ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG AR-RAUDAH 2 VIP 1 RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Keperawatan Medikal Bedah 1

OLEH :
NUR INTAN ANA SOFIAN
14420212169

CI INSTITUSI CI LAHAN

(……………………………) (..……………..…………..)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
Nama Mahasiswa : Nur Intan Ana Sofian Nim: 14420212169

No. RM : 291115
Tanggal Masuk : 02/04/2022
Tanggal Pengkajian : 05/04/2022
Tempat : Ruang Ar-Raudah 2 Vip 1
A. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny “S”
Tempat/Tanggal Lahir : 18/12/1960
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Lama bekerja :-
Alamat : Jl. Talasalapang 1 Nomor 12
Telepon : 0823xxxxxxx
Tanggal masuk RS : 02/04/2022 Ruangan: Ar-Raudah 2
Golongan Darah :-
2. Penanggung jawab / pengantar : BPJS
Nama : Tn. “A”
Umur : 64 Tahun
Pekerjaaan : PNS
Pendidikan terakhir : S1
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Talasalapang 1 Nomor 12
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak nafas disertai batuk berlendir

2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan sesak nafas disertai batuk
berlendir terus menerus tanpa dipengaruhi oleh
cuaca serta demam sejak 5 hari yang lalu dan
nyeri dada dan punggung
3. Riwayat Penyakit
Provocative/ : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas
palliative : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Quality : Klien mengatakan nyeri terasa pada daerah dada
Region : 4 Skala
Severity : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 10
Timing menit
4. Data Medik
a. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik
Saat masuk : Abses Hepar

Saat pengkajian : Abses Hepar

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang dialami

Saat kecil/ kanak-kanak :-
Penyebab :-
Riwayat perawatan : Klien pernah di rawat di RS Grestalina
Makassar pada 04 Januari 2022
Riwayat operasi :-
Riwayat pengobatan : Sebelumnya klien pernah di rawat di RS
2. Riwayat alergi : Alergi penicillin
3. Riwayat immunisasi : Immunisasi lengkap
4. Lain-lain :-
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

61 58

Keterangan:

: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah dengan klien
: Pasien

Generasi I : Merupakan kakek dan nenek pasien dan telah meninggal

karena factor usia
Generasi II : Merupakan orang tua pasien telah meninggal karena
factor usia
Generasi III : Klien merupakan anak ke-5 dari 8 bersaudara.
Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit
seperti klien.
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Koping pasien baik klien menerima dan

mengatakan penyakitnya adalah ujian dari
Allah SWT
2. Harapan klien terhadap : Klien berharap penyakitnya akan sembuh
keadaan penyakitnya dan klien dapat pulang kerumah dan
berkumpul dengan keluarganya
3. Factor stressor : Pasien nampak gelisah
4. Konsep diri : Pasien merupakan seorang perempuan
berusia 61 Tahun dan seorang istri
5. Pengetahuan klien : klien mengetahui kondisi kesehatan yang dia
tentang penyakitnya alami
6. Adaptasi : Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan
RS dan sekitarnya
7. Hubungan dengan : Hubungan klien dengan anggota keluarga
anggota keluarga baik
8. Hubungan dengan : Pasien mampu beradaptasi dengan
masyarakat masyarakat yang berada di lingkungan
tempat tinggal klien
9. Perhatian terhadap orang : Klien memperhatikan lawan bicara dan
lain dan lawan bicara mampu berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga maupun pada petugas kesehatan
10 Aktifitas social : Pasien selalu berinteraksi baik dengan orang
. tua maupun teman-temannya dan anggota
keluarga lainnya.
11 Bahasa yang sering : Klien menggunakan bahasa Indonesia dalam
. digunakan berkomunikasi
12 Keadaan lingkungan : Klien selalu di kelilingi dan ditemani oleh
 . keluarganya
13 Kegiatan : Selama dirawat di RS pasien tidak
. keagamaan/pola ibadah pelaksanakan Sholat
14 Keyakinan tentang : Klien yakin bahwa klien dapat sembuh dari
. kesehatan penyakitnya dan dapat beraktivitas kembali

D. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1 Makan
. a. Sebelum masuk rumah : Makan 3 kali sehari, porsi cukup, makanan
sakit yang tidak disukai tidak ada
b. Setelah masuk rumah : Makan 3 kali sehari, dengan porsi sedikit dan
sakit tidak dihabiskan.
2 Minum
. a. Sebelum masuk rumah : Minum 8 gelas perhari
sakit
b. Setelah masuk rumah : Minum ± 1 liter perhari
sakit

3 Tidur
. a. Sebelum masuk rumah : Pola tidur tidak teratur 5-6 jam
sakit
b. Setelah masuk rumah : Klien mengatakan selalu terbangun ketika
sakit batuk dan nyeri, frekuensi tidur 4-5 jam

4 Eliminasi fekal/BAB
. a. Sebelum masuk rumah : - BAB 1-2 x/hari
sakit - Konsistensi lunak dan berwarna kuning
b. Setelah masuk rumah : BAB 1 x selama masuk RS, konsistensi
sakit lembek dan berwarna kuning

5 Eliminasi urine /BAK

a. Sebelum masuk rumah : 2-4 x/hari, warna kuning jernih
 . sakit
b. Setelah masuk rumah : urin nampak kuning pekat, rekuensi tidak
sakit diketahiu karena pasien menggunakan popok.

6 Aktivitas dan latihan

. a. Sebelum masuk rumah : Klien mampu melakukan aktivitas tanpa
sakit bantuan dari keluarga
b. Setelah masuk rumah : Klien memerlukan bantuan keluarga saat
sakit beraktivitas seperti saat kekamar mandi,
dan saat makan.
7 Personal Hygien
. a. Sebelum masuk rumah : - Mandi 2 x / sehari
sakit - Memakai sabun dan sampo
- Serta menggosok gigi
- Memakai pakaaian mandiri

b. Setelah masuk rumah : Tidak pernah mandi selama masuk RS

sakit

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Klien nampak sakit sedang
Kehilangan BB : Berat Badan 39 Kg, Tinggi 152 Cm, IMT : 16, 88
Kelemahan : Klien tampak lemah
Perubahan mood : Perubahan mood terjadi ketika nyeri dada.
Vital sign :
a. Tanda-tanda Vital pada Hari Selasa Tanggal 05/04/2022 Jam 12.00
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 36,4 °C
b. Tanda-tanda Vital pada Hari Rabu Tanggal 05/04/2022 Jam 12.00
Tekanan darah :120/70 mmHg
 Nadi : 94 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Suhu : 36,6°C

c. Tanda-tanda Vital pada Hari Kamis tanggal 06/04/2022 Jam 12.00

Tekanan darah :140/80 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 38,5 °C
Tingkat kesadaran : Composmentris
Ciri-ciri tubuh :Klien memiliki kulit putih dan rambut berwarna
hitam ikal.
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :
1) Bentuk kepala mesochepal
2) Warna rambut hitam merata dan ikal
3) Tidak ada ketombe,
4) Tidak nampak adanya alopesia pada daerah kepala
5) Kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan,
2) Tidak teraba adanya massa,
3) Rambut tidak mudah tercabut.
b. Muka
Inspeksi:
1) Muka simetris kiri dan kanan
2) Ekspresi wajah nampak murung dan pucat
3) Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Mata
Inspeksi:
 1) Palpebral tidak edema
2) Sclera tidak icterus
3) Pupil Isokor
4) Congjutiva Nampak pucat
5) Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
6) Tidak menggunakan alat bantu kacamata
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan
2) TIO tidak meningkat
d. Hidung
Inspeksi :
1) Lubang hidup simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanay secret/cairan
3) Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
4) Tidak ada devias septum naso
5) Tidak tampak adanya polip
Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus
e. Telinga
Inspeksi :
1) Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya cairan
3) Tidak tampak adanya peradangan
4) Tidak menggunaan alat bantu pendengaran
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan
f. Kulit/integrumen
Inspeksi :
1) Warna kulit merata
2) Tidak ada edema
3) Tidak ada lesi ataupun luka
 4) Sianosis
Palpasi :
1) Akral teraba hangat
g. Rongga mulut
Inspeksi :
1) Mukosa bibir tampak kering dan pucat
2) Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
3) Tidak Nampak adanya peradangan
4) Keadaan lidah bersih
Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar bibir atau mulut
h. Leher
Inspeksi :
1) Tidak Nampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
2) Warna kulit sama dengan sekitarnya
3) Tekanan vena jugularis tidak meningkat
4) Tidak ada kaku kuduk
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid
2) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe
3) Tidak ada nyeri tekan
i. Dada dan paru
Inspeksi :
1) Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
2) Warna kulit sama dengan sekitarnya
3) Tidak Nampak adanya benjolan/tumor
4) Frekuensi nafas 26x/menit
5) Irama pernafasan ikut gerak nafas
6) Menggunakan otot bantu pernafasan
7) Terpasang O2 dengan nasal kanul 4 liter/menit
Palpasi :
 1) Tidak teraba adanya massa/tumor
2) Tidak ada nyeri tekan
3) Ekspansi dada : pengembangan dada seimbang kiri/kanan
4) Vocal femitus: menurun kanan dan kiri
Perkusi :
1) Terdengar sonor ICS 2-6
2) Batas hati/paru dari sonor ke pekak
3) Batas paru jantung ICS 2-3 dari sonor ke pekak
4) Batas pari abdomen ICS 2-8 dari sonor ke tympani
Auskultasi :
Terdengar ronchi pada apeks paru kiri/kanan
j. Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tampak disekitar ICS 5
Palpasi :
Denyut apex teraba pada ics 5 midclavicula kiri
Perkusi :
Terdengar bunyi pekak pada ICS3-5 kiri
Auskultasi :
Bunyi jantung I dan II terdengar murni
k. Abdomen
Inspeksi :
1) Perut nampak datar
2) Warna kulit sama dengan sekitarnya
3) Tidak nampak adanya massa/tumor
Auskultasi :
Peristaltik terdengar 7x/menit
Perkusi
Terdengar bunyi tympani pada seluruh area perut
Palpasi :
1) Tidak teraba adnaya pembesaran hepar
 2) Tidak teraba adanya pembesaran limfe
3) Ginjal tidak teraba
4) Tidak ada nyeri tekan
l. Genetalia dan anus
Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
m. Ekstrimitas
Atas dan bawah:
Inspeksi :
1) Nampak adanya edema pada kedua tungkai kaki
2) Kedua tangan gemetar (gerakan dirasakan tidak disadari)
3) Tidak nampak adnya atrofi/hypertrofi
4) Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak teraba adanya massa
3) Kekuatan otot 4 (ROM)
4) Tidak ada clubbing finger

3. Pengkajian data focus

Data Subjektif
a. Klien mengatakan bahwa batuk
berdahak dan sesak sudah sejak
5 hari yang lalu
b. Pasien mengatakan nyeri saat
beraktivitas
c. Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
d. Klien mengatakan nyeri terasa
pada daerah dada dengan Skala
nyeri 4 (sedang)
e. Klien mengeluh sesak dan
Data Objektif
a. Klien tampak batuk dan susah
mengeluarkan secret
b. Wheezing (+)
c. Frekuensi pernapasan 26
x/menit
d. Klien tampak lemah
e. Klien nampak gelisah
f. Pleurapneumonia bilateral
g. Infacted bronchiatasis kedua
paru
h. Klien nampak gelisah
 disertai batuk berdahak
f. Klien mengatakan jantungnya
berdebar setelah melakukan
aktifitas
g. Klien mengatakan sesak nafas
disertai batuk berdahak bila
beraktifitas yang berlebih
h. Klien mengatakan demam
4. Pemeriksaaan diagnostic
a. Pemeriksaan CT Scan thoraks tanggal 04/04/2022
Kesan :
i. Klien terpasan O2 dengan
kanul dengan aliran 4 liter
j. Semua aktifitas dibantu oleh
keluarga ditempat tidur seperti
makan, minum, dan mandi
karena merasa semakin sesak
jika melakukan aktifitas
k. Klien tampak lemah
l. Klien diberian terapi O2
m. Kedua kaki edema
n. Suhu 38,0 ºC
o. Kulit teraba hangat
p. Takipnea
 1) TB paru bilateral masih aktif
2) Infected bronchiectasis kedua paru-paru
3) Pleuropneumonia bilateraal
b. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 02/04/2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
WBC 13.30 10^3/uL 4,00-10,80 Meningkat
NEUT# 9,52 10^3/uL 2,00-7,50 Meningkat
LYMPH# 2,19 10^3/uL 1,00-4,00 Normal
MONO# 1,58 10^3/uL 0,20-1,00 Meningkat
EO# 0,00 10^3/uL 0,00-0,50 Normal
BASO# 0,01 10^3/uL 0,00-0,20 Normal
IG# 0,08 10^3/uL 0,00-7,00 Normal
NEUT% 71,5 % 50,0-62,00 Meningkat
LYMPH% 16,5 % 25,0-40,0 Menurun
MONO% 11,9 % 3,0-7,0 Meningkat
EO% 0,0 % 0,0-3,0 Normal
BASO% 0,1 % 0,0-1,0 Normal
IG% 0,6 % 0,0-72,0 Normal
RBC 4,28 10^6/uL 4,70-6,10 Menurun
HGB 12,3 g/dL 14,0-18,0 Menurun
HCT 35,5 % 42,0-52,0 Menurun
MCV 82,9 fL 79,0-99,0 Normal
MCH 28,7 Pg 27,0-31,0 Normal
MCHC 34,6 g/dl 33,0-37,00 Normal
RDW-SD 48,2 fL 39,0-52,0 Normal
RDW-CV 15,7 % 11,5-14,5 Meningkat
PLT 136 10^3/uL 150-400 Menurun
PDW 9,7 fL 11.0-18,0 Menurun
MPV 9,3 fL 7,4-10,4 Normal
P-LCR 19,8 % 13,0-43,0 Normal
PCT 0,13 % 0,15-0,50 Menurun
 b. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
ELEKTROLIT
Natrium 140 136-145 mmol/L
Kalium 4,9 3,5 – 4,2 mmol/L
Chlorida 99 96-108 mmol/L
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu 122 <140 mg/dl
Ureum 88 10 – 50 mg/dl
L: 0,7-1,3
Kreatinin 1,10 mg/dl
P: 0,6-1,1
SGOT 28 L: < 37 P: <31 U/L
SGPT 13 L: <42 P: <32 U/L

5. Penatalaksaan Medis/Terapi
a. Perawatan
1) Bedrest
2) Posisi semi fowler
3) Pemberian O2 dengan nasal kanul dengan konsentrasi 4 liter
b. Pengobatan

Hari/Tanggal Obat / Dosis Jam Jam jam

Selasa 1) Ceftriaxone 1 gr/ 12.00 - 24.00
05/04/2022 12 jam / IV
2) Ranitidine 1 18.00 06.00
ampul / 12 jam /
IV 12.00 20.00 04.00

3) Acetilcistein 3 x 1
12.00 20.00 04.00

4) Combivent / 8
jam
 Rabu 1) Ceftriaxone 1 gr/ 12.00 - 24.00
06/04/2022 12 jam / IV
2) Ranitidine 1 18.00 06.00
ampul / 12 jam /
IV 12.00 20.00 04.00

3) Acetilcistein 3 x 1
12.00 20.00 04.00

4) Combivent / 8
jam
Kamis 1) Ceftriaxone 1 gr/ 12.00 - 24.00
07/04/2022 12 jam / IV
2) Ranitidine 1 18.00 06.00
ampul / 12 jam /
IV 12.00 20.00 04.00

3) Acetilcistein 3 x 1
12.00 20.00 04.00

4) Combivent / 8
jam
 PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Jamur, bakteri, protozoa

Peningkatan suhu tubuh Masuk Alveoli

Kongesif (4-12 jam) eksudat Nyeri

dan serous masuk alveoli
pleuritis
Metabolisme
meningkat
Hepatisasi merah (24 jam)
paru paru tampak merah dan
Penumpukan cairan
Resiko devisit bergranula karena SDM dan
dalam alveoli
nutrisi leukosit DMN mengisi
alveoli
Hipertermia Gangguan
Hepatisasi kelabu (3-8 hari) pertukarn gas
paru-paru tampak kelabu
karena leukosit dan fibrin
mengalami konsolidasi
didalam alveoli

Konsolidasi jaringan paru

Compliance paru menurun Suplay O2

menurun

Intoleransi

Mual, muntah Sputum kental

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
 ANALISA DATA

Nama : Ny “S” No. RM : 291115

Umur : 61 tahun Dx. Medis : Pneumonia
Alamat : Jalan Talasalapang I Nomor 12 Ruangan : Ar-Raudah Kamar V1
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Data subjektif : Penumpukkan sekret Bersihan jalan napas tidak
1. Klien mengatakan bahwa batuk berdahak efektif
dan sesak sudah sejak 5 hari yang lalu
Data Objektif:
1. Klien tampak batuk dan susah
mengeluarkan secret
2. Wheezing (+)
3. Frekuensi pernapasan 26 x/menit
Datas subjektif Cairan masuk ke dalam alveoli kemudian Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas Cairan menekan saraf frenikus
2. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
3. Klien mengatakan nyeri terasa pada
daerah dada dengan Skala nyeri 4
 (sedang)
Data objektif
a. Klien tampak lemah
b. Klien nampak gelisah

Data subjektif: Cairan eksudat masuk kedalam alveoli Gangguan pertukaran gas
1. Klien mengeluh sesak dan disertai batuk sehingga difusi menurun
berdahak
Data objektif
1. Pleurapneumonia bilateral
2. Infacted bronchiatasis kedua paru
3. Klien nampak gelisah
4. Klien terpasan O2 dengan kanul dengan
aliran 4 liter
Data subjektif Compliance paru menurun Intoleransi aktivitas
1. Klien mengatakan jantungnya berdebar Suplay O2 menurun
setelah melakukan aktifitas
2. Klien mengatakan sesak nafas disertai
batuk berdahak bila beraktifitas yang
 berlebih
Data Objektif
1. Semua aktifitas dibantu oleh keluarga
ditempat tidur seperti makan, minum, dan
mandi karena merasa semakin sesak jika
melakukan aktifitas
2. Klien tampak lemah
3. Klien diberian terapi O2
4. Kedua kaki edema
Data subjektif Proses penyakit Hipertermia
Klien mengatakan demam
Data Objektif
1. Suhu 38,0 ºC
2. Kulit teraba hangat
3. Takipnea
Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
05 April 2022
nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis 06 April 2022
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peruahan membrane alveolus- 06 April 2022
kapiler
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai 05 April 2022
kebutuhan oksigen
5. Hipertermia 07 April 2022
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny “S”
Umur : 61 Tahun
Ruang rawat : Ar-Raudah 2 Vip 1
Nomor RENCANA
TGL/JAM TTD
Diagnosis Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Selasa, D.0149 Setelah dilakukan Latihan batuk efektif :
05/04/2022 intervensi keprawatan Observasi Observasi
latihan batuk efektif 1 x a. Identifikasi kemampuan batuk a. Kemampuan batuk penting
24 jam diharapkan b. Monitor adanya retensi sputum untuk mengeluarkan dahak
bersihan jalan nafas b. Retensi sputum dapat
Terapeutik
efektif dengan hasil menyebabkan atelektasi
c. Atur posisi semi-fowler atau
kriteria :
fowler Terapeutik
a. Batuk efektif
d. Pasang perlak dan bengkok di c. Untuk mengetahui perubahan
meningkat
pangkuan pasien pada klien
b. Produksi sputum
d. Membuka jalan nafas dank
menurun Edukasi
lien bernafas lega
c. Ronkhi menurun e. Jelaskan tujuan dan prosedur
Frekuendi nafas batuk efektif Edukasi
 f. Anjurkan tarik nafas datam e. Menjaga kebersihan dan
melalui hdung selama 4 detik, kenyamanan pasien
ditahan selama 2 detik, f. Menjaga kebersihan klien
kemudian keluarkan dari mulut g. Agar pasien mengetahui dan
dengan bibir mencucu mudah untuk mengeluarkan
(dibulatkan)selama 8 detik dahak untuk meningkatkan
g. Anjurkan mengulangi tarik ventilasi

membaik nadas dalam hingga 3 kali h. Kerjasama dalm keperawatan

h. Anjurkan batuk dengan kuat biolistic.
langsung setelah tarik napas
Kolaborasi
dalam yang ke 3
Mukolitik adalahsalah satu jenis
Kolaborasi obat batuk yang digunkaan
Kolaborasi pemberian mukolitik sebagai obat pengencer
atau ekspektoran, jika perlu dahakyang kental agar mudah
dikelauarkan
Rabu, D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
06/04/2022 intervensi keperawatan Observasi Observasi
selama 2 x 24 jam maka 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, 1) Pengkajian secara
Tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil intensitas nyeri
(L.08066): 2) Identifikasi respon nyeri non
1) Keluhan nyeri verbal
menurun 3) Identifikasi factor yang
2) Meringis menurun memeperberat dan memperingan
3) Gelisah menurun nyeri
4) Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Terapeutik
5) Berikan Teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8) Ajarkan Teknik non
menyeluruh dapat membantu
dalam penegakkan diagnosis
yang tepat
2) Pasien dengan nyeri akan
menunjukkan respon non
verbal yang dapat diamati
3) Agar mengetahui tindakan
komplementer yang tepat
untuk meredakan nyeri
4) Untuk mengetahai skala nyeri
dan penanganan yang tepat
Terapeutik
5) Beberapa Teknik non
farmakologis seperti Teknik
relaksasi napas dalam dapat
membantu mengurangi nyeri
6) Tidur dapat memberikan rasa
rileks pada otot, sehingga
 farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu(PPNI, 2018a)
nyeri dapat berkurang
Edukasi
7) Memberikan pengetahuan
pada pasien dan keluarga
dapat mengurangi rasa
gelisah pasien
8) Agar Teknik non
farmakologis dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien

Kolaborasi
1) Analgetic dapat mengurangi
nyeri akut atau pun nyeri
kronik yang dirasakan pasien
D. 0003 Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi: 1) Untuk mengetahui
intervensi keperawatan 1 observasi 2) Batuk efektif membantu unutk
x 24 jam diharapkan 1) Monitor frekuensi, irama, mengeluarkan sputum pada
pertukaran gas meningkat kedalaman, dan upaya nafas jalan nafas
2) Monitor kemampuan batuk 3) Sumbatan jalan nafas dapat
 dengan hasil kriteria: efektif mengganggu proses
1. Gelisah menurun 3) Monitor sumbatan jalan napas pertukaran gas
2. Pola napas membaik 4) Pemantauan respirasi guna
Terpeutik
mengetahui keadaan napas
4) Atur interval pemantauan
pasien apaakah teratur atau
respirasi sesuai kondisi pasien
tidak dan mengetahui keadaan
5) Dokumentasi hasil pemantauan
paru-paru pasien berfungsi
Edukasi secara baik atau tidak untuk
6) Informasikan hasil pemantauan menerima udara dan
menyaringnya untuk dialirkan
kesseluruh tubuh.
5) Guna sebagai informasi
6) Klien berhak untuk mngetahui
kondisi kesehatannya tanpa
terkecuali.

D. 0056 Setelah dilakukan Manajemen Energi: 1) Mengetahui penyebab

intervensi keperawatan Observasi kelelahan dan dapat
1x24 jam toleransi 1) Identifikasi gangguan tubuh membantu klien untuk
aktivitas meningkat yang mengakibatkan kelelahan. menghindari kelelahan.
dengan kriteria hasil : 2) Monitor pola dan jam tidur. 2) Untuk mengetahui apakah
1. Kemudahan dalam pola dan jam klien tercukupi.
Terapeutik
melakukan aktivitas Pola dan jam tidur yang
3) Sediakan lingkungan nyaman
sehari-hari meningkat tercukupi dapat membantu
dan rendah stimulus (misalnya :
2. Kekuatan tubuh klien meningkatkan energy
cahaya suara dan kunjungan)
bagian atas dan 3) lingkugan yang nyaman dan
4) Lakukan rentang gerakpasif dan
bawah mrningkat rendah stimulus merangsang
atau aktif
3. Dipnea saat aktivitas klien unutkmingkatkan
5) Anjurkan tirah baring
berlebih menurun energy serta membuat klien
6) Anjurkan melakukan aktivitas
4. Perasaan lemah mampu memonitor
secara bertahap
menurun emosionalnya
Kolaborasi
5. Warna kulit membaik 4) Latihan rentang gerak pasif
7) Kolaborasi degan ahli gizi
6. Frekuensi napas maupun aktif bertujuan untuk
tentang cara meningkatkan
membaik merelaksasikan otot-otot
asupan makanan
serta meningkatkan
kemampuan pasien
melakukan rentang gerak
 (ROM)
5) Untuk menghilangkan stress
pada otot-otot punggung.
6) Agar klien dapat melakukan
aktivitas secara mandiri dan
bertahap sehingga dapat
mengontrol energy dan
menghindari dari kelelahan.
7) Asupan makanan yang cukup
dan terpenuhi akan membuat
nutrisi pada tubuh tercukupi.
Nutrisi merupakan salah satu
factor dalam meningkatkan
energy pada tubuh. Nutrisi
yang kurang akan
menyebabkan kelemahandan
kelelahan otot yang
berdampak pada penurunan
aktivitas dan pergerakan
D. 0130 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
intervensi keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan 1) Identifikasi penyebab
termoregulasi membaik hipertermia ( mis: dehidrasi ,
dengan kriteria hasil: terpapar lingkungan panas,
1) Suhu tubuh membaik penggunaan incubator)
2) Suhu kulit membaik 2) Monitor suhu tubuh
3) Kadar glukosa dalam 3) Monitor haluaran urine
darah membaik Terpiotik
4) Ventilasi membaik 4) Sediakan lingkungan yang dingin 4) Untuk
5) Berikan cairn oral
6) Lakukn pendinginan ektremitas
Edukasi
7) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
8) Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Manajemen Hipertermia
Observasi
1) Untuk mengetahui penyebab
terjadinya hipertermia
2) Untuk mengetahui kenaikan
atau penurunan suhu tubuh
3) Untuk mengetahui volume
urine yang keluar
Terapiotik
memberikan
lingkungan yang nyaman
bagi pasien hipertermia
5) Agar kebutuhan cairan pasien
tetap terjaga
6) Agar suhu permukaan tubuh
tetap hangat maupun dingin
Edukasi
7)
Kolaborasi
8) Berkolaborasi dengan tenaga
medis lain untuk pemberian
obat ataupun cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny “S” No. RM : 291115

Umur : 61 Tahun Dx. Keperawatan : Bersihan jalan napas
Alamat : Jl. Talasalapang 1 No. 12 Ruangan : Ar-Raudah 2
Diagnosa Medis : Pneumonia hari/Tanggal : Selasa/05-04-2022

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI (SOAP)

11 : 00 1. Mengobservasi TTV klien dengan hasil : S:
TD : 140/80 mmHg Klien mengatakan sesak, batuk (+) dan
N   : 100 x/menit sudah bisa mengeluarkan lendir
P    : 24 x/menit O:
S    : 36,5 ºC KU. Lemah
2. Mengkaji frekuensi/kedalaman pernafasan klien Pasien nampak sesak
3. Memberikan istirahat dengan posisi semi fowler TD : 130/80 mmHg
dengan hasil : klien merasa nyaman N   : 100 x/menit
4. Mengajarkan klien batuk efektif dengan hasil P    : 24 x/menit
klien mampu mengeluarkan lendir S    : 36,2 ºC
A:
Masalah nyeri belum teratasi
 P:
Lanjutkan Intervensi

Nama : Ny. “S” No. RM : 291115

Umur : 61 Tahun Dx. Keperawatan : Nyeri Akut
Alamat : Jl. Talasalapang 1 No. 12 Ruangan : Ar-Raudah 2
Diagnosa Medis : Pneumonia hari/Tanggal : Selasa/06-04-2022

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI (SOAP)

12 : 00 5. Mengobservasi TTV klien dengan hasil : S:
TD : 140/80 mmHg Klien mengatakan nyeri pada dada
N   : 100 x/menit O:
P    : 24 x/menit KU. Lemah
S    : 36,2 ºC Skala nyari : 3 (ringan)
6. Mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : klien TD : 100/80 mmHg
mengatakan nyeri dirasakan pada skala 3 N   : 80 x/menit
(ringan) P    : 20 x/menit
7. Memberikan istirahat dengan posisi semi fowler S    : 36,2 ºC
dengan hasil : klien merasa nyaman A:
 8. Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil klien Masalah nyeri belum teratasi
merasa rileks. P:
Lanjutkan Intervensi

Nama : Ny “S” No. RM : 291115

Umur : 61 Tahun Dx. Keperawatan : Hipertermi
Alamat : Jl. Talasalapang 1 No. 12 Ruangan : Ar-Raudah 2
Diagnosa Medis : Pneumonia hari/Tanggal : Selasa/07-04-2022

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI (SOAP)

09 : 00 1. Mengobservasi TTV klien dengan hasil : S:
TD : 140/80 mmHg Klien mengatakan sudah tidak demam
N   : 120 x/menit O:
P    : 24 x/menit KU. Lemah
S    : 38,5 ºC Suhu tubuh dalam rentang normal
09 : 35 2. Mengukur suhu klien dengan hasil 38, 5 ºC S    : 36,7 ºC
09 : 40 3. Menganjurkan klien banyak minum air putih A:
13 : 00
4. Memberikan kompres hangat dengan hasil 36,7 Masalah teratasi
ºC P:
Hentikan Intervensi