No Diagnosa Tujuan
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam
bd akumulasi kebersihan jalan nafas efektif.
sputum Kriteria hasil:
- Pernafasan : 16-24 /menit
- Batuk efektif
- Suara paru vesikuler
- Penggunaan otot bantu
nafas tidak ada/ minimal.
Rencana tindakkan keperawatan
1. Kaji dan monitor status
pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas
3. Pertahankan kepatenan jalan
nafas, posisi kepala dan leher
netral/ anatomis, cegah fleksi.
4. Pertahankan elevasi kepala
tempat tidur 30-45 0
5. Lakukan fisioterapi dada, bila
tidak ada kontraindikasi.
6. Lakukan suction sesuai indikasi
Rasional : untuk membantu
pasien mengeluarkan sekret.
Kolaborasi :
1. Berikan O2
2. Berikan obatobatan:
mukolitik, bronkodilator
3. Cek lab: AGD
Rasional
1. Monitor status untuk mengetahuai
perubahan kondisi pasien.
2. Auskultasi bunyi nafas untuk
mengetahui adanya kelainan suara
nafas di paru seperti ronchi,
wheezing dan crekles.
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
agar pasien dapat bernafas dengan
mudah.
4. Pertahankan elevasi kepala tempat
tidur 30-45 0 untuk mempermudah
pengembangan paru-paru untuk
bernafas.
5. fisioterapi dada untuk membantu
mempermudah pasien
mengeluarkan sekret yang
menumpuk di paru-paru
6. Lakukan suction untuk membantu
pasien mengeluarkan sekret.
1. O2 untuk untuk membantu
mempertahankan napas.
2. obatobatan: mukolitik,
bronkodilator untuk membantu
mengecerkan dahak dan membuka
jalan nafas.
3. AGD untuk membantu mengetahui
nilai abnormal yang terjadi.
2 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan
efektif keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan pasien menunjukkan keefektifan
dengan : pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan
Ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
. untuk mengetahui kondisi
Monitor respirasi dan status O2
o Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
o Pertahankan jalan nafas
yang paten
o Monitor vital sign
1. Kaji keluhan mual dan muntah yang
dialami pasien.
Posisikan pasien untuk
mempermudah pengembangan
paru-paru untuk bernafas.
fisioterapi dada untuk
membantu mengeluarkan
sekret yang menempel di
lapang paru.
batuk atau suction membantu
mengeluarkan sekret yang
menempel di lapang paru
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan untuk
mengetahui kondisi paru.
bronkodilator untuk
mengecerkan dahak.
Monitor respirasi dan status O2
umum pasien.
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea untuk
mempermudah jalan nafas
Pertahankan jalan nafas yang
paten untuk mempermudah
jalan nafas
vital sign untuk mengetahui
keadaan umum pasien.
1. Kaji keluhan mual dan muntah
yang dialami pasien untuk
 nutrisi kurang dari Intake nutrisi adekuat. menetapkan tindakan cara
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : mengatasinya
berhubungan - Berat badan dalam batas 2. Kaji cara/ bagaiamana makanan 2. Cara menghidangkan makanan
dengan intake normal. dihidangkan. dapat mempengaruhi nafsu makan
nutrisi yang tidak - Tidak ada mual pasien
adekuat - Tidak ada muntah 3. Catat jumlah/ porsi makanan yang 3. Untuk mengetahui pemenuhan
- Pasien menghabiskan dihabiskan pasien kebutuhan nutrisi
porsi makanan yang 4. Berikan obat-obatan antimetik sesuai 4. Obat antimetik membantu pasien
dihidangkan. program dokter mengurangi mual dan muntah
5. Timbang berat badan. 5. Monitor perkembangan pasien.
4 Cemas orang tua Setelah diberikan tindakan 1. Ajarkkan kepada orang orang tua 1. Dengan mengajarkan penandaan
berhubungan keperawatan 2x 24 jam tentang penandaan tumbuh kembang tumbuh kembang orang tua dapat
dengan diharapkan: normal. membantu orang tua mengetahui
ketidakmampuan Orang tua mau kemampuan dan perkembangan
anak berkomunikasi mendiskusikan rasa yang akan dialami pasien sesuai
(tumbuh kembang cemasnya usianya.
tidak sesuai usia). Orang tua tampak tenang 2. Demostrasikan aktivitas yang 2. Demonstrasi aktivitas dapat
Pasien menyatakan cemas menunjang perkembangan. membantu melatih anak dalam
berkurang tumbuh kembang.
Orang tua dapat 3. Anjarkan anak mengenal 1 kata 3. Mengajarkan anak mengenal 1 kata
mendemonstrasikan dalam sehari. dalam sehari membantu anak
pemecahan masalah yang meningkatan kemampuan
sehat dan menggunakan berkomunikasi dengan orang lain.
sumber-sumber yang 4. Ajarkan tentang mainan dan benda- 4. Mengajarkan anak mengenai
efektif benda yang sesuai dengan usia anak. mainam dan benda yang sesuai
dengan usianya membantu dalam
pertumbuhan dan perkembangan
anak.
5. Diskusikan hal-hal terkait kerjasama 5. Dengan diskusi antara orang tua
antara orang tua dan anak. dan anak menambah hubungan
kedekatan anak dan orang tua.