A.

Intervensi dan Rasional

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transportasi
O2
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. Tanda-tanda vital
tindakan keperawatan merupakan suatu indikator
selama ( x jam ) 2. Kaji tingkat kesadaran perubahan perfusi akibat
ketidakefektifan perfusi pasien. respon pertahanan tubuh
jaringan serebral dapat pasien.
diatasi dengan kriteria
hasil: 3. Kaji adanya keluhan 2. Kesadaran pasien akan
nyeri kepala. menurun jika kurangnya
1. Mendemonstrasikan suplay nutrisi penting untuk
status sirkulasi yang 4. Anjurkan pasien otak.
ditandai dengan : menghindari aktivitas
Tekanan systole dan yang berlebihan.
diastole dalam rentang 3. Nyeri kepala merupakan
yang diharapkan suatu pertanda
5. Kaji sensori dan ketidakefektifan perfusi
2. Tidak ada ortostatik motorik pasien. jaringan serebral karena
hipertensi peningkatan TIK maupun
karena kurangnya oksigen di
otak.
3. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan 4. Aktivitas yang berlebihan
intrakranial (tidak mengakibatkan
lebih dari 15 mmHg) ketidakseimbangan kepala
yang memicu peningkatan
TIK.

5. Gangguan pada perfusi

jaringan serebral akan
mempengaruhi kerja dalam
memberikan stimulus pada
saraf dalam memberikan
respon pada sensori dan
motorik.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan system syaraf

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Pada pasien yang mengalami
tindakan keperawatan komunikasi verbal cedera pada kepala terutama
selama ( x jam ) pasien. stroke akan mengalami
Hambatan komunikasi hambatan dalam berbicara
verbal dapat diatasi 2. Dengarkan setiap akibat trauma pada
dengan kriteria hasil: ucapan klien persyarafannya.
dengan penuh
1. Komunikasi: perhatian. 2. Mendengarkan dengan penuh
penerimaan, perhatian memberikan efek
intrepretasi dan 3. Gunakan kata-kata motivasi pada pasien dalam
ekspresi pesan lisan, pendek saat berbicara.
tulisan, dan non berinteraksi dengan
verbal meningkat pasien. 3. Dengan kata-kata yang
pendek maka pasien lebih
2. Komunikasi 4. Failitasi pasien mudah memahami maksud
ekspresif (kesulitan dengan alat bantu yang kita sampaikan.
berbicara) : ekspresi komunikasi seperti
pesan verbal dan papan alfabet, 4. Alat bantu komunikasi dapat
atau non verbal yang papan tulis kecil, memberikan metode
bermakna pena, kertas, atau komunikasi alternatif.
papan gambar.
5. Keterlibatan keluarga akan
3. Komunikasi reseptif 5. Libatkan keluarga menambah keefektifan
(kesutitan untuk membantu keberhasilan intervensi
mendengar) : memahami / karena pasien akan
penerimaan memahamkan termotivasi dan semakin
komunikasi dan informasi dari / ke banyak waktu latihan bicara
intrepretasi pesan klien. karena keluarga yang paling
verbal dan/atau non lama dekat dengan pasien.
verbal

4. Gerakan
Terkoordinasi :
mampu
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
 5. Pengolahan
informasi : klien
mampu untuk
memperoleh,
mengatur, dan
menggunakan
informasi

6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
7. Mampu
memanajemen
kemampuan fisik
yang di miliki

8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial

Defisit perawatan diri;mandi, berpakaian, makan berhubungan dengan kelemahan

fisik
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Dengan mengkaji
tindakan keperawatan pasien dalam kemampuan pasien dalam
selama ( x jam ) melakukan melakukan perawatan diri,
Defisit perawatan perawatan dirinya. maka perawat dapat
diri;mandi, berpakaian, mengkategorikan kebutuhan
makan dapat diatasi 2. Kaji kebutuhan bantuan atau kemandirian
dengan kriteria hasil: pasien akan alat-alat pasien dalam perawatannya.
bantu dalam
1. Perawatan diri : melakukan 2. Alat-alat bantu dalam
Aktivitas kehidupan perawatan dirinya. perawatan diri pasien dapat
sehari-hari (ADL) memaksimalkan hasil yang
mampu untuk 3. Berikan bantuan didapat dalam tindakan
melakukan aktivitas pada pasien. perawatan diri.
perawatan fisik dan
 pribadi secara mandiri 4. Libatkan keluarga 3. Dengan memberikan
atau dengan alat bantu dalam pemenuhan bantuan kepada pasien
kebutuhan perawatan memicu rasa motivasi
2. Perawatan diri Mandi diri pasien. pasien.
: mampu untuk
membersihkan tubuh 4. Keluarga adalah orang
sendiri secara mandiri terdekat pasien, pasien akan
dengan atau tanpa alat merasa aman dan nyaman
bantu dalam melakukan perawatan
jika didampingi oleh
3. Perawatan diri keluarga.
hygiene : mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang rapi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu

4. Perawatan diri
Hygiene oral : mampu
untuk merawat mulut
dan gigi secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu

5. Mampu
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi

6. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh

7. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurologis

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji kekuatan pasien 1. Pada pasien yang mengalami
tindakan keperawatan dalam mobilisasi. cedera pada kepala (stroke)
selama ( x jam ) sering mengalami
Hambatan mobilitas fisik 2. Ubah posisi pasien 2 kelumpuhan anggota tubuh
dapat diatasi dengan jam sekali.
kriteria hasil: 2. Mengubah posisi 2 jam
3. Kaji kebutuhan sekali meminimalkan
1. Klien meningkat pasien akan alat kerusakan kulit dan
dalam aktivitas fisik bantu mobilisasi. mengurangi tekanan.
4. Dorong pasien
2. Mengerti tujuan dan melakukan latihan 3. Dapat mengetahui alat yang
peningkatan mobilitas gerak. pas untuk membantu
kebutuhan pasien dalam
5. Konsultasikan latihan mobilisasi.
3. Memverbalisasikan dengan ahli
perasaan dalam fisioterapi dalam 4. Dapat memberikan motivasi
meningkatkan latihan mobilisasi secara psikis pasien agar
kekuatan dan pasien. rutin dan semangat
kemampuan melakukan mobilisasi.
berpindah
5. Membantu rehabilitasi defisit
4. Memperagakan mobilisasi.
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi (walker)

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Inspeksi keadaan 1. Deteksi dini terhadap
tindakan keperawatan kulit pasien. perubahan kulit dapat
selama ( x jam ) mencegah atau
Resiko kerusakan 2. Ubah posisi pasien 2 meminimalkan kerusakan
integritas dapat diatasi jam sekali. kulit.
dengan kriteria hasil:
3. Dorong pasien 2. Dapat mengurangi tekanan
1. Integritas kulit yang melakukan ambulasi. pada jaringan, meningkatkan
baik bisa sirkulasi dan mencegah
dipertahankan kerusakan kulit.
 (sensasi, elastisitas, 4. Gunakan alat atau 3. Latihan fisik dapat mencegah
temperatur, hidrasi, bahan perawatan atrofi otot dan kontraktur dan
pigmentasi) kulit bantal, busa, mengurangi penekanan.
handbody.
2. Tidak ada luka/lesi
pada kulit 4. Mencegah ketidaknyaman
5. Pertahankan dan kerusakan kulit.
kebersihan kulit
3. Perfusi jaringan baik pasien. 5. Mengurangi resiko iritasi
atau infeksi pada kulit.
4. Menunjukkan 6. Lindungi bagian
pemahaman dalam
tonjolan tulang 6. Bagian penonjolan tulang
proses perbaikan kulit
dan mencegah dengan bantal. memiliki sedikit lemak
terjadinya cedera sehingga rentang terjadi
berulang 7. Jaga linen pasien perusakan atau memiliki
tetap kering, bersih tekanan yang kuat sehingga
dan bebas kerutan. perlu dilindungi agar
5. Mampu melindungi meminimalkan tekanan.
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Pasien yang tidak sadar
tindakan keperawatan kesadaran pasien. beresiko mengalami jatuhnya
selama ( x jam ) lidah dipangkal lidah.
Resiko injuri dapat diatasi 2. Pelihara jalan napas.
dengan kriteria hasil: 2. Dengan melihat kondisi jalan
3. Haluskan makanan napas dapat memelihara jalan
1. Klien dapat bernafas dan obat sebelum napas misalnya dengan
dengan mudah, tidak pemeberian. mensuction jika ada sekret
irama, frekuensi yang dapat memicu aspirasi.
pernafasan normal 4. Cek ketepatan posisi
selang NGT jika 3. Makanan ataupun obat yang
2. Pasien mampu memakai selang.
menelan, mengunyah tidak dihaluskan memicu
tanpa terjadi aspirasi, tersumbatnya jalan napas.
dan mampu
melakukan oral 4. Jika selang NGT tidak pas
hygine masuk lambung dan masuk
paru-paru, maka saat
pemberian nutrisi akan
3. Jalan nafas paten, aspirasi.
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal

Resiko injuri berhubungan dengan penekanan sensorik patologi intrakranial

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat resiko
tindakan keperawatan injuri pasien. 1. Mempertahankan
selama ( x jam ) keselamatan pasien dengan
Resiko injuri dapat diatasi 2. Amankan lingkungan tindakan preventif.
dengan kriteria hasil: pasien (penerangan
yang cukup, pasang 2. Mengurangi resiko injuri.
1. Klien terbebas dari pagar pengaman,
cedera jauhkan pasien dari 3. Mengurangi tenaga atau
benda tajam). ambulasi pasien yang dapat
2. Klien mampu memicu injuri pada keadaan
menjelaskan
3. Dekatkan barang- pasien yang kurang stabil.
cara/metode untuk
mencegah barang kebutuhan
injury/cedera pasien didekat 4. Pemantauan dari keluarga
pasien. yang banyak menghabiskan
waktu dengan pasien dapat
3. Klien mampu 4. Anjurkan keluarga mengurangi risiko injuri.
menjelaskan faktor memantau pasien
resiko dari
atau menemani
lingkungan/perilaku
personal pasien.

4. Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury

5. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada

6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
1) Ketidakefektifan a. Kaji tanda-tanda 1) Tanda-tanda vital
perfusi jaringan vital. merupakan suatu
serebral indikator perubahan
berhubungan b. Kaji tingkat perfusi akibat respon
dengan gangguan kesadaran pasien. pertahanan tubuh
transportasi O2 pasien.
c. Kaji adanya keluhan
nyeri kepala. 2) Kesadaran pasien akan
menurun jika
d. Anjurkan pasien kurangnya suplay
menghindari nutrisi penting untuk
aktivitas yang otak.
berlebihan.
3) Nyeri kepala
e. Kaji sensori dan merupakan suatu
motorik pasien. pertanda
ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
karena peningkatan
TIK maupun karena
kurangnya oksigen di
otak.

4) Aktivitas yang
berlebihan
mengakibatkan
ketidakseimbangan
kepala yang memicu
peningkatan TIK.

5) Gangguan pada perfusi

jaringan serebral akan
mempengaruhi kerja
dalam memberikan
stimulus pada saraf
dalam memberikan
respon pada sensori
dan motorik.
2) Hambatan 6. Kaji kemampuan 6. Pada pasien yang
komunikasi verbal komunikasi verbal mengalami cedera pada
berhubungan pasien. kepala terutama stroke
dengan perubahan akan mengalami
 system syaraf hambatan dalam
berbicara akibat trauma
pada persyarafannya.

7. Dengarkan setiap 7. Mendengarkan dengan

ucapan klien penuh perhatian
dengan penuh memberikan efek
perhatian. motivasi pada pasien
dalam berbicara.

8. Dengan kata-kata yang

8. Gunakan kata-kata pendek maka pasien
pendek saat lebih mudah
berinteraksi dengan memahami maksud
pasien. yang kita sampaikan.

9. Alat bantu komunikasi

9. Failitasi pasien dapat memberikan
dengan alat bantu metode komunikasi
komunikasi seperti alternatif.
papan alfabet,
papan tulis kecil,
pena, kertas, atau
papan gambar.
10. Keterlibatan keluarga
10. Libatkan keluarga akan menambah
untuk membantu keefektifan
memahami / keberhasilan intervensi
memahamkan karena pasien akan
informasi dari / ke termotivasi dan
klien. semakin banyak waktu
latihan bicara karena
keluarga yang paling
lama dekat dengan
pasien.
3) Defisit perawatan 5. Kaji kemampuan 5. Dengan mengkaji
diri;mandi, pasien dalam kemampuan pasien
berpakaian, makan melakukan dalam melakukan
berhubungan perawatan dirinya. perawatan diri, maka
dengan kelemahan perawat dapat
fisik 6. Kaji kebutuhan mengkategorikan
 pasien akan alat-alat kebutuhan bantuan
bantu dalam atau kemandirian
melakukan pasien dalam
perawatan dirinya. perawatannya.

7. Berikan bantuan 6. Alat-alat bantu dalam

pada pasien. perawatan diri pasien
dapat memaksimalkan
8. Libatkan keluarga hasil yang didapat
dalam pemenuhan dalam tindakan
kebutuhan perawatan diri.
perawatan diri
pasien. 7. Dengan memberikan
bantuan kepada pasien
memicu rasa motivasi
pasien.

8. Keluarga adalah orang

terdekat pasien, pasien
akan merasa aman dan
nyaman dalam
melakukan perawatan
jika didampingi oleh
keluarga.
4) Hambatan mobilitas 6. Kaji kekuatan pasien 6. Pada pasien yang
fisik berhubungan dalam mobilisasi. mengalami cedera pada
dengan gangguan kepala (stroke) sering
neurologis mengalami
kelumpuhan anggota
tubuh
7. Ubah posisi pasien 2
jam sekali. 7. Mengubah posisi 2
jam sekali
meminimalkan
kerusakan kulit dan
8. Kaji kebutuhan mengurangi tekanan.
pasien akan alat
 bantu mobilisasi. 8. Dapat mengetahui alat
yang pas untuk
membantu kebutuhan
pasien dalam latihan
9. Dorong pasien mobilisasi.
melakukan latihan
gerak. 9. Dapat memberikan
motivasi secara psikis
pasien agar rutin dan
semangat melakukan
10. Konsultasikan mobilisasi.
dengan ahli
fisioterapi dalam 10. Membantu rehabilitasi
latihan mobilisasi defisit mobilisasi.
pasien.
5) Resiko kerusakan 8. Inspeksi keadaan 7. Deteksi dini terhadap
integritas kulit kulit pasien. perubahan kulit dapat
berhubungan mencegah atau
dengan hambatan meminimalkan
mobilisasi fisik kerusakan kulit.

9. Ubah posisi pasien 2 8. Dapat mengurangi

jam sekali. tekanan pada jaringan,
meningkatkan sirkulasi
dan mencegah
kerusakan kulit.

10. Dorong pasien 9. Latihan fisik dapat

melakukan ambulasi. mencegah atrofi otot
dan kontraktur dan
mengurangi penekanan.

11. Gunakan alat atau 10. Mencegah

bahan perawatan ketidaknyaman dan
kulit bantal, busa, kerusakan kulit.
handbody.

12. Pertahankan 11. Mengurangi resiko

kebersihan kulit iritasi atau infeksi pada
 pasien. kulit.

13. Lindungi bagian 12. Bagian penonjolan

tonjolan tulang tulang memiliki sedikit
dengan bantal. lemak sehingga rentang
terjadi perusakan atau
memiliki tekanan yang
kuat sehingga perlu
dilindungi agar
meminimalkan
tekanan.
14. Jaga linen pasien
tetap kering, bersih 13. Linen yang kering,
dan bebas kerutan. lembut serta rapi
mencegah ekskoriasi
atau kerusakan kulit.
6) Resiko aspirasi 5. Kaji tingkat 5. Pasien yang tidak sadar
berhubungan kesadaran pasien. beresiko mengalami
dengan penurunan jatuhnya lidah
kesadaran dipangkal lidah.

6. Pelihara jalan napas.

6. Dengan melihat kondisi
jalan napas dapat
memelihara jalan napas
misalnya dengan
mensuction jika ada
sekret yang dapat
memicu aspirasi.
7. Haluskan makanan 7. Makanan ataupun obat
dan obat sebelum yang tidak dihaluskan
pemeberian. memicu tersumbatnya
jalan napas.

8. Cek ketepatan posisi 8. Jika selang NGT tidak

selang NGT jika pas masuk lambung
memakai selang. dan masuk paru-paru,
maka saat pemberian
nutrisi akan aspirasi.
7) Resiko injuri 5. Kaji tingkat resiko 5. Mempertahankan
berhubungan injuri pasien. keselamatan pasien
dengan penekanan dengan tindakan
sensorik patologi preventif.
intrakranial
6. Amankan 6. Mengurangi resiko
lingkungan pasien injuri.
(penerangan yang
cukup, pasang pagar
pengaman, jauhkan
pasien dari benda
tajam).
7. Mengurangi tenaga
7. Dekatkan barang- atau ambulasi pasien
barang kebutuhan yang dapat memicu
pasien didekat injuri pada keadaan
pasien. pasien yang kurang
stabil.

8. Pemantauan dari
8. Anjurkan keluarga keluarga yang banyak
memantau pasien menghabiskan waktu
atau menemani dengan pasien dapat
pasien. mengurangi risiko
injuri.