PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama mahasiswa yang mengkaji: Farila, S.Kep Nim: 14420212091

No. RM : 22.38.45
Tanggal : 18/04/2022
Tempat : Ar-Rahman
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny. K Umur : 58 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Makassar, 20/06/1964 Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD Suku : Makassar
Pekerjaan : Pembuat tempe Lama bekerja : -
Alamat : Panciro, Gowa
Tanggal masuk RS : 09/04/22 Ruangan : As-salam
Golongan darah :- Sumber info : Klien

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. K Umur : 53 Tahun
Pendidikan terakhir : SD Pekerjaan : IRT
Hubungan dngn klien : Saudara
Alamat : Panciro, Gowa

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Klien merasa lemas
Klien masuk dengan keluhan lemas, pusing disertai nafsu
2. Alasan masuk RS :
makan menurun sejak 1 minggu yang lalu, sehingga di bawa
ke Rumah Sakit Ibnu Sina.

3. Riwayat penyakit saat ini

: sebelumnya klien direncanakan akan melakukan
kemoterapi untuk yang ke-3 kalinya namun karena klien
mengeluh lemas, serta kehilangan nafsu makan sehingga
 dirawat inap dan saat ini klien terpasang selang NGT
untuk membantu pemenuhan nutrisinya.

4. Data medik
A. Dikirim oleh : UGD

B. Diagnosa medik
- Saat masuk : Ca. Ovarium + Anemia
- Saat pengkajian : Anemia

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada
2. Riwayat operasi : Tidak ada
3. Riwayat Alergi : Tidak ada
4. Riwayat Imunisasi : Di lupa
5. Lain-lain : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

67

Generasi 1 : Kakek dan Nenek klien telah meninggal karena faktor usia
Genarasi 2 : Ayah klien telah meninggal karena faktor usia, sementara ibu klien
Masih hidup. Ibu klien anak ke 2 dari 3 bersaudara dan ayah klien anak
pertama dari 3 bersaudara, saudara ayah klien telah meninggal dunia
semua sementara saudara dari ibu klien masih ada 1 oarang yang hidup.
Generasi 3 : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara, saudara yang lain dalam
Keadaan sehat

Keterangan simbol :

: Perempuan : Meninggal : Garis keturunan

: Laki-laki : Pasien
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Klien berdiskusi dengan keluarga terkait penyakitnya
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Berharap cepat sembuh
3. Faktor stressor : Karena penyakitnya
4. Konsep diri : Klien mengikuti saran dan anjuran perawat/dokter
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien kurang paham terkait penyakitnya
6. Adaptasi : Baik
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Baik
9. Perhatian terhadap org lain & lawan bicara : Baik namun, sedikit sulit saat
komunikasi dengan perawat karena klien hanya tau bahasa Makassar.
10. Aktifitas sosial : Klien kesehariannya sebagai pembuat tempe
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Makassar
12. Keadaan lingkungan : Bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien tidak pernah sholat selama di RS
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin akan segara sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS
Klien mengatakan makan
1-2x/hari, dengan lauk bervariasi
Masalah keperawatan : Defisit nutrisi
2. Minum
Sebelum MRS
Klien mengatakan minum kurang
lebih 1,5 iter air/hari
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Tidur
Sebelum MRS
Klien mengatakan tidur 5-6 jam
jam/, dengan kualitas tidur yang
baik dan tidak mengalami
gangguan tidur
Masalah keperawatan : tidak ada
Saat MRS
Klien mengatakan makan
1-2x/hari, klien kehilangan selera
atau malas makan, sehingga pada
tanggal 19/04/2022 dilakukan
pemasangan NGT untuk
membantu pemenuhan nutrisi klien
Saat MRS
Klien mengatakan minum ±600 ml
Di tambah dengan kebutuhan
cairan 1600 cc/24 jam (3 botol
cairan NaCl)
Saat MRS
Klien mengatakan saat di RS tidur
malam hari 6-7 jam (22.00-05.00)
Sedangkan di siang hari 2-3 jam
(12.00-15.00)
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS
Klien mengatakan BAB 1-2x/hari.
Dengan konsistensi lunak
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Eliminasi urin/BAK
Sebelum MRS
Klien mangatakan BAK 4-5x/hari,
tidak ada keluhan dalam BAK
Masalah keperawatan : tidak ada
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS
Klien mengatakan kesehariannya
sebagai pembuat tempe. Klien
mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
Masalah keperawatan : Intoleransi Aktivitas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS
Klien mengatakan mandi 2x sehari Keluarga klien mengatakan klien
Masalah keperawatan : tidak ada
Saat MRS
Klien mengatakan BAB 1-2x/3
hari. Dengan konsistensi lunak.
Saat MRS
Klien mangatakan BAK 4-5x/hari,
tidak ada keluhan dalam BAK
Saat MRS
Klien mengatakan tidak mampu
beraktivitas secara mandiri harus
di bantu oleh keluarga karena
merasa lemas, duduk,juga turun
dari tempat tidur butuh bantuan
dari keluarga dan mudah lelah,
klien nampak lemah dan hanya
berbaring di tempat tidur.
Saat MRS
belum pernah mandi selama di rs,
mengganti baju 2x/hari, dan badan
hanya di usap dengan washlap
basah.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari, Tanggal, Jam
1. Keadaan umum : lemas, tampak terbaring diatas tempat tidur
Kehilangan BB : mengalami penurunan BB ± 33 kg (44%)
Selama sakit terhitung selama 1 tahun terakhir
TB : 150 cm BBI : 50 kg
Lila : 22 cm BB : 42 kg
IMT : 18,6
Kelemahan : Ada
Perubahan mood : klien cenderung menjawab seadanya dan menggunakan
Bahasa Makassar.
Vital sign : TD : 120/90 mmHg S : 36,5°C Spo2: 95%
N : 80x/menit P : 20x/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis (GCS : E4M6V5)
CRT : >3 detik
Ciri-ciri tubuh : Tinggi, warna kulit sawo matang
o Head to toe Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit klien berwarna sawo matang, tidak ada edema, turgor kulit
buruk dan kering, klien nampak pucat,terdapat ruam-ruam coklat.
Palpasi :Kulit klien teraba dingin
o Kepala & rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak ada lesi
di kepala, rambut berwarna hitam dan sebagian sudah beruban
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak terdapat fraktur.
o Kuku
Inspeksi : Kuku klien tampak pendek dan bersih
Palpasi : Capilary refill time > 3 detik
o Mata/penglihatan
Inspeksi : Mata klien nampak simestris kiri dan kanan, kelopak mata tidak
ada dropping dan ptosis, sclera mata tampak putih, pupil bereaksi dengan
normal ketika terkena cahaya, gerakan mata normal.
Palpasi : konjuntiva tampak anemis
o Hidung/penghiduan
Inspeksi :hidung klien tampak normal, tidak ada secret, septum normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxillaris, dan sinus
etmodialis
o Telinga/pendengaran
Inspeksi : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, telinga
selalu bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, tidak ada luka
di daerah telinga.
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan
o Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi tidak
terdapat karies dan mulut sedikit kotor
o Leher
 Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak terdapat jaringan parut
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tyroid
o Dada/ thorax
Bentuk normal, tidak ada lesi dan frekuensi nafas 20x/ menit
 Paru- paru
Inspeksi : pergerakan dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian dada
Auskultasi : suara vesicular
Perkusi : resonan atau sonor
o Abdomen
Inspeksi : Bentuk cembung, tampak adanya pembengkakan pada abdomen.
Palpasi : ada pembengkakan, ada benjolan pada perut atas sebelah kiri, ada
nyeri tekan
Auskultasi :Bising usus selama 16x/menit pada kuadran kanan bawah
Perkusi : terdengar bunyi tympani pada saat diperkusi
o Perineum & genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
o Extremitas atas & bawah
Kekuatan otot 5 5
4 4
Otot mampu berkontraksi dan menggerakkan tubuh melawan tahanan
minimal. Namun tidak maksimal, sehingga klien membutuhkan bantuan
keluarga untuk berdiri dan berjalan.
2. Pengakajian data fokus (Integumen)
Inspeksi : Turgor kulit buruk dan kering, klien nampak pucat, ada ruam-
ruam coklat pada kulit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Pemeriksaan diagnostik
Nama : Ny. K Tgl. Pemeriksaan : 09/04/2022
Umur : 58 tahun Ruang : As-salam
No. Rm : 22.38.45

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 18.7 3
10 / μL 4.0-9.0
NE 16.1 % 1.1-7.0
LY 1.1 % 0.7-5.1
MO 0.4 % 0.0-0.9
EO 0.8 % 0.0-0.9
BA 0.4 H % 0.0-0.2
RBC 2.91 106 / μL 3.76-5.70

HGB 7.5 g/dL 12.0-18.0

HCT 24.3 % 33.5-52.0
MCV 83.5 fL 32.0-92.0
MCH 25.8 Pg 28.0-32.0
MCHC 30.9 g/dL 31.0-35.0
RDW-CV 19.3 % 11.6-14.0
RDW-SD 64.5 fL 39.0-46.0
PLT 232 3
10 / μL 150-350
PCT 0.14 L % 0.16-0.33
MPV 6.0 fL 7.0-11.0
PDW 20.4 H % 15.0-17.0
P-LCR % -

Keterangan :
: Meningkat
: Menurun
 Kesan:
WBC flag: Basophilia
RBC Flag:
Abnormal MCHC
Anemia
4. Penatalaksanaan medis/terapi
a. IVFD NaCl 0.9 % / 28 tpm
b. Ranitidin 1A / 8 jam / IV
c. Nerobion 1A / 12 jam / IV
d. Zinc 20 mg/ 24 jam/ oral
e. B com 3x2
f. Prebumin 3x2
g. Domperidone 3x1
h. Hydro coco 2x250mg
i. Teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Defisiensi besi, vit B12, Asam folat, perdarahan.

Kegagalan sumsum tulang

Konsentrasi sel darah merah

Hb

Anemia

Glotitis Vakositas darah

Resistensi aliran darah

kelemahan
Nafsu makan perifer

Aliran O2 ke jaringan MK.

MK. Defisit
Intoleransi
nutrisi
Aktivitas
MK. Perfusi Perifer Tidak
Efektif
 PROSES KEPERAWATAN
ANALISA DATA

Nama : Ny. K No. RM : 22.38.45

Umur : 58 Tahun Dx Medis : Anemia
Ruang Rawat : Ar-Rahman Alamat : Panciro, Gowa

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Penurunan Kosentrasi Perfusi Perifier Tidak
- Klien mengeluh Hemoglobin Efektif
lemas
- Klien mengeluh Anemia
pusing
DO :
- Klien nampak lemah Vakositas darah
- Klien nampak pucat menurun
- CRT >3 detik
- Kulit teraba dingin
- Konjungtiva anemis Resistensi aliran
- TTV : darah perifer
TD: 120/90 mmHg
S: 36.5°C Aliran O2 ke jaringan
N: 80x/menit menurun
P: 20x/menit
SPO2: 95%
- Hasil Lab 09-04-22 Perfusi perifer tidak
HGB: 7.5 gr/dl efektif

DS : Anemia Defisit Nutrisi

- klien mengatakan
nafsu makan
Nafsu makan
menurun
menurun
- klien mengatakan
mengalami
penurunan BB Defisit nutrisi
DO :
- Penurunan BB ±33
kg (44%) selama
sakit 1 tahun
terakhir
- TB : 150 cm
Lila : 22 cm
BBI : 50 kg
BBK : 42 kg
IMT : 18,6
- Klien tampak
terpasang NGT
DS : Aemia Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan
tidak mampu
beraktivitas secara Kelemahan
mandiri
- Klien mengatakan
ketika ingin duduk
dan berjalan harus Intoleransi aktivitas
dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan
mudah lelah

DO :
- Klien nampak lemah
dan hanya berbaring
di tempat tidur.
- Kekuatan otot 5544
INTERVENSI

Nama : Ny. K No.RM : 22.38.45

Umur : 58 Tahun Dx Medis : Anemia
Ruang Rawat : Ar-Raman Alamat : Pacinro, Gowa

NO DIAGNOSA Kriteria Hasil Intervensi RASIONAL

(Tim Pokja PPNI, (Tim Pokja PPNI, 2019). (Tim Pokja PPNI, 2018).
2017).
1. Perfusi Perifier Tidak Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi
Efektif berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
dengan Penurunan perfusi perifer membaik dengan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi Observasi

Kosentrasi Hemoglobin Kriteria hasil: perifer, edema, pengisian kapiler, 1. Untuk menilai perfusi perifer

warna suhu, ankle brachialis index) 2. Pemantauan perfusi perifer.

Denyut Nadi Perifer 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, Terapeutik
1= Menurun 3. Menghilangkan tekanan pada
2= Cukup Menurun atau bengkak
3= Sedang Terapeutik vena cava inferior dan
4= Cukup meningkat meningkatkan sirkulasi.
5= Meningkat 3. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area 4. Untuk meminimalkan perfusi

keterbatasan perfusi perifer tidak efektif

 Warna Kulit Pucat 4. Hindari pengukuran tekanan darah 5. Agar perfusi perifer menjadi
1= Meningkat pada ekstermitas dengan efektif
2= Cukup Meningkat keterbatasan perfusi 6. Mencegah komplikasi
3= Sedang
5. Hindari penekanan dan pemasangan
4= Cukup menurun
5= Menurun touniquet pada area yang cedera
6. Lakukan pencegahan infeksi
Pengisian Kapiler, Turgor Kulit,
Tekanan Darah
1= Memburuk Edukasi
2= Cukup memburuk 7. Anjurkan berhenti merokok
3= Sedang
8. Anjurkan olahraga rutin
4= Cukup membaik
5= Membaik 9. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen nutrisi Observasi
berhubungan dengan 3 x 24 jam. Maka, diharpkan status Observasi 1. Untuk mengetahui
faktor psikologis : nutrisi membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi peningkatan asupan nutrisi
keengganan untuk kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi 2. Untuk mencegah terjadinya
makan 1. Verbalisasi keinginan untuk makanan perburukan nutrisi
meningkatkan nutrisi meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai 3. Untuk meningkatkan nafsu
2. Berat badan membaik 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan makan klien
3. Indeks Masa Tubuh (IMT) jenis nutrien 4. Untuk mengatur nutrisi sesuai
membaik 5. Monitor asupan makanan dengan kebutuhan klien
6. Monitor berat badan 5. Untuk memantau
7. Monitor hasil pemeriksaan perkebangan makan dari klien
laboratorium 6. Dengan membaiknya BB
Terpeutik klien maka status nutrisi
8. Fasilitasi menentukan pedoman diet membaik
9. Sajikan makanan secara menarik 7. Untuk mengetahui hasil yang
dan suhu yang sesuai lebih detail terkasit nutrisi
10. Berikan makanan tinggi serat untuk klien
mencegah konstipasi
11. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
Edukasi
12. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
13. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan, jika perlu
 15. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
3. Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan intervensi Terapi Aktivitas
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
diharapkan aktivitas membaik 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Kelemahan 1. Mengetahui tingkat
dengan kriteria hasil
Terapeutik kemampuan dalam
2. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. beraktivitas
Frekuensi Nadi
1= Menurun Ambulasi, mobilisasi, dan
Terapeutik
2= Cukup Menurun perawatan diri), sesuai kebutuhan. 2. Membantu meningkatkan
3= Sedang Edukasi aktivitas rutin
4= Cukup meningkat 3. Jelaskan metode aktivitas fisik Edukasi
5= Meningkat sehari-hari, jika perlu 3. Memberikan pengetahuan
4. Anjurkan keluarga untuk memberi mengenai metode aktivitas
Saturasi Oksigen
penguatan positif atas partisipasi fisik
1= Menurun
dalam aktivitas 4. Dukungan keluarga dapat
2= Cukup Menurun
3= Sedang memberikan motivasi
4= Cukup meningkat tersendiri
5= Meningkat

Kemudahan Dalam Beraktivitas

1= Menurun
2= Cukup Menurun
 3= Sedang
4= Cukup meningkat
5= Meningkat

Perasaan Lemah
1= Meningkat
2= Cukup Meningkat
3= Sedang
4= Cukup menurun
5= Menurun

Tekanan Darah dan Frekuensi

Napas
1= Memburuk
2= Cukup memburuk
3= Sedang
4= Cukup membaik
5= Membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 1)

Nama : Ny. K No.RM : 22.38.45

Umur : 58 Tahun Dx Medis : Anemia

Ruang Rawat : Ar-Rahman Hari/Tanggal : Senin - rabu 11/12/-04-2022

TANGGAL/ TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM /JAM
Perfusi Perifier Tidak 18-04-2022/ 1. Memeriksa sirkulasi perifer Nadi 18-04-2022/ S : Klien masih merasa lemas
Efektif berhubungan 1. 10.00 13.30 O:
perifer, edema, pengisian kapiler
dengan Penurunan 2. 10.05 - Warna kulit pucat cukup meningkat
Kosentrasi Hemoglobin 3. 10.10 dengan palpasi - Turgor kulit sedang
- CRT >3 detik
H: N : 80x/m, CRT >3 detik
- Hasil Lab 09-04-22
2. Melakukan pencegahan infeksi
HGB: 7.5 gr/dl
dengan mengedukasi klien
- TTV :
H: Menganjurkan klien untuk cuci TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/m
tangan sebelum makan dan memakai
RR : 20x/m
masker saat di ruang perawatan S : 36.50c
SPO2: 95%
3. Menganjurkan olahraga rutin dengan
A : Masalah belum teratasi
mengedukasi klien dan menanyakan P : Lanjutkan intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer Nadi
olahraga yang disukai
perifer, edema, pengisian kapiler
H: Klien suka jalan pagi, dengan palpasi
 2. Melakukan pencegahan infeksi
dengan mengedukasi klien

Defisit nutrisi 18-04-2022/ 1. Identifikasi status nutrisi 18-04-2022/ S : klien mengatakan belum nafsu makan,
berhubungan dengan 10.20 H : klien mengatakan masih kurang 14.00 juga masih malas makan
faktor psikologis : 10.25 nafsu makan atau malas makan O : klien nampak lemah
keengganan untuk makan 10.30 - Klien nampak pucat
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
A : masalh belum teratasi
makanan P : Lanjutkan intervensi
H : klien mengatakan tidak ada alergi 1. Identifikasi status nutrisi
makanan 2. Monitor berat badan
3. Identifikasi makanan yang disukai
H : klien mengatakan sangat suka
makan ikan bakar
4. Monitor berat badan
H : berat badan klien masih 42 kg
belum ada penigkatan dilihat dari
kondisi klien

Intoleransi Aktivitas 18-04-2022/ 1. Mengidentifikasi defisit tingkat 18-04-2022/ S : Klien mengatakan masih belum bisa
berhubungan dengan 1. 10.40 14.30 beraktifitas sendiri dan mengeluh lelah
aktivitas dengan mewawancarai klien
Kelemahan 2. 10.45 O:
3. 10.50 H: Menurun - Kemudahan dalam beraktivitas
4. 10.55 2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin menurun
- Perasaan lemah cukup meningkat
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
 dengan Latihan mengubah posisi dan
bangun di atas tempat tidur secara
mandiri.
H: Klien belum mampu melakukan
mobilisasi mengubah posisi
bangun dari tempat tidur secara
mandiri
3. Menjelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari dengan mengedukasi klien
dan keluarga
H: Klien dan keluarga memahami
bagaimana melatih mobilisasi secara
mandiri, berjalan dengan mandiri dari
tempat tidur ke toilet
4. Menganjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif
partisipasi dalam aktivitas
H: Keluarga klien memahami dan
mampu memberi pengetahuan positif
- TTV :
TD : 120/90 mmHg membaik
N : 80 x/m sedang
RR : 20x/m sedang
S : 36.50c
SPO2: 95% Cukup
atau A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi defisit tingkat
aktivitas dengan mewawancarai
klien
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
dengan Latihan mengubah posisi
dan bangun di atas tempat tidur
secara mandiri.
atas
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 2)

TANGGAL/ TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM /JAM
Perfusi Perifier Tidak 19-04-2022/ 1. Memeriksa sirkulasi perifer Nadi 19-04-2022/ S : Klien masih merasa lemas
Efektif berhubungan 1. 14.20 15.00 O:
perifer, edema, pengisian kapiler
dengan Penurunan 2. 14.25 - Warna kulit pucat cukup meningkat
Kosentrasi Hemoglobin 3. 14.30 dengan palpasi - Turgor kulit sedang
- CRT >3 detik
H: N : 80x/m, CRT >3 detik
- TTV :
2. Melakukan pencegahan infeksi TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/m
dengan mengedukasi klien
RR : 20x/m
H: klien dan keluarga mengatakan S : 36.50c
SPO2: 95%
sudah mengerti
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer Nadi
perifer, edema, pengisian kapiler
dengan palpasi

Defisit nutrisi 19-04-2022/ 1. Identifikasi status nutrisi 19-04-2022/ S : klien mengatakan belum nafsu makan,
berhubungan dengan 1. 14.40 H : klien mengatakan masih kurang
faktor psikologis : 2. 14.45 nafsu makan atau malas makan
keengganan untuk makan Klien dipasangkan selang NGT
2. Monitor berat badan
H : berat badan klien masih 42 kg
belum ada penigkatan dilihat dari
kondisi klien
Intoleransi Aktivitas 19-04-2022/ 1. Mengidentifikasi defisit tingkat 19-04-2022/
berhubungan dengan 1. 15.00
aktivitas dengan mewawancarai klien
Kelemahan 2. 15.10
H: Menurun klien belm mampu
beraktivitas secara mandiri
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
dengan Latihan mengubah posisi dan
bangun di atas tempat tidur secara
mandiri.
H: Klien sudah mampu melakukan
mobilisasi mengubah posisi saat
tidur secara mandiri tetapi bangun
dari tempat tidur masih harus di
16.00 juga masih malas makan
O : klien nampak lemah
- Klien nampak pucat
- Klien terpasang selang NGT
A : masalh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
S : Klien mengatakan masih belum bisa
16.30 beraktifitas sendiri dan mengeluh lelah
O:
- Kemudahan dalam beraktivitas
menurun
- Perasaan lemah cukup meningkat
- TTV :
TD : 120/70 mmHg membaik
N : 80 x/m sedang
RR : 20x/m sedang
S : 36.50c
SPO2: 95% Cukup
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi defisit tingkat
aktivitas dengan mewawancarai
klien
 bantu 2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
dengan Latihan mengubah posisi
dan bangun di atas tempat tidur
secara mandiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 3)

TANGGAL/ TANGGAL
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM /JAM
Perfusi Perifier Tidak 20-04-2022/ 1. Memeriksa sirkulasi perifer Nadi 20-04-2022/ S : Klien masih merasa lebih kuat dari
Efektif berhubungan 1. 13.20 14.00 sebelumnya
perifer, edema, pengisian kapiler
dengan Penurunan O:
Kosentrasi Hemoglobin dengan palpasi - Warna kulit pucat menurun
- Turgor kulit menurun
H: N : 84x/m, CRT <2 detik
- CRT< 2 detik
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/m
RR : 20x/m
S : 36.50c
SPO2: 95%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Defisit nutrisi 20-04-2022/ 1. Identifikasi status nutrisi 20-04-2022/ S : klien mengatakan masih kurang nafsu
berhubungan dengan 1 13.30 H : klien mengatakan masih kurang
faktor psikologis : 2. 13.35 nafsu makan atau malas makan
keengganan untuk makan Klien dipasangkan selang NGT
Namun klien sudah minta untuk
makan secara oral
2. Monitor berat badan
H : berat badan klien masih 42 kg
belum ada penigkatan dilihat dari
kondisi klien
Intoleransi Aktivitas 20-04-2022/ 1. Mengidentifikasi defisit tingkat 20-04-2022/
berhubungan dengan 1. 13.40
aktivitas dengan mewawancarai klien
Kelemahan 2. 13.45
H: Menurun, klien mengatakan belum
mampu beraktivitas secara mandiri
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
dengan Latihan mengubah posisi dan
bangun di atas tempat tidur secara
mandiri.
H: Klien sudah mampu melakukan
mobilisasi mengubah posisi saat
14.30 makan, namun klien ingin makan secara
oral
O : klien nampak lebih kuat
- Klien nampak rileks
- Klien masih terpasang selang NGT
A : masalh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Monitor berat badan
S : Klien mengatakan masih belum bisa
17.30 beraktifitas sendiri dan mengeluh masih
muda lelah
O:
- Kemudahan dalam beraktivitas
menurun
- Perasaan lemah masih ada
- TTV :
TD : 120/80 mmHg membaik
N : 84 x/m sedang
RR : 20x/m sedang
S : 36.50c
SPO2: 95% Cukup
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi defisit tingkat
tidur secara mandiri tetapi bangun aktivitas dengan mewawancarai
dari tempat tidur masih harus di klien
2. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin
bantu
seperti mobilisasi sesuai kebutuhan
dengan Latihan mengubah posisi
dan bangun di atas tempat tidur
secara mandiri.