No.

RM 21 77 09
Tanggal : 02/06/2021
Tempat : Assafii
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn. F Umur : 49 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Maros, 11/04/72 Jenis Kelamin : Pria
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Bugis
Pekerjaan : Karyawan Swasta Lama bekerja : 20 Tahun
Alamat : BTN Bantimurung
Tanggal masuk RS : 29/05/21 Ruangan : Assafii
Golongan darah :O Sumber info : Istri

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. H Umur : 44 Tahun
Pendidikan terakhir : S1 Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : BTN Bantimurung

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Lemas
2. Alasan masuk RS : Klien masuk dengan keluhan lemas disertai nyeri
pada abdomen, dirasakan sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit
3. Riwayat penyakit saat ini
Provocative/palliative : Saat
beraktifitas
Quality : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Region : Abdomen
Severity 7
Time : Menetap
4. Data medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medik
- Saat masuk : Anemia + Tu.Gaster
- Saat pengkajian : Anemia
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : April 2021
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Imunisasi : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? 73 ????

? 39 ?

Generasi 1 : Kakek dan Nenek klien telah meninggal karena faktor usia
Genarasi 2 : Ayah klien telah meninggal dan tidak memiliki penyakit
yang sama, ibu klien berusia 73 tahun dalam keadaan
lumpuh. 2 orang Bibi klien telah meninggal karena faktor usia,
Generasi 3 : Klien anak ke 2 dari 3 bersaudara, saudara yang lain dalam
keadaan sehat

Keterangan simbol :

: Perempuan : Meninggal : Hidup bersama

: Laki-laki ? : Usia tidak diketahui : Serumah

: Pasien

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Klien berdiskusi dengan keluarga terkait penyakitnya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya: Berharap cepat sembuh
3. Faktor stressor : Tidak ada
4. Konsep diri : Klien mengikuti saran dan anjuran perawat/dokter
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakitnya
6. Adaptasi : Baik
7. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
 8. Hubungan dengan masyarakat : Baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Baik
10. Aktifitas sosial : Klien sering melakukan kerja bakti
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Bersih
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien sholat dengan berbaring
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien yakin akan segara sembuh

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan makan 3- Klien makan melalui gastrostomy
4x/hari, dengan lauk bervariasi feeding 6x sehari. Istri klien
mengatakan selama sakit BB klien
menurun, IMT : 13
Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
2. Minum
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan minum kurang Istri klien mengatakan klien
lebih 5-6 gelas/hari minum sedikit demi sedikit
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Tidur
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan tidur 6-8 Istri klien mengatakan tidur cukup,
jam/hari, dengan kualitas tidur kurang lebih 6 jam, tetapi sering
yang baik dan tidak terbangun
mengalami
gangguan tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan BAB 3- Istri klien mengatakan selama di
4x/minggu. Warna kuning, RS klien BAB 2x, warna hitam,
frekuensi lunak frekuensi sedikit encer.
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Eliminasi urin/BAK
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mangatakan BAK 3-4x/hari, Klien mangatakan BAK 2-3x/hari,
tidak ada keluhan dalam BAK tidak ada keluhan dalam BAK
Masalah keperawatan : tidak ada
6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan aktif bekerja Istri klien mengatakan sulit
 sebagai buruh harian beraktifitas dan hanya berbaring di
tempat tidur. Aktifitas menurun
dan dibantu.
Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS Saat MRS
Klien mengatakan mandi 2x sehari Ibu klien mengatakan sering
mengganti baju anaknya dan
membersihkan badannya
menggunakan waslap basah
Masalah keperawatan : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari, Tanggal, Jam
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Ada, 42,4 Kg sejak sakit
BB : 35.6 Kg
TB : 165 Cm
Kelemahan : Sedang
Perubahan mood : Tidak ada
Vital sign : TD : 100/80 mmHg S : 36.4°C
N : 84x/menit P : 28x/menit
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Tinggi, kulit putih
2. Head to toe
- Kulit/integumen
Inspeksi : Kulit putih, tidak ada lesi, edema di ekstremitas atas kanan
dan ekstremitas bawah, turgor kulit buruk
Palpasi : Kulit hangat
- Kepala & rambut
Inspeksi : Kepala mesochepal, rambut hitam, muka nampak meringis
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
- Kuku
Inspeksi : Kuku bersih
Palpasi : CRT <3 detik
- Mata/penglihatan :
Inspeksi : Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Hidung/penghiduan:
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada lesi dan tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
 - Telinga/pendengaran:
Inspeksi : Tidak ada serumen
- Mulut & gigi :
Inspeksi : Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada
perdarahan
- Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran venajugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
- Dada :
Inspeksi : Pengembangan simetris
Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru
- Abdomen :
Inspeksi : Tidak asites, nampak bekas operasi biopsi, terpasang
gastrostomy feeding
Auskultasi : Timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan regio abdomen kiri tengah
- Perineum & genitalia
: Tidak dikaji
- Extremitas atas & bawah :
Inspeksi : Edema, sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri
tekan
3. Pemeriksaan diagnostik
Nama : Tn.F No.RM : 208703
Umur : 49 tahun Ruangan : Assafii
Pemeriksaan Result Reference
WBC 6.3 4.0-9.0 /μL
RBC 1.33 3.76-5.70 /μL
HGB 3.5 12.0-18.0 g/dL
HCT 12.0 33.5-52.0 %
ALBUMIN 2.8 3.7-5.3 g/dL
UREA UV 72 15-4- mg/dL
NATRIUM 161.6 136-145 mmol/L
KALIUM 3.30 3.5-5.1 mmol/L
KLORIDA 119.6 94-110 mmol/L
4. Penatalaksanaan medis/terapi
- Omeprazole/40mg/IV/24 jam
- Neurobion/1 amp/Drips IV/8 jam
- Zink/1tab/oral/24 jam
 - Vit.B /oral/8 jam
- Antasida syrup/1 tab/oral/8jam
- Codein/ 1 tab/oral/12 jam

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Perdarahan saluran cerna,
Defisiensi uterus,
besi, hidung,
vit B12, Asamluka Overaktif
folat, depresi sumsum tulangRES, produksi
eritropoetin SDM abnormal
menurun.

Kehilangan SDM (sel darah merah)

Produksi SDM menurun

Pertahanan sekunder tidak adekuat

Penurunan Kadar Hb Penurunan Kadar Hb Efek Gastrointestinal

Konpensasi jantung Kompensasi paru Gangguan

penyerapan nutrisi,
Defisisensi folat

Beban kerja dan

curah jantung Peningkatan Glositis berat (lidah
frequensi meradang), diare,
Takikardia, angina kehilangan nafsu
(nyeri dada), makan
Dyspnea
iskemia (kesulitan
miokardium,
beban kerja Intake nutrisi
jantung meningkat Penurunan turun
transport
Nyeri akut
Lemah lesu, Defisit nutrisi
Hipoksia
Parestesia, mati rasa,
ataksia, gangguan
koordinasi, bingung

Intoleransi aktivitas
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
- P : Saat beraktifitas
Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S:7
T: Menetap

DO :
- Tampak meringis
- Pasien nampak menjaga posisinya
untuk menghinndari nyeri
- Skala 7/10
- TTV
TD: 100/80 mmHg
N : 84x/menit

DS : Faktor psikologi Defisit nutrisi

- Istri klien mengatakan semenjak sakit
klien kehilangan berat badan

DO :
- Terpasang gastrostomy feeding
- IMT 13
 DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Istri klien mengatakan klien sulit
beraktifitas dan hanya berbaring di
tempat tidur
DO :
- Nampak lemah
- Aktivitas dibantu
- Dispnea, P : 28x/menit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Identifikasi faktor yang 1. Untuk mempermudah perawat
berhubungan intervensi keperawatan memperberat rasa nyeri
dalam untuk memberikan
dengan agen selama 2x24 jam 2. Identifikasi skala nyeri
pencedera fisik diharapkan tingkat 3. Atur posisi intervensi yang cocok dan
nyeri menurun dengan 4. Anjurkan teknik non farmakologi
dapat dievaluasi secara cepat
kriteria hasil : untuk meredakan nyeri ( Teknik
- Keluhan nyeri relaksasi nafas dalam) 2. Untuk mengukur tingkatan
menurun 5. Kolaborasi pemberian analgetik
nyeri
- Meringis menurun
3. Posisi yang nyaman dapat
mengurangi rasa nyeri
4. Meminimalisir terjadinya efek
samping
 5. Analgetik dapat meredakan
nyeri
2 Deficit nutrisi Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui Indeks
berhubungan intervensi keperawatan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi massa tubuh
dengan factor maka tingkat status makanan 2. Untuk mengetahui
psikologi nutrisi membaik dengan 3. Monitor asupan makanan pantangan terkait
kriteria hasil : makanannya
1. Porsi makanan yang 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Untuk mengetahui nutrisi yang
dihabiskan menentukan jenis nutrient masuk dalam tubuh
meningkat 4. Untuk memenuhi nutrisi
2. Nafsu makan
membaik
3. Frekuensi makan
membaik

3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan nyaman dan 1. Untuk mengurangi factor
berhubungan intervensi keperawatan rendah stimulus stressor
dengan kelemahan maka tingkat toleransi 2. Anjurkan tirah baring 2. Untuk mengontrol/manajemen
aktivitas meningkat 3. Kolaborasi pemberian oksigen energi
dengan kriteria hasil : 3. Untuk memenuhi kebutuhan
1. Keluhan lelah oksigen
menurun
2. Dyspnea setelah
beraktifias menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 1)
Nama Pasien : Tn.F No. RM 21 77 09
Umur : 49 Tahun Hari/Tanggal : 02/06/2021
Ruangan : Assafii
TANGGAL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
JAM
02/06/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi faktor yang 19.00 S : Pasien masih mengeluh nyeri
16.00 berhubungan dengan memperberat rasa nyeri O : Nampak meringis
16.02 agen pencedera fisik Hasil : Faktor yang memperberat rasa A : Nyeri akut
16.04 nyeri ketika pasien bergerak dan P : Lanjutkan intervensi
16.06 berbaring kearah samping 1. Identifikasi skala nyeri
17.00 2. Mengidentifikasi skala 2. Atur posisi
nyeri Hasil : Skala 7 3. Anjurkan teknik non
3. Mengatur posisi farmakologi untuk
Hasil : Pasien nyaman dengan meredakan nyeri ( Teknik
posisi pronasi relaksasi nafas dalam)
4. Menganjurkan teknik non farmakologi 4. Kolaborasi pemberian
untuk meredakan nyeri ( Teknik analgetik
relaksasi nafas dalam)
Hasil : Pasien belum mampu
melakukan teknik non farmakologi
5. Berkolaborasi pemberian analgetic
Hasil : Codein/ 1 tab/oral/12 jam
02/06/2021 Deficit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi 19.02 S : Pasien mengatakan lemas
16.15 berhubungan dengan Hasil : IMT 13 (Buruk) O : KU Sedang
16.17 factor psikologi 2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi A : Defisit nutrisi
16.20 P : Lanjutkan intervensi
makanan
18.00
 Hasil : Pasien tidak memiliki alergi 1. Monitor asupan makanan
makanan maupun obat, pasien hanya 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
bisa makan melalui gastrostomy untuk menentukan jenis
feeding nutrient
3. Memonitor asupan makanan
Hasil : Makan 6x sehari
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jenis nutrient
Hasil : Susu gold sure 2,5 sendok
makan + air 125 cc + olive oil ½
sendok makan.

02/06/2021 Intoleransi aktivitas 1. Menyediakan lingkungan nyaman 19.05 S : Istri pasien mengatakan aktivitas
16.00 berhubungan dengan dan rendah stimulus masih di bantu
16.04 kelemahan Hasil : Mengatur suhu ruang dan O : Nampak lemas
16.30 memberikan edukasi ke keluarga agar A : Intoleransi aktivitas
tidak ribut P : Lanjutkan intervensi
2. Anjurkan tirah baring 1. Sediakan lingkungan nyaman
Hasil : Pasien mengikuti anjuran untuk dan rendah stimulus
tirah baring 2. Anjurkan tirah baring
3. Kolaborasi pemberian oksigen 3. Kolaborasi pemberian
Hasil : Terpasang oksigen 3LPM/canul
oksigen
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 2)
Nama Pasien : Tn.F No. RM 21 77 09
Umur : 49 Tahun Hari/Tanggal : 03/06/2021
Ruangan : Assafii
TANGGAL/
IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
JAM
03/06/2021 1. Mengecek GCS 12.35 S:-
08.30 Hasil : GCS 3, E : 1, M : 1, V : 1 O:-
08.45 2. Memantau TTV A : Pasien Meninggal
08.46 Hasil : P : Hentikan
09.00 TD : 70/60 Intervensi
09.02 N : 62x/menit
09.10 P : 28x/menit
12.20 S : 37.2
3. Mengecek Saturasi Oksigen
Hasil : 96
4. Pemasangan Oksigen NRM
Hasil : 10 LPM
5. Melakukan Pemasangan Infus
Hasil : RL/24 TPM
6. Melakukan resusitasi cairan
Hasil : RL/42 TPM, Dextrose 5%/24 TPM,
RL/24TPM
7. Merekam EKG
Hasil : Asistol
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.