Penilaian Pasien Gawat Darurat Dengan Pendekatan ABCDE

Pendekatan ABCDE dapat digunakan ketika menilai dan menangani semua pasien gawat
darurat. Prinsip-prinsip utama pendekatan ini adalah :
1. Ikuti pendekatan sistematik, berdasarkan Airway (jalan nafas, Breathing (pernafasan),
Circulation (sirkulasi), Disability (disabilitas) dan Exposure untuk menilai dan menangani
pasien gawat darurat.
2. Lakukan penilaian awal secara lengkap, nilai ulang secara teratur.
3. Selalu tangani masalah-masalah yang mengancam nyawa terlebih dahulu, sebelum
meneruskan ke bagaian penilaian selanjutnya.

PENILAIAN JALAN NAFAS

Jika pasien dapat berbicara, maka ia memiliki jalan nafas yang paten. Pada obstruksi jalan nafas
total, tidak diperoleh suara nafas pada mulut atau hidung. Pada obstruksi partial, udara yang
masuk terhalang dan sering kali menimbulkan suara bising. Pendekatan yang dilakukan adalah
lihat (look), dengar (listen), dan rasakan (feel) dapat mendeteksi jika tedapat obstruksi jalan
nafas.

LIHAT
Lihat (look) adakah tanda-tanda obstruksi jalan nafas, adanya obstruksi jalan nafas
menyebabkan pergerakan dada dan abdomen secra paradoks (pernafasan ’see-saw’) dan
penggunaan otot-otot pernafasan aksesoris. Adanya sianosis sental merupakan tanda lanjut
dari obstruksi jalan nafas.

DENGAR
Dengar (listen) adalah tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Adanya bising tertentu akan
menentukan derajat obstruksi.
1. Grugling (suara seperti berkumur) : adanya cairan di dalam mulut atau saluran nafas bagian
atas.
2. Snoring (mengorok) : adanya penutupan sebagian laring oleh lidah.
3. Crowing (spasme laring).
4. Stridor inspirasi : ’roaking respiration’ menandakan obstruksi partial jalan nafas bagian atas,
misalnya disebabkan oleh benda asing dan edema laring.
5. Wheezing (mengi) ekspirasi : suara menyerupai musik yang bising akibat aliran udara
turbulen melalui bronkus dan bronkiolus yang menyempit, lebih jelas terdengar saat
ekspirasi : penyebabnya meliputi asma dan gangguan jalan nafas obstruksi kronik.

RASAKAN
Rasakan (feel) adakah tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tempatkan muka atau tangan anda di
depan mulut pasien untuk menentukan apakah terdapat pergerakan dinding dada.

Penyebab Obstruksi Jalan Nafas

Berbagai penyebab obstruksi jalan nafas meliputi :
1. Lidah (penyebab obstruksi jalan nafas yang paling umum pada pasien yang setengah sadar
atau tidak sadar, adanya relaksasi otot-otot yang menopang lidah dapat menyebabkan lidah
jatuh ke belakang dan menutup faring).
2. Muntahan, darah dan sekret.
3. Benda asing.
4. Edema laring
5. Obstruksi trakeobronkial.

PENILAIAN PERNAFASAN
Teknik yang digunakan adalah lihat (look), dengar (listen) dan rasakan (feel) dapat menilai
pernafasan, mendeteksi tanda-tanda distres penafasan atau ventilasi yang tidak adekuat.

LIHAT
Lihat (look) apakah ada tanda-tanda umum distres pernafasan : takipnea, berkeringat, sianosis
sentral, pengunaan atau bantu pernafasan dan pernafasan abdomen.
1. Hitung laju pernafasan selama 1 menit
 Pernafasan normal orang dewasa adalah 12 – 20 kali/menit, adanya takipnoe merupakan
indikator pertama adanya dissetres pernafasan. Bradipnea merupakan tanda yang buruk,
adanya braipnea yang terjadi secara mendadak pada pasien yang mengalami distres
pernafasan dapat dengan cepat di ikuti dengan henti nafas.
2. Nilai kedalaman pernafasan
Pastikan bahwa pergerakan dada sama pada ke dua sisi. Adanya pergerakan unilateral dari
dada menujukan peyakit seperti pnemothoraks dan efusi pleura.
3. Nilai pola (ritme) pernafasan
Pola pernapasan Cheyne-Stokes (adanya periode apnoe yang berselang-seling dengan
periode hiperpnea).
4. Catat kosentrasi oksigen inspirasi (saturasi oksigen) normal saturasi oksigen adalah 97-
100%.

DENGAR
Dengar (listen) suara napas pasien pada jarak yang dekat dari muka pasien. Pernapasan yang
normal adalah tidak terdengar. Lakukan auskultasi dada : setiap suara napas tambahan, misal
ronki, mengi dan rub pleural harus diperhatikan.

RASAKAN
Lakukan perkusi dada, berbagai penyebab suara perkusi meliputi :
1. Sonor (resonant) : paru terisi udara
2. Redup (dull) : hati, limpa, jantung, konsolidasi/kolaps paru
3. Pekak (stoney dull) : efusi pleura
4. Hipersonor (hyper-resonant) : pnemothoraks dan emfisema
5. Timpani (timpanic) : rongga beisi udara

PENILAIAN SIRKULASI
Pendekatan yang lazim yaitu lihat (look), dengar (listen) dan rasakan (feel) dapat digunakan
untuk menilai sirkulasi.
LOOK
Lihat (look) warna tangan dan jari, adanya tanda-tanda gangguan kardiovaskuler termasuk akral
(perifer) dingin dan pucat. Ukurlah waktu pengisian kapiler (capillary refill time) / CRT, adanya
CRT > 2 detik menunjukan perfusi perifer yang buruk. Carilah tanda-tanda curah jantung yang
buruk (penurunan kesadaran dan oliguria (vol urin < 0,5 mL/kg/jam). Periksa untuk mencari
tanda-tanda perdarahan eksternal atau internal.

DENGAR
Ukurlah tekanan darah pasien, tekanan darah sistolik yang rendah menunjukan syok.

RASAKAN
Nilai suhu kulit pada ekstermitas pasien untuk menentukan hangat atau dingin, suhu yang
dingin menunjukan perfusi perifer yang buruk. Nilai keberadaan : fekuensi, kualitas dan
keteraturannya. Nadi yang lemah menunjukan curah jantung yang buruk. Nilai keadaan vena,
jika terdapat hipovolemia, maka vena kurang terisi atau kolaps.

PENILAIAN DISABILITAS
Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem syaraf puast. Lakukan penilaian cepat
tingkat kesadaran dengan AVPU dan Glasgow Coma Scale
A : Alert (waspada)
V : Verbal
P : Pain
U : Unresponsive
Glasgow Coma Scale
Membuka Mata Respon Verbal Respon Motorik
1 : Tidak ada respon 1 : Tidak ada respon 1 : Tidak ada respon
2 : Terhadap nyeri 2: Suara yang tidak 2 : Ekstensi terhadap nyeri
3 : Terhadap perintah dimengerti 3 : Fleksi terhadap nyeri
 4 : Spontan 3 : Kata-kata yang tidak tepat 4 : Menarik diri dari nyeri
4 : Konfusi / bingung 5 : Melokalisasi pusat nyei
5 : Orientasi baik 6 : Mematuhi perintah

PENILAIAN TINGKAT KESADARAN

1. Kompos Mentis
Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang sekelilingnya
2. Apatis
Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
3. Samnolen
Keadaan kesadaran yang mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan respon nyeri tetapi
tidur lagi.
4. Delirium
Keadaan motorik yang kacau, membrontak, berteriak dan tidak sadar terhadap orang lain,
tempat dan waktu.
5. Supor / semikoma
Keadaan kesadaran yang menyerupai koma, reaksi hanya ditimbulkan dengan rangsangan
nyeri hebat.
6. Koma
Keadaan kelilangan kesadaran sama saekali dan tidak dapat dibangunkan dengan
rangsanyan nyeri apa pun.

PENILAIAN PUPIL
Walaupun bukan merupakan bagian dari GCS, penilaian pupil memiliki keterkaitan yang
esensial dengan GCS, khususnya ketika kesadaran terganggu. Reflek pupil merupakan penilaian
saraf kranial ketiga (saraf okulomtor) yang mengontrol kontraksi pupil. Setiap perubahan pada
reaksi pupil, baik ukuran maupun bentuk, yang disertai dengan tanda-tanda neurologis lainnya,
merupakan suatu petunjuk adanya peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan pupil :
1. Adanya iregularitas yang sudah ada sebelumnya pada pupil, misalnya : katarak atau cidera
mata sebelumnya.
2. Faktor-faktor yang menyebabkan dilatasi pupil, misalnya : obat-obatan.
3. Faktor-faktor yang menyebabkan kontraksi pupil, misalnya : obat narkotik.

Penilian pupil terdiri dari :

1. Ukuran (milimeter)
Ukuran rata-rata adalah 2-5 mm (Bersten, et al. 2003) dan kedua pupil harus memiliki
ukuran yang sama.
2. Bentuk
Harus bulat, bentuk abnormal mungkin menunjukan kerusakan serebral, bentuk oval dapat
menunjukan hipertensi intrakarnial.
3. Reaksi terhadap cahaya
Pemeriksaan dengan penlight sebaiknya digerakan dari sisi luar mata menuju pupil,
konstriksi pupil akan terjadi. Setelah sumber cahaya di hilangkan, maka pupil akan kembali
normal.
4. Ekualitas
Kedua pupil harus memiliki bentuk, ukuran dan reaksi yang sama terhadap cahaya.

Kekuatan Otot Motorik

Dengan membandingkan kedua sisinya dengan cara :
1. Pada pasien sadar
Perintahkan pasien untuk berjabat tangan dengan petugas dengan kuat (menilai
ada/tidaknya lateralisasi motorik yang mengarah pada cidera otak), untuk kaki
diperintahkan untuk digerakan atau tangan petugas diletakan di bawah telapak kaki korban
kemudian diperintahkan untuk mendorong dengan kuat.
2. Pada pasien tidak sadar
 Kedua tangan pasien di pegang kuat oleh petugas kemudian di lepas berbarengan,
kemudian di nilai kekuatan ototnya, begitupula untuk bagian kakainya.

EKSPOSURE

Membuka baju pasien secara keseluruhan (eksposure) diperlukan untuk melakukan

pemeriksaan menyeluruh dan memastikan bahwa detail pemeriksaan yang penting tidak
terlewatkan. Teknik loog roll adalah pemeriksaan eksposure yang dilakukan pada pasien dengan
di curugai fraktur tulang belakang. Perlu diperhatikan setelah dilakukan eksposure, pasien di
selimuti kembali untuk mencegah terjadinya hipotermi.