarannya normal
dan tidak ada tanda – tanda
alat bantu dengar
o Mulut dan gigi :warnah mukosa bibir sedikit merah dan sedikit
kering pada bibir Gigi lengkap tetapi pda gigi
bawah terlihat sudah patah di karenakan jatuh daari
tangga, tidak ada perdarahan dan radang gusi, lidah
simetris berwarnah pink langit – langit utuh dan
tidak ada tanda – tanda infeksi
o Leher :warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar
gondok, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran
kelenjar linfe, dan tidak ada nyeri
o Dada :integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekanan, irama
jantung (“dug dug dug”), taktil vremitus cenderung
seblah kanan lebih teraba jelas.
o Abdomen :Adanya nyeri pada area epigastrium
o Perineum & genitalia :bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik,
simetris tidak ada edema dan tanda – tanda infeksi,
tidak ada nyeri dan tidak ada pendarahan
o Extremitas atas & bawah : reflek bisep dan trisep positif, reflex patella da
achiles positif
3. Pengkajian data focus
a. DS
 Klien mengatakan sangat nyeri pada area epigastrium
 Klien mengatakan merasa pusing

b. DO
 Terlihat klien nyeri berskala 6
 S : Klien mengatakan nyeri pada area epigastrium
O : TD : 98/57 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36℃
P : 22 x/menit
A : Nyeri ulu hati
P : Penatalaksanaan pemberian obat

4. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan laboratorium

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi
Injeksi :
 Ranitidine 50 mg / 8 jam
 Antrain 1g / 8j / IV
 Hyoscine 10mg 3x1
 Ondansetron 1a / 8j / IV
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWTAN

Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti
nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi kurang
sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung
akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung,
sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake tidak
adekuat baik makanan maupun cairan.
 KLASIFIKASI DATA

Nama : Ny. D
Umur : 22 Tahun
Tempat : Interna

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan sangat nyeri pada  Terlihat klien merasakan nyeri berskala
area epigastrium 6
 Klien mengatakan merasa pusing  Nampak pasien sulit tidur
 Pemeriksaan tanda – tanda vital:
TD : 98/57 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36℃
P : 22 x/menit
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA
Nama : Ny. D
Umur : 22 Tahun
Ruang Rawat : Interna

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada
area epigastrium

DO :
Terlihat klien merasakan
nyeri berskala 6

DS : Kebutuhan tidak terpenuhi Anasietas

Klien mengatakan merasa
pusing

DO :
Nampak pasien sulit tidur

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut yang berhubungan dengan Agen cedera fisik
2. Anasietas yang berhubngan dengan kebutuhan tidak terpenuhi

INTERVENSI
Nama : Ny. D
Umur : 22 Tahun
Ruang Rawat : 3 E

TGL/ NO RENCANA TTD

JAM DIAGNOSA Nama
Tujuan/kriteria Intervensi Rasional
hasil
10/05 Nyeri akut Tujuan : Pain menegent 1. Mengidentifikasi
/ yang Paint control 1. Observasi nyeri untuk
2023 berhubungan setelah di lakukan tingkat nyeri melakukan
klien secara intervensi.
Agen cedera Tindakan
konferhensif 2. mengetahui
fisik keperawatan baik meliputi perkembangan
selama jam yang frekuensi, kondisi klien
di harapkam nyeri lokasi, 3. mengurangi rasa
yang berkurang intensitas, nyeri yang di
atau hilang dengan reaksi. rasakan
Kriteria hasil : 2. Observasi 4. membantu
tanda- tanda menjaga klien
1. Klien
vital dan mengambil
mengatakan 3. Ajarkan keputusan
rasa nyeri yang teknik 5. memberikan
berkurang atau relaksasi informasi kepada
hilang nafas dalam klien tentang nyeri
2. Tanda – tanda 4. Edukasi yang di rasakan
Vital keluarga 6. Membantu
untuk terlibat mengurangi nyeri
TD : 98/57
dalam yang
mmHg asuhan
N : 65 x/menit di rasakan
keperawatan
S : 36℃ 5. Jelaskan
P : 22 x/menit sebab - sebab
nyeri kepada
klien
6. Kolaborasi
pemberian
analgesik

11/05 Hypovolemia Setelah dilakukan Reduksi Ansietas 9. Membantu

/ berhubungan Tindakan memberikan terapi
2023 dengan kepeawatan Observasi 10. Meningkatkan
Kekurangan selama 3x 24 jam 1. Identifikasi saat tingkat pengetahuan dan
intake diharapakan klien koping pasien.
dapat ansietas berubah (mis, 11. Membantu
menunjukkan kondisi, waktu, memberikan terapi
tidak adanya tanda stressor) 4. Membantu
-tanda 2. Identifikasi merelaksasikan
ketidakseimbangan kemampuan mengambil perasaan pasien.
nutrisi kurang dari keputusan Memberikan rasa
kebutuhan dengan 3. Monitor tanda – tanda nyaman kepada
Kriteria hasil: ansitas ( verbal dan pasien
1. Nafsu makan nonverbal) 5. Membantu untuk
Baik memberikan terapi
2. Porsi makan Terapeutik 6. Membantu untuk
dihabiskan memberikan terapi
3. Berat badan 1. Ciptaka suasana 7. Menambah
tidak normal terapeutik untuk pengetahuan pasien
sedikit menumbuhkan 8. Sebagai sumber
kurus kepercayaan koping tambahan..
2. Temani pasien untuk Membantu
mengurangi kecemasan, mengidentifikasi
jika memungkingkan respon pasien.
3. Pahami situasi yang 9. Mengurangi ansietas.
membuat ansietas 10. Membantu
4. Dengarkan dengan menyesuaiakan
penuh perhatian dengan kriteria hasil.
5. Genakan pendekatan 11. Membantu
yang tenang dan pemberian terapi.
meyakinkan 12. Mengurangi distraksi
6. Tempatkan barang saat terapi.
pribadi yang berikan 13. Membantu
kenyamanan kenyamanan pasien
7. Motivasi 14. Mencegah
mengidentifikasi situasi kebosanan.
yang memicu 15. Memudahkan
kecemasan pemahaman
8. Diskusikan Membantu terapi
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan dating

Edukasi

1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
 mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenal
diagnosis, pengobatan,
dan progonis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap Bersama
pasien , jika prlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih Teknik relaksasi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu