ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

DENGAN TRAUMA CAPITIS BERAT DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI MAKASSAR

Disusun Oleh

Nama Kelompok 1

Preceptor :

1. Preceptor Klinik
Jusmaniar, S. Kep., Ns. ( )
2. Preceptor Institusi :
H. Syahrir, S. Kep., Ns., M. Kep ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GADAR
DI RUANGAN ICU

Nama Mahasiswa :
Semester : II (Dua)
Tempat praktek : Ruangan ICU RSUD Labuang Baji Makassar
Tanggal Pengkajian : Senin, 13 Februari 2023

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama : An. C
2. Umur : 16 Tahun
3. Alamat : Jl. Bonto Tenne Dusun Bau-bau
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 31 Januari 2023
6. Nomor rekam medis : 414702
7. Diagnosa medis : Post Op Craniotomy

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhatan utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan, pasien datang ke Rumah Sakit Labuang Baji atas
rujukan dari RS Siwa, kemudian mendapatkan operasi pada bagaian kepala,
setelah dilakukan operasi klien masuk ke ruangan ICU penurunan kesadaran
post op craniotomy, terpasang ventilator, terpasang NGT, terpasang catheter
dan Bedside Monitor.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien
ditabrak motor dan kondisi jatuhnya tidak diketahui karena pasien pergi sendiri
keluar rumah. Tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Keluarga pasien juga
mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan
 4. Riwayat penyakit keluarga :

GI ? ? ? X

GII
? ? ? ? ?
? ?
? ?

GIII
16 ? ?

G I : Nenek klien dari pihak ibu sudah meninggal dikarenakan factor usia
G II : Saudara dari ayah dan ibu pasien masih hidup.
G III :Klien berada pada generasi ketiga. Klien merupakan anak pertama dari
tiga bersaudara. Klien tinggal serumah dengan ayah dan adik keduanya.
.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal dunia

: Klien
----- : Hidup bersama

? : Umur tidak diketahui

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Pasien terpasang ventilator, terpasang Nasogastric Tube (NGT)
Kondisi NGT terpasang dengan rapi dan fiksasi dengan plester,
sputum berlebihan. Pada jalan nafas terpasang intubasi
endotrakeal (ETT). Terdapat bunyi napas tambahan gurgling.
2. Breathing : RR : 33x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
terpasang ventilator.
3. Circulation : TD : 132/78, N: 107x/menit, SpO2 : 99 %, CRT <2 detik,
Konjungtiva tampak anemis
4. Disabilitiy : Pasien dalam kesadaran stupor (seporos coma), sejak post op
craniotomy pada hari pertama. Pada saat melakukan
pengkajian didapatkan GCS : E2M3V1, reaksi pupil anisokor.
5. Exposure : Suhu : 36,2 oC, terdapat luka post operasi di
bagian kepala, terdapat luka di bagian ekstermitas bawah, bahu
kanan, lutut kanan, dan

B6
Breathing
Jalan nafas : Terpasang ventilator
Respiration rate : 33 x / menit
Saturasi 02 : 99%
Blood
Tekanan darah : 132/78 mmHg
Nadi : 107 x / menit
Suhu : 36,2 oC
Canula intravena : Terpasang infuse RL
Brain
Stupor : GCS 6
Status emosi : Tenang
Penilaian nyeri : Akut
Lokasi : Kepala
Bladder
Kateter : Terpasang kateter
Bowel
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : BB (Kg) : TB x TB
 IMT : 22,9 (Normal)
Bone
Integritas kulit : utuh, terdapat lesi disekitar wajah, siku, dan lutut.
Integritas tulang : fraktur lonera temporoparietal dextra

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital

Tanggal TD HR SpO2 RR Suhu

13/02/23 132/78 mmHg 107 x / m 99 % 33 x / m 36,2 oC
14/02/23 121/76 mmHg 87 x/m 99 % 23 x/m 36,8oC
15/02/23 114/67 mmHg 81 x/m 100 % 24x/m 36,5 oC

2. Pemeriksaan fisik
a. Kulit/ integument
 Inspeksi : Kulit pasien berwarna kuning langsat, terdapat lesi pada
sekitar wajah, siku dan lutut.
 Palpasi : Kulit pasien teraba hangat.
b. Kepala dan rambut
 Inspeksi : bentuk kepala bula dan simetris, terdapat luka post op
craniotomy , rambut pasien di cukur habis sebelum melakukan operasi
di ruang ok, kepala nampak tertutup verban pada bekas operasi dan
dilapisi underpad
 Palpasi : tidak teraba adanya benjolan

c. Mata
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak anemis, dan pupil
anisokor, terdapat hematom pada mata kanan.
 Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraocular pada mata.
d. Telinga
  Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak ada luka di daun telinga
kiri, tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga,
tidak ada luka daerah telinga
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Hidung
 Inspeksi : Tampak simetris lubang hidung kiri dan kanan, tidak ada
luka, tampak bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung dan tampak
terpasang NGT.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
 Inspeksi : mukosa bibir tampak pucat, tidak terdapat lesi, dan bibir
kering, tampak terpasang ETT.
g. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
 Palpasi : tidak teraba pembengkakan kelenjar tyroid
h. Kuku
 Inspeksi : kuku tangan dan kaki bersih
 Palpasi : capillary refiltime <2 detik
i. Thorakx
Terpasang CVC NaCl 20 tetes/ menit dan terpasang infus KA EN 3B 20
tetes/ menit

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Tidak terdapat krepitasi

 Perkusi : Dullness, tidak ada pembesaran jantung

 Auskultasi : Terdengar bunyi lup dup
Paru-paru
 Inspeksi : Tampak simetris Pengembangan dada simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada pernapasan otot bantu ,
  Palpasi : Tidak terdapat fraktur iga maupun pembengkakan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara tambahan
j. Abdomen
 Inspeksi :abdomen tampak datar tidak ada pembengkakan pada
abdomen
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi : suara timpani
 Auskultasi : bising usus 10×/i
k. Ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah,
klien bedrest total
 Ekstermitas atas : Simetris kiri dan kanan
 Ekstermitas bawah : Simetris kiri dan kanan, terdapat lesi di daerah
lutut kanan.

i. Genitalia : Terpasang kateter, tidak ada rupture.

3. Pola Eliminasi
a) Urine

Hari/ Tgl Frek BAK Warna Jumlah

Senin, 13/02/23 T. Cateter Kuning 4200 cc
Selasa, 14/02/23 T. Cateter Kuning 2400cc
Rabu, 15/02/23 T. Cateter Kuning 2800cc

b) Fekal

Hari/Tgl Frek BAB Warna Konsistensi

Senin, 13/02/23 Tidak ada BAB - -
Selasa, 14/02/23 Tidak ada BAB - -
Rabu, 15/02/23 Tidak ada BAB - -

4. Tingkat Kesadaran
a. GCS
 Hari/Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
Senin, 13/02/23 2 3 1 6
Selasa, 14/02/23 2 3 1 6
Rabu, 15/02/23 2 3 1 6

b. Status Kesadaran Total care

Hari/Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Seporos coma coma

Senin, 13/02/23 GCS 6
Selasa, 14/02/23 GCS 6
Rabu, 15/02/23 GCS 6

E. TINGKAT KETERGANTUNGAN
Tingkat Ketergantungan Klien menurut Indeks KATZ

Hari/Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Makan Kategori

Senin, Ketergantungan Ketergantungan Terpasang Ketergantungan Ketergantungan Total
13/02/23 penuh penuh kateter penuh penuh care
Selasa, Ketergantungan Ketergantungan Terpasang Ketergantungan Ketergantungan Total
14/02/23 penuh penuh kateter penuh penuh care
Rabu, Ketergantungan Ketergantungan Terpasang Ketergantungan Ketergantungan Total
15/02/23 penuh penuh kateter penuh penuh care

ACTIVITY/REST

a. Istirahat tidur

Sebelum sakit
Jam tidur Keluarga pasien mengatakan tidur teratur, 6-8 jam
sehari
Insomnia Tidak ada
Pertolongan untuk Tidak ada
merangsang tidur
Saat sakit
Jam tidur Pasien dalam kesadaran sopor
Insomnia Pasien dalam kesadaran spoor
Pertolongan untuk Pasien dalam kesadaran spoor
merangsan tidur

b. Aktivitas

Sebelum sakit
Pekerjaan IRT / PNS
Kebiasaan olahraga Keluarga pasien mengatakan hanya jalan pagi di pagi
hari
Bantuan ADL Keluarga mengatakan pasien melakukan pemenuhan
ADL secara mandiri.
Kekuatan otot Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
masalah atau gangguan pada ototnya.
ROM Keluarga pasien mengatakan pasien mampu
melakukan kegiatan ROM secara mandiri.
5 5
5 5
Saat sakit
Pekerjaan Tidak bekerja
Kebiasaan olahraga Pasien dalam keadaan spoor
Bantuan ADL Pasien dalam keadaan spoor dan kegiatannya dibantu
sepenuhnya.
Kekuatan otot Pasien dalam keadaan spoor, kekuatan otot menurun
2 2
2 2
ROM Rentang gerak menurun, diberikan pemenuhan ROM
pasif selamam perawatan di ruang ICU

PERCEPTION/COGNITION

a. Otientasi/kognisi
 1. Tingkat pendidikan : Tidak sekolah
2. Kurang pengetahuan : keluarga Pasien mengetahui penyakit yang di
alami pasien saat ini.
3. Pengetahuan tentang penyakit : Keluarga pasien mengetahui
tentang penyakit pasien
4. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Pasien dalam keadaan spoor

b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
2. Sakit kepala : pasien tidak memiliki riwayat
3. Penggunaan alat bantu : pasien tidak mengunakan alat bantu
4. Penginderaan : pendengaran pasien cukup bagus, tidak ada masalah
terhadap penginderaan pasien
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
menggunakan bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunkasi : tidak ada hambatan dalam berkomunikasi
SELF PERSEPTION
Self-concept/self-esteem :
1. Perasaan cemas/takut :Keluarga pasien sangat cemas dan takut terhadap
kondisi pasien yang sekarang
2. Perasaan putus asa/kehilangan : Keluarga pasien percaya bahwa pasien akan
sembuh
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Nampak luka post op craniotomy, tampak luka goresan
di sekitar wajah, siku dan lutut.

ROLE RELATIONSHIP
1. Status hubungan : Keluarga
2. Orang terdekat : Suami dan anak-anak
3. Perubahan konflik/peran : Selama sakit pasien tidak melakukan aktivitas
4. Perubahan gaya hidup : Selama sakit pasien hanya di tempat tidur
5. Interaksi dengan orang lain : Pasien dalam keadaan sopor

COPING/STRESS TOLERANCE
1. Rasa sedih/takut/cemas : keluarga pasien merasa sedih dan cemas akan
keadaan pasien sekarang
2. Kemampuan untuk mengatasi : keluarga pasien selalu berdoa untuk
kesembuhan pasien
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Keluarga pasien selalu bertanya
tentang keadaan pasien.

LIFE PRINCIPLES
1. Kegiatan keagamaan yan diikuti : keluarga pasien mengatakan rutin
melakukan ibadah dan mengikuti pengajian
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Keluarga pasien mengatakan rutin
mengikuti kegiatan ibadah
3. Kegaiatan kebudayaan : Keluarga klien mengatakan tidak terlalu menikuti
kegiatan kebudanyaan .
4. Kemapuan memecahkan masalah : Keluarga klien mengatakan selalu
berdiskusi sebelum mengambil keputusan dan selalu berpikir positif
terhadap apa yang ia lakukan.

SAFETY/PROTECTION
1. Alergi : Tidak ada
2. Penyakit autoimune : Tidak ada
3. Tanda infeksi : Tidak ada
4. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
5. Gangguan resiko : Tidak ada

COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri
1. Provokes (P) : Post Op Craniotomy
2. Quality (Q) : Pasien dalam keadaan sopor
3. Regio (R) : Daerah pariental
 4. Scala (S) : skala nyeri tidak dapat dikaji
5. Time (T) : tidak dapat dikaji
b. Rasa tidak nyaman lainya : Tidak dapat dikaji
c. Gejala yang mnyertai : Tidak dapat dikaji

F. STATUS NUTRISI DAN CAIRAN

1. Asupan nutrisi

Tgl Hari-ke Jenis cairan Jumlah Jenis makanan Jumlah porsi Total
13-02-23 1 1. KN3B 1000 cc Bubur saring 3 x 200cc : 600 2.200
2. Susu 3 x 200 cc : cc cc
600 cc
14-02-23 2 1. KN3B 500 cc Bubur saring 3 x 200 cc : 600 1.700
2. Susu 3 x 200 cc : cc cc
600 cc
15-02-23 3 1. KN3B 1000 cc Bubur saring 3 x 200 cc : 600 2.200
2. Susu 3 x 200 cc : cc cc
600 cc

a. A (antropometri) meliputi
1) BB (Biasanya) : tidak diketahui BB sekarang : 55 kg
2) Lingkar perut :tidak dilakukan pengkajian
3) Lingkar kepala : tidak dilakukan pengkajian
4) Lingkar dada : tidak di lakukan pengkajian
5) Lingkar lengan atas : 21 cm
6) IMT :BB (Kg) : TB x TB
IMT : BB (Kg) : TB x TB
IMT = 55 : 1,55x 1,55
= 22,9 (normal)
b. B (Biochemical) : terlampir pada tabel keterangan hasil lab
c. C (Clinical) : Mukosa bibir tampak kering,
d. D (diet) : Pemberian nutrisi enteral melalui NGT
 e. E (energy) : Selama masuk Rumah Sakit pasien tidak dapat
melakukan aktivitas karena pasien mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS : 6
f. F (factor) : Pasien dalam keadaan supor

2. Cairan/24jam

Tanggal Intake Output Balance Cairan

13-02-23 Parenteral : 1000cc Urine : 4200 Intake – output
Enteral : 1200 cc IWL : 825 3245 – 5025
Obat : 1045 cc = - 1780

14-02-23 Parenteral : 500cc Urine : 2400

Enteral : 1200 cc IWL : 825 2745 – 3225
Obat : 1045 = - 480

15-02-23 Parenteral : 1000cc Urine : 2800

Enteral : 1200 cc IWL : 825 3245 – 3625
Obat : 1045 = - 380

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : An. C Tgl. Pemeriksaan : 02/02/2023
Umur : 16 tahun Ruang : ICU
No. RM : 414702
 Pemeriksaan Nilai Satuan Rujukan
WBC 7.42 10^3/uL ( 4.11 -11,30 )
RBC 3.81 10^6/uL ( 4.10 – 5,10)
HGB 11,1 g/dL ( 12,3 – 15,3 )
HCT 32.6 % 35,9 – 44,6
ACV 84,4 F 80,0 – 96,1
MCH 28,4 Pg 27,5 – 33,2
RDW –SD 47,4 fL 37,0-54,0
RDW-CV 15,5 + % 11,6-14-6
PDW 10,4 fL 9,0-17,0
MPV 10,2 fL 9,0-13.0
P-LCL 26,0 % 13,0 – 43.0
PCT 0.13 - % 0.17-0.35
NEUT 11,58 + 10.3/uL 1,80 – 7,70
LYMPH 2,58 10.3/uL 1.00 – 4,80
MONO 1,23 + 10.3/uL 0,00 – 0,80
EO 0,20 10.3/uL 0.00 -0,60
BASO 0,07 10.3/uL 0.00 – 0,20
IG 0,20 10.3/uL 0,00-7.00
RET % 0.00 – 99,99
IRF % 0.0 – 100.0
LFR % 0.0 – 100.0
NMR % 0.0 – 100.0
HVR 0.0 – 100.0
WBC –BF 10.3/Ul 10.3/Ul
RBC – BF 10.6/uL 10.6/UL
MN 10.3/uL %
PMN 10.3/uL %
TC –BF # 10.3/uL
WBC IP Message RBC IP Message
Neutrophilia Anemia
Monocytosis
IG present
HASIL PEMERIKSAAN GAS DARAH

KIMIA DARAH HASIL NILAI SATUAN

ANALISA GAS DARAH RUJUKAN
PH 7,3 7.35-7.45
SO2 99 95-98 %
PO2 123 80.0 – 100.0 MMHG
CTO2 - 15.8 -22.3 MMHG
PCO2 42.2 35.0-45.0 MMHG
CTCO2 24 23-27 MMOL/1
HCO3 23.2 V 22-26 MMOL/1
BEECF -2 -2 S/D + 2 MMOL/1
LAC 2,90 0.5 – 1.6 MMOL/1
KESAN / SARAN ANALISA GAS DARAH DALAM BATAS
NORMAL
H. THERAPY
Terapi Manfaat Tgl Tgl Tgl
Omeprazole Untuk mengatasi gangguan 13/02/ 14/02/ 15/02/
23 23 23
40 mg/24 jam/IV lambung
Paracetamol Untuk penurun demam 13/02/ 14/02/ 15/02/
23 23 23
1 g/8Jam/IV
Asam traneksamat Untuk menghentikan 13/02/ 14/02/ 15/02/
perdarahan 23 23 23
1 amp/8 jam / IV
Manitol 100 Untuk mengurangi tekanan 13/02/ 14/02/ 15/02/
23 23 23
cc / 24 dalam intrakranial,
jam /IV cerebral edema dan
intra okular
Ranitidin Untuk menetralisir asam 13/02/ 14/02/ 15/02/
50mg/12jam/IV lambung 23 23 23

Metamizole 1 amp/8 13/02/ 14/02/ 15/02/

Untuk pereda nyeri
jam/IV 23 23 23

Neurobion 1amp/24 Vitamin untuk kesehatam 13/02/ 14/02/ 15/02/

jam/IV fungsi saraf 23 23 23

Ceftriaxone 1gr/12 Untuk antibiotik 13/02/ 14/02/ 15/02/

jam/IV 23 23 23

Citicolin Untuk meningkatkan aliran 13/02/ 14/02/ 15/02/

500mg/12jam/IV darah dan konsumsi oksigen 23 23 23
di otak
Bisoprolol Untuk mengatasi hipertensi 13/02/ 14/02/ 15/02/
0,5mg/12jam/NGT 23 23 23

Paracetamol 1 gr/Extra Untuk anti histamin dan anti 13/02/ 14/02/ 15/02/
piretik 23 23 23
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Keluarga pasien mengatakan, pasien 1. Pasien tampak mengalami penurunan
mengalami penurunan kesadaran kesadaran (Sopor)
2. Pasien tampak batuk berdahak
3. Tampak terpasang ventilator
4. GCS E2M3V1
5. TTV
TD: 132/78 mmHg
N: 107 x/menit
S: 36,2°C
P: 33 x/menit
SpO2: 99%
6. Tampak terpasang kateter
7. Tanpak terpasang kanul traekotomi

ANALISA DATA
Nama   :  An.C                                                
Usia     :16 tahun
DM       : Post Op Craniotomy

NO TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 13/02/2023 DS :  Trakeostomy
Keluarga pasien
mengatakan, pasien Akumulasi secret pada
mengalami penurunan jalan nafas yang
kesadaran menjadi daerah insisi
DO : traekostomy
- Pasien tampak
mengalami Jalan napas trganggu Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif
penurunan
Bersihan jalan napas
kesadaran (Sopor)
tidak efektif
- Klien tampak batuk
berdahak
- RR: 33 x/menit

2 Faktor Resiko Trakeostomy Resiko infeksi

a. Pasien tampak
mengalami Insisi trakeostomy
 penurunan Kondisi daerah insisi
kesadaran yang tidak bersih
b. Pasien post op
Craniotomy Kuman,bakteri
c. Terpasang kanul berkembang
trakeotomi
Resiko infeksi
3 DS : Trakeostomy
Pasien tidak bisa
mengeluarkan suaranya Daerah insisi
saat mencoba untuk trakeostomy
bicara
Membuka saluran baru
DO: yang dilalui udara
- Suara pasien tidak sebelum pita suara
terdengar Gangguan
- Hanya terdengar Suara yang dihasilkan Komunikasi Verbal
suara hembusan tidak bisa sampai
mengeluarkan pita
suara

Suara tidak keluar

Gangguan komunikasi
verbal

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama   :  An.C                                                
Usia     :16 tahun
DM       : Post Op Craniotomy

NO DX. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
berhubungan dengan pasien batuk berdahak
2 Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer berhubungan dengan post op craniotomy dan terpasang trakeostomy
3 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik ditandai
dengan terpasang trakeostomy