Nama Pasien :............................

L / P
Tanggal Lahir :........./ Usia : ..........Th No.
RM : ..............

No Reg :...... Ruang Rawat /

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Kelas : .....................
NURSING CARE PLAN Alamat : ..................................

Diagnosa Keperawatan Bersihan Jalan Nafas, Tidak Efektif Airway clearance, ineffective Tanggal - Waktu
Date - Time
Nursing Diagnosis Ketidakmampuan mengeluarkan secret atau Sumbatan dari saluran pernafasan untuk memelihara bersihnya jalan
nafas Inability to clear secretion or obstructions from the respiratory tract to maintain a clear airway

Berhubungan dengan Related to : Ditandai dengan Evidenced by : Mulai Start

1. Menurunnya energi tubuh dan kelelahan Decreased energy and fatigue 1. Bunyi nafas abnormal (crackles, Ronchi, Wheezing) Abnormal breath sounds
2. Batuk tak efektif Ineffective cough (crackles, rhonchi, wheezes)
3. Peradangan / Infeksi di trakealbroncial Tracheobronchial infection 2. Perubahan jumlah pernafasan dan kedalaman bernafas Changes in
respiratory rate or depth
4. Sumbatan di Trakealbronkial (termasuk asprasi / masuknya benda
3. Batuk Cough
asing) Tracheobronchial obstruction (including foreign body aspiration)
5. Sekret yang banyak di trakealbronkial Copious tracheobronchial secretions 4. Hipoksemia / sianosis Hypoxemia/cyanosis
5. Dyspnea Dyspnea
6. Kerusakan persepsi / kognitif Perceptual/cognitive impairment
6. Bunyi mengi di dada Chest wheezing
7. Kerusakan fungsi otot pernafasan Impaired respiratory muscle function
7. Demam Fever
8. Cedera Trauma
8. Nadi meningkat Tachycardia

Tujuan Asuhan pasien : Sekret pasien dapat dikeluarkan dan jalan nafas bebas dari sekret, dengan ditandai : Selesai Finish
Patient Goals Patient's secretions are mobilized and airway is maintained free of secretions, as evidenced by
1. Bunyi nafas bersih / jelas Clear lung sounds ,
2. Bernafas normal Eupnea, and
3. Kemampuan batuk secara efektif, mengeluarkan sekret setelah pengobatan dan nafas dalam Ability to
effectively cough up secretions after treatments and deep breaths .

Hasil Outcome (NOC) Tindakan Intervention (NIC) Perawat Nurse

I. Pencegahan Aspirasi Aspiration Prevention A. Pencegahan Aspirasi Aspiration precautions
Indikator : 1. Pantau tingkat kesadaran pasien, reflek batuk Monitor level of consciousness,
1. Mencegah faktor faktor resiko Avoids risk factors reflex cough
2. Menjaga Kebersihan mulut Maintain oral hygiene 2. Pantau status pernafasan Monitor pulmonary status
3. Posisi tubuh untuk makan dan minum tegak atau menyamping 3. Cegah pemberian makan berresidu tinggi dan cair Avoid feeding if residuals are
Positions self upright or on side for eating and drinking high and avoid liquid
4. Pastikan kepala tempat tidur ditinggikan 30 - 45 derajat Keep head of bed
eleveted 30 - 45
Skala Awal Initial Scale : ; Skala yang diharapkan Expected Scale : B. Suction Jalan Nafas Airway suctioning
Dalam : Hari 1. Tentukan, akan dilakukan suction mulut atau trakeal Determine the need
Keterangan : oral / tracheal suctioning

Skala Pengukuran Measurement scale 2. Auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction dilakukan
Auscultate breath sound after and before suctioning
1 : Tidak pernah dilakukan Never demonstrated
3. Beritahu pasien tentang prosedur suction Inform patient to suctioning
2 : Jarang dilakukan Rarely demonstrated procedure
3 : Kadang kadang Sometimes demonstrated 4. Lakukan langkah langkah Pencegahan universal Use universal precautions
4 : Sering dilakukan Often demonstrated 5. Minta pasien menarik nafas dalam sebelum disuction atau lakukan
5 : Konsisten dilakukan Consistently demonstrated pemberian oksigen optimal 100% jika menggunakan ventilator / ETT
Instruct patient to take several and deep breath before suctioning or hyperoxygenate 100%
if using ventilator
6. Pantau status oksigen pasien Monitor patient oxygens status
7. Catat jenis dan jumlah secret yang diperoleh Note type and amount of
secretion obtained

II. Status Pernafasan : Patensi Jalan nafas Respiratory status: airway patency
Indikator :
1. Irama dan Laju pernafasan Respiratory rate, rhythm
2. Kedalaman inspirasi(bernafas) Depth of inspiration
3. Kemampuan membuang secret Ability to clear secretion
4. Suara nafas tambahan Adventitious breath sound
5. Dispnea saat istirahat Dyspnea at rest
6. Akumulasi Sputum Accumulation of sputum
7. Batuk Coughing
Skala Awal Initial Scale : ; Skala yang diharapkan Expected Scale :
Dalam : Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement scale
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari kisaran normal / Sangat berat
Severe deviation from normal range / severe
2 : Penyimpangan yang parah dari kisaran normal / Berat substantial
deviation from normal range / Substantial
3 : Penyimpangan yang cukup parah dari kisaran normal / Cukup Berat
moderate deviation from normal range / moderate
4 : Penyimpangan yang ringan dari kisaran normal / ringan mild deviation
from normal range / mild
A. Pengelolaan Jalan Nafas Airway Management
1. Buka Jalan nafas Open the airway (Chin lift, jaw thrust)
2. Posisikan pasien agar memaksimalkan usaha ventilasi (bernafas)
Position patient to maximize ventilation potential
3. Identifikasi kebutuhan pasien akan alat bantu untuk membuka
jalan nafas Identify patient requiring actual airway insertion
4. Pasang mayo atau NPA Insert oral / nasopharyngeal airway
5. Motivasi pasien untuk batuk agar sekret keluar atau lakukan
suction Remove secretions by encouraging coughing or suctioning
6. Anjurkan pasien Nafas perlahan dan dalam, lakukan berulang
dan diakhiri dengan batuk Encourage slow, deep breathing; turning;
coughing
7. Auskultasi bunyi nafas, catat area yang mengalami penurunan
atau bahkan tidak ada ventilasi/ nafas, dan juga bunyi nafas
tambahan Auscultate breath sound,noting areas of decreased or absent
ventilation and adventitious sounds
8. Lakukan suction melalui ETT atau nasotrakeal (hidung) Perform
Endotracheal or nasotracheal suctioning
9. Berikan obat bronkodilator Administer bronchodilators
10. Berikan Pengobatan aerosol atau terapi nebulizer Administer aerosol
treatment or utrasonic nebulizer therapy
11. Atur asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
Regulate fluid intake to optimize fluid balance
5 : Sesuai kisaran Normal / normal no deviation from normal range / none 12. Pantau status oksigenasi dan pernafasan pasien Monitor respiratory
and oxygenation status

III.Status Pernafasan : Ventilasi Respiratory Status : ventilation A. Pemantauan Pernafasan Respiratory Monitoring
Indikator : 1. Pantau laju, ritme, kedalaman dan usaha bernafas Monitor rate, rythm,
1. Suara hasil perkusi Percussed sounds depth and effort of respiration s

2. Volume Tidal Tidal volume 2. Pantau suara pernafasan yang berisik (Mendengkur) Monitor for noisy
respiratory (crowing or snoring)
3. Hasil Rontgen Thorax Chest x ray findings
3. Pantau Pola nafas Monitoring breath pattern
4. Otot asesoris pernafasan yang digunakan Accesory muscle use
4. Pantau bacaan pada ventilator mekanik, catat peningkatan
5. Kapasital Vital Paru Vital capacity
tekanan terhadap pernafasan dan penurunan pada tidak volume
6. Tes fungsi pernafasan Pulmonary function tests Monitor mechanical ventilator reading, noting increases in respiratory pressure and
decreased in tidal volume
5. Catat perubahan SaO2, Tidal akhir CO2 dan perubahan nilai Analisa
Skala Awal Initial Scale : ; Skala yang diharapkan Expected Scale : Gas Darah Noted changes in saO2, end tidal co2 and change in ABG value
Dalam : Hari 6. Pantai kemampuan batuk pasien Monitoring patient abilities cough
Keterangan : 7. Pantau hasil pemeriksaan rontgen thoraks Monitor chest x ray report
Skala Pengukuran Measurement Scale 8. Pantau Sekret pada saluran pernafasan pasien Monitor patient
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari kisaran normal / Sangat berat respiratory secretions
Severe deviation from normal range / severe
2 : Penyimpangan yang parah dari kisaran normal / Berat substantial B. Bantuan Ventilasi Ventilation assistance
deviation from normal range / Substantial 1. Pertahankan patensi Jalan nafas Maintain a patent airway
3 : Penyimpangan yang cukup parah dari kisaran normal / Cukup Berat 2. Posisikan pasien untuk penggunaan ventilator Position to facilitate
moderate deviation from normal range / moderate ventilator
4 : Penyimpangan yang ringan dari kisaran normal / ringan mild deviation 3. Bantu pasien secara berkala untuk ubah posisi Assist with frequent
from normal range / mild position changes
5 : Sesuai kisaran Normal / normal no deviation from normal range / none 4. Posisikan pasien agar usaha bernafasnya minimal Position minimize
respiratory effort
5. Pantai status oksigenasi dan pernafasan pasien Monitor respiratory and
oxygenations status
6. Mulai dan pertahankan pemberian Oksigenasi tambahan Initiate and
maintain supplement oxygenation
7. Jika diperlukan berikan obat nyeri untuk mencegah hipoventilasi
Administer appropriate pain medication to prevent hypoventilation
8. Ambulasi pasien 3 hingga 4 kali setiap hari Ambulate three to four times
per day