ORANG DEWASA
IDENTITAS
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d .
Risiko aspirasi d.d ....................
Jalan Nafas : Paten Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka
Tidak Paten
Bersihan jalan napas membaik dengan kriteria:
Obstruksi : Lidah Cairan Produksi sputum menurun
Mengi menurun
Benda Asing N/A
Wheezing menurun
Suara Nafas : Snoring Gurgling Aspirasi menurun dengan kriteria:
Kemampuan menelan meningkat
Stridor Mengi
Wheezing menurun
Wheezing N/A Akumulasi sekret menurun
Intervensi :
Keluhan Lain: ... ...
Manajemen jalan napas
1. Monitor bunyi napas
2. Monitor sputum
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
tilt-chin lift/jaw thrust
4. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
5. Lakukan penghisapan lendir <15 detik
6. …
Pencegahan aspirasi
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Posisikan semi fowler
3. ......................
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif b/d … … …
Gangguan pertukaran gas b/d … … …
Gerakan dada : Simetris Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka
Asimetris
Pola napas membaik dengan kriteria:
Irama Nafas : Cepat Dangkal Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas
Normal
menurun
Pola Nafas : Teratur Tidak Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik
Teratur
Pertukaran gas meningkat dengan kriteria:
Retraksi otot dada : Ada N/A Dispnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
Sesak Nafas : Ada N/A
PCO2 membaik
RR : ... ... x/mnt PO2 membaik
Intervensi :
Keluhan Lain: … …
Manajemen jalan napas
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan oksigen, jika perlu
5. ...
Pemantauan respirasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
2. Auskultasi bunyi napas
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nilai AGD
5. Monitor hasil x-ray thoraks
6. ....
Diagnosa Keperawatan:
1. Gangguan sirkulasi spontan b.d
2. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 3. Perfusi perifer tidak efektif b.d .....
4. Hipovolemia b.d....
5. Risiko hipovolemia d.d
6. ....
Nadi : Teraba Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Tidak teraba
Sirkulasi spontan meningkat dengan kriteria:
Sianosis : Ya Tingkat kesadaran meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tidak
Tekanan darah meningkat
CRT : < 2 detik > 2 detik ........
Curah jantung meningkat dengan kriteria:
Pendarahan : Ya Tidak ada
Kekuatan nadi perifer meningkat
Keluhan Lain: ... ... Palpitasi menurun
Bradikardia meningkat
Pucat/sianosis menurun
CRT membaik
Perfusi perifer meningkat dengan kriteria:
Denyut nadi perifer meningkat
Warna kulit pucat menurun
Pengisian kapiler membaik
Akral mmembaik
Status cairan membaik dengan kriteria:
Kekuatan nadi meningkat
Turgor kulit meningkat
Output urine meningkat
TD membaik
Frekuensi nadi membaik
Intervensi :
Manajemen Defibrilasi
1. Lakukan RJP hingga mesin defibrilator siap
2. Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
menit
3.
Perawatan jantung
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor EKG 12 sadapan
3. Berikan oksigen
4. Lakukan CPR dan Defibrilasi
5. Kontrol perdarahan
6. Resusitasi cairan
7. … …
Perawatan sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Lakukan hidrasi
3.
Manajemen hipovolemia
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Berikan asupan cairan oral
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
7. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
8. Kolaborasi pemberian cairan koloid
9. Kolaborasi pemberian produk darah
10. ...
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Gangguan integritas kulit/jaringan b/d … … …
2.
Deformitas : Tujuan :
Ya Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Tidak Integritas kulit dan jaringan meningkat dengan
Contusio : kriteria:
Ya Tidak Kerusakan jaringan menurun
Abrasi : Kerusakanlapisan kulit menurun
Ya Tidak Perdarahan menurun
Penetrasi :
Ya Tidak Intervensi :
Laserasi : Perawatan luka
Ya Tidak 1. Monitor karakteristik luka
Edema : 2. Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
Ya Tidak 3. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
Keluhan Lain: … … nontoksik
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
SECONDARY SURVEY
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi................, maka :
Alergi : Tingkat nyeri menurun dengan kriteria:
Keluhan nyeri menurun
Meringis menurun
Medikasi : Sikap protektif menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Intervensi :
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Makan Minum Terakhir: 2. Berikan tekhnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk
Even/Peristiwa Penyebab: mengurangi nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. ....
Tanda Vital :
BP : N: S:
RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG
EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil :