ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN .

M DENGAN PERITONITIS
D RUANG ICU RSUD HAJI KOTA MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :

A.FIA DAMAYANTI

PO713201191052

KELOMPOK : 2

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Nurwahidah, S.kep,Ns ) ( H.ABD.HADY J,S.ST,S.KEP,M.KES )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR

TAHUN AJARAN 2020/2021

 PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : TN.M
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
No. Rekam Medik : 215523
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Malengkeri
Tanggal masuk : 22 November 2021
Diagnosa Medis : Laparotomi ec perforasi usus halus

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : NY.R
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Hubungan dengan klien : istri
Pekerjaan : PNS
Alamat : Malengkeri
B. RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada kelurganya yang memiliki riwayat penyakit
Genogram :

X X X X

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
: garis serumah
C. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri perut dirasakan 2 hari, rasa melilit nyeri
dirasakan hilang timbul,belum bab 2 hari,mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit sekarang : Pasien mengeluh nyeri perut dirasakan 2 hari
dioperasi pada tanggal 22November 2021 dengan operasi laparatomi. Saat dikaji
klien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri skala 6 seperti tertusuk-tusuk, nyeri
terus menerus pada saat bergerak di bagian perut, klien mengatakan setelah
menjalani operasi, klien mengatakan untuk beraktivitas sulit dan terasa sakit,
klien tampak lemas, hanya berbaring di tepat tidur, klien dibantu keluarga dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari, dan data objektif yang didapat KU lemah,
kesadaran menurun, adanya luka operasi di perut kanan bawah luka masih basah,
wajah tampak pucat, klien tampak lemas, perilaku berhati-hati, TD: 176/105
mmHg, N 120 x/menit, Rr 23x/menit, suhu 36,5oC . Aktifitas dibantu oleh
keluarga karena klien merasa sakit pada bekas luka operasi dan lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu     : Stroke
4. Riwayat penyakit Keluarga   : Pasien mengatakan tidak ada kelurganya yang
memiliki riwayat penyakit

D. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
- Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
- Tidak terdapat secret pada jalan nafas
b. Breating
- Pernafasan reguler
- RR: 23x.menit
- SPO2: 96%
- Pasien menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul
- Irama Sinus normal
- Kekuatan nadi teratur
- TD : 176/105 mmHg
- Tugor kulit kering
- CRT < 2 detik
 c. Disability
- Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V:5
- Kedaan Umum : Lemah
- Reflek cahaya Kanan dan Kiri Baik
d. Exposure
B6
Breathing :
- Jalan napas : Tidak ada sumbatan
- Respirasi Rate : 23 x/menit
- Saturasi O2 : 96 %
Blood :
- Tekanan darah: 176/105 mmHg
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 120x/menit
- Canula intra vena : RL (taka) 28 tpm
- RL(taki)28 tpm
Brain :
Kesadaran : Compos manietis
Status emosi : ansietas
Penilaian nyeri : Sedang
Lokasi : Abdomen
derajat : Skala 6
Bladder
Terpasang kateter dan Ngt
Bowel
BB : 60 TB : 165 cm

Bone :
Integritas kulit kering
Tidak ada patah tulang

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Tanda-tanda Vital
 Tanggal TD HR SaO2 RR Suhu
22/11/202 176/105 mmHg 90x/menit 99 % 23 x/menit 37,6o C
1
23/11/202 191//158 mmHg 77 x/menit 97% 15 x/menit 36,2O C
1
24/11/202 187/103 mmHg 90/menit 99 % 17 x/menit 36,7O C
1

b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : GCS = E4 –M5 –V6 = 15
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : Bentuk kepala lonjong, rambut beruban, distribusi rambut tidak
merata, kulit kepala bersih ..
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan.
b. Mata / penglihatan
1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera putih,
kedua pupil isokor diameter kanan kiri sama, refleks cahaya (+), fungsi
penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, koordinasi
gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara
terbatas.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
c. Telinga / pendengaran
1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telinga simetris, warna telinga sama dengan
wajah.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
d. Hidung / penghidupan
1) Inspeksi : Hidung tampak kotor, simetris antara septum kiri dan kanan,
tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan
 e. Mulut dan gigi
1) Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, Mulut tampak
mencong ke kanan, tidak ada cariers gigi, jumlah gigi t lengkap, lidah
tertarik ke arah kanan. Dan keatas
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa. Keluhan : keluarga pasien
mengatakan pasien sulit untuk berbicara (bicar pelo dan tidak jelas).
f. Leher
1) Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis
2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, Tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
g. Dada :
1) Inspeksi : Bentuk dada, dada tampak adanya bintik hitam, tidak tampak
adanya lesi, dada mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, pola
nafas pasien teratur,
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan.
3) Perkusi : Pekak pada jantung
4) Auskultasi : Nafas normal
h. Abdomen
1) Inspeksi : Perut terdapat luka/lesi,tampak adanya luka operasi dan
cembung
2) Auskultasi : Normal
3) Perkusi : Terdapat suara thympani pada area abdomen.
4) Palpasi : Teraba adanya massa dan nyeri tekan.
i. Genitalia : terpasang kateter dan NGT
j. Ekstremitas atas dan bawah
1) Ekstermitas atas
a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terpasang RL 20 tpm.
b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri,
rabaan dan suhu.
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : Tampak pasien dapat menggerakan kaki kiri Tidak ke segala
arah
b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan rangsangan
nyeri, rabaan dan suhu.
 c) Perkusi : Refleks patella kanan (+) dan kiri (+)
c. Pola eliminasi
1) Urin
Tanggal Frek. Warna Retensi Inkontinensi Jumlah
BAK a
22/11/2021 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 200 cc
kateter kemerahan ada
23/11/2021 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 400 cc
kateter pekat ada
24/11/2021 Memakai Kuning Tidak Tidak ada 400 cc
kateter pekat ada

2) Fekal
Pasien belum pernah BAB selama di rawat di ruangan ICU.
d. Tingkat kesadaran
1) GCS
Tanggal Eye (E) Motoric (M) Verbal (V) Total
22/11/2021 4 6 5 15
23/11/2021 4 6 5 15
24/11/2021 4 6 5 15

2) Status Kesadaran
Tanggal Compos Apatis Samnolen Supor Suporocom Coma
mentis a
22//11/202 √ - - - - -
1
23/11/2021 √ - - - - -
23/11/2021 √ - - - - -

3) Tingkat Ketergantungan
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kat.
22/11/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
 2021
23/11/ Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
2021
24/11/2 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu G
021

F. Activity / Rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
1) Sebelum dirawat
Pasien terbiasa tidur 9 jam sehari, pada malam hari pasien biasa tidur
larut malam jam 20.00 dan bangun jam 5 pagi.
2) Selama di RS
Selama di RS pasien mengatakan bisa tidur, mulai dari jam 21.00-05.00,
dan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya selama di RS.
2) Insomnia : tidak
 b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pensiunan
2) Kebiasaan :
Sebelum sakit: Jarang berolah raga
3) Bantuan ADL: semua aktivitas pasien dibantu
G. Perception/cognition
a. Orientasi kognitif
1) Tingkat pendidikan : S3
2) Pengetahuan tentang penyakit : klien sudah mengetahui penyakit dan mengerti
karena telah dijelaskan oleh dokter
3) Orientas
Waktu : Klien mengetahui hari, dan jam sekarang
Tempat : Klien tau di mana tempatnya sekerang
Orang : Klien mampu mengenali orang
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Ada
2) Sakit kepala : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu: tidak ada
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia dan bahasa daerah
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
H. Self-Perception
a. Perasaan cemas/takut : Pasien takut tidak bisa sembuh seperti dulu
b. Perasaan putus asa : ada perasaan putus asa
c. Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
I. Role Relationship
a. Status hubungan : klien dalam keluarga sebagai suami dari ke 3 anaknya
b. Orang terdekat : istri dan anak
c. Interaksi dengan orang lain : interaksi klien dengan keluarga baik, klien juga
berinteraksi dengan perawat baik
J. Koping/stress tolerance
Koping respon
a. Rasa sedih / takut : Pasien takut tidak bisa sembuh seperti dulu
 b. Kemampuan untuk mengatasi : pasein mengatakan akan menjalani hidup sehat
setelah sehat nanti
c. Perilaku yang menampakkan cemas : sering menanyakan menganai manfaat
tindakan yang diberikan terhadap penyakitnya.
K. Safety Protection
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimun : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan resiko infeksi : Tidak ada
L. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri
1) Provokes : Nyeri pada luka post op
2) Quality : nyeri seperti tertusuk tusuk
3) Region : Abdomen
4) Scala : skala 6
5) Time : Terus-menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : klien susah menggerakan badannya
c. Gejala yang menyertai :
1) Klien tampak sulit mrenggerakan badan nya
M. Status Nutrisi dan cairan
1) Asupan nutrisi
Asupan nutrisi klien baik
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 65 kg dan BB sekarang : 70
2) Lingkar Perut :-
3) Lingkar Kepala :-
4) Lingkar Dada :-
5) Lingkar Lengan Atas :-
6) IMT :
b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal:
Leukosit :-
Hemoglobin :-
Trombosit :-
 c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Turgor baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis
d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di
rumah sakit: intake oral (air 5x 100 CC)
e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit:
Klien hanya berbaring ditempat tidur, semua ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat
f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll): -
g) Penilaian Status Gizi:
N. Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Lekosit 14.88 mm -
Eritkrosit 4,66 mm -
HB 14.8 gr -
Albumin 2,5 3.5-5,0
WBC 19.11 + [10^3/uL] WBC (4.00 – 10.80 )
NEUT# 18.24 + [10^3/uL] NEUT# (2.00 – 7.50 )
LYMPH# 0.22 - [10^3/uL] LYMPH# (1.00 - 4.00 )
MONO# 0.65 [10^3/uL] MONO# ( 0.20 – 1.00 )
EO# 0.00 [10^3/uL] EO# ( 0.00 -0.50 )
BASO# 0.00 [10^3/uL] BASO# ( 0.00 – 0.20 )
IG# 0.05 [10^3/uL] IG# (0.00 – 07.00 )
NEUT% 95,4 + [ % ] NEUT% ( 50.0 – 62.0 )
LYMPH% 1,2 - [%] LYMPH% (25.0 – 40.0 )
MONO% 3.4 [%] MONO% ( 3.0 – 7.0 )
EO% 0.0 [%] EO% ( 0.0 – 3.0 )
BASO% 0.0 [%] BASO% (0.0 – 1.0 )
IG% 0.3 [%] IG% ( 0.0 – 72.0 )
RBC 5.34 [10^6/uL] RBC ( 4.70 – 6.10 )
HGB 16.9 * [g/dL] HGB ( 14.0 – 6.10 )
HCT 46.0 [%] HCT (42.0 – 52.0 )
MCV 86.1 [ fL ] MCV ( 79.0 – 99.0 )
MCH 31.6 * [ pg ] MCH ( 27.0 – 31.0 )
MCHC 36.7 * [g/dL] MCHC ( 33.0 _ 37.0 )
RDW-SD 45.0 [fL] RDW-SD ( 39.0 – 52.0 )
RDW-CV 14.0 [%] RDW-CV ( 11.5 – 14.5 )
PLT 244 * [ 10^3/ul ] PLT ( 150 – 400)
PDW 11.0 * [ fL ] PDW (11.0 – 18.0 )
MPV 10.1 * [ fL] MPV ( 7.4 – 10.4 )
P-LCR 25.9 * [ % ] P-LCR (13.0 – 43.0)
PCT 0.25 * [ % ] PCT ( 0.15 – 0.50 )

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi seperti tertusuk-
tusuk
- skala angka nyeri 6
- nyeri dirasakan saat bergerak
dibagian perut
- klien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasi
- Klien terlihat meringis menahan
nyeri
- ada luka bekas operasi di bagian
perut
- Klien terlihat lemas
- Tekanan darah 176/105mmHg,
suhu 37,6oC, nadi 99x/menit,
Respiratori rate 23 x/menit
- klien mengatakan untuk - adanya luka operasi panjang
beraktifitas sulit terasa sakit dan 10cm dan lebar 1cm di perut
lemas sehingga semua aktivitas - Nampak kemerahan di daerah
dibantu perawat dan keluarga post op
 ANALISA DATA

Nama :TN,M No. RM : 21553

Umur :65 Th Tanggal : 22/11/2021
Dx. :Peritonitis
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O
1. Data subjektif: Pembedahan Nyeri Akut
- klien mengatakan nyeri ↓
pada luka operasi seperti Laparatomi Luka
di remas-remas skala 6 insisi
dan nyeri dirasakan saat ↓
bergerak dibagian perut Inkontinuitas
- klien mengatakan nyeri jaringan terputus
saat bergerak . ↓
Data objektif: Aktivasi reseptor
- klien terlihat meringis nyeri
menahan nyeri dan ada ↓
luka bekas operasi di Merangsang
bagian perut thalamus dan konteks
serebri
↓
Nyeri
2. DS: Adanya factor Ansietas
- klien mengatakan takut penyebab
akan penyakit yang ↓
diderita Kurang pengetahuan
- klien mengatakan takut tentang penyakitnya
bergerak karena takut ↓
jika darah nya keluar Gelisah
DO: ↓
- klien nampak sangat Ansietas
cemas dengan penyakit
nya
 DIANOSIS KEPERAWATAN

Nama : TN.M No CM : 21553

Usia : 65 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/11/2021
DM : Peritonitis

N DX KEPERAWATAN
O
1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik
sekunder akibat operasi
2 Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : TN.M No CM : 21553

Usia : 65 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/11/2021
DM : Peritonitis

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
fisik keperawatan selama 3x24 Observasi
jam kemampuan dalam 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
gerak fisik meningkat lainnya
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
1. pergerakan ekstremitas ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Kekuatan otot meningkat darah sebelum memulai ambulasi
3. kaku sendi menurun Terapeutik
4. gerakan terbatas 4. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
menurun perlu
5 . kelemahan fisik 5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
menurun dalam meningkatkan ambulasi

Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas

keperawatan diharapkan Observasi
tingkat ansietas menurun 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
dengan kriteria hasil: berubah
1. Perilaku gelisah 2. Identifikasi kemampuan mengambil
menurun keputusan
2. Perilaku tegang 3. Monitor tanda-tanda ansietas
menurun Terapeutik
3. Frekuensi nadi 1. Ciptakan suasana terpeutik untuk
menurun menumbuhkan kepercayaan
4. Pucat menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi
 5. Tekanan darah kecemasan jika memungkinkan
menurun 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan

Edukasi
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. Informasikan secara vaktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 HARI PERTAMA

Nama : TN .M No CM : 21553
Usia : 65 Thn Tggl Pelaksanaan : 22/09/2021
DM : Peritonitis Perawat Pelaksana :

DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji respon pasien terhadap S:
aktivitas -klien terlihat pucat
Hasil: klien tampak pucat , klien tampak -
lemah O:
2. Menginstruksikan pasien tehnik - klien terlihat lemah
penghematan energy A:
Hasil: istirahat dengan perlahan, selalu Masalah intoleransi aktivitas
meminta bantuan keluarga bila ingin belum teratasi
bergerak bangun P:
3. Memberikan dorongan untuk melakukan Kaji respon pasien terhadap
aktivitas aktivitas, ajarkan tehnik
Hasil: pasien diajarkan mandiri untuk penghematan enegy, beri
miring kanan dan kiri dan duduk. dorongan untuk melakukan
perawatan diri.
Ansietas 1. Melakukan observasi tingkat kecemasan S: pasien mengatakan
pasien kecemasannya berkurang setelah
Hasil: Pasien masih dalam keadaan diberikan penjelasan oleh dokter
cemas dan perawat
2. Melakukan komunikasi terapeutik untuk O: ansietas pasien berkurang
mengalihkan kecemasan A :Masalah teratasi
Hasil: Setelah melakukan komunikasi P : Pertahankan intervensi
terapeutik pasien merasa tenang

Hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji respon pasien terhadap S:

aktivitas - klien mengatakan badanya
Hasil: klien mengatakan pusing dan masih sulit digerakkan
susah bangun tidur, klien tampak lemah O:
 2. Menginstruksikan pasien tehnik - klien terlihat lemah
penghematan energy A:
Hasil: istirahat dengan perlahan, selalu Masalah intoleransi aktivitas
meminta bantuan keluarga bila ingin belum teratasi
bergerak bangun P:
Kaji respon pasien terhadap
aktivitas, ajarkan pasien untuk
gerak kanan dan kekiri
Ansietas 1,Melakukan observasi tingkat kecemasan S:
pasien Pasien mengatakan
Hasil: Pasien masih dalam keadaan kecemasannya berkurang setelah
cemas diberikan penjelasan oleh dokter
2.Melakukan komunikasi terapeutik untuk dan perawat
mengalihkan kecemasan O: ansietas pasien berkurang
Hasil: Setelah melakukan komunikasi A :Masalah teratasi
terapeutik pasien merasa tenang P : Pertahankan intervensi