TUGAS MAKALAH

Konsep Asuhan keperawatan Ibu Nifas Fisiologis & komplikasi

DI SUSUN OLEH :
EMY ERMILA
NIM 162022764

PRODI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2018

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini yang
berjudul “Konsep Dasar Asuhan Masa Nifas dan Menyusui”
Dalam menyelesaikan makalah ini tidak terlepas dari bantuan berbagai
pihak.Karena itu ucapan terima kasih saya sampaikan kepada keluarga tercinta
atas dukungannya, orang-orang terdekat atas pengertiannya, dan pihak-pihak lain
yang telah membantu saya dalam penyelesaian makalah ini.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, dimana
sebagai manusia biasa tidak pernah luput dari kekhilafan seperti pepatah yang
mengatakan “tiada gading yang tak retak, dan tak ada mawar yang tak berduri”,
maka saran dan kritik yang sifatnya membangun sangat saya harapkan. Dan saya
berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Banjarmasin, 09 September 2018

Penyusun

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................................................... 1
KATA PENGANTAR ..................................................................................... 2
DAFTAR ISI .................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 4

1.1 LatarBelakang .................................................................................. 4

1.2. Rumusan Masalah ............................................................................ 4

1.3 Tujuan .............................................................................................. 5

1.4 Manfaat ............................................................................................ 5

BAB II PEMBAHASAN ................................................................................. 6

2.1. Pengertian Nifas dan meyusui ......................................................... 6

2.2 Tekhnik Penulisan Dokumentasi Askep pada Ibu Nifas ................. 7

2.3 Konsep Dasar Askep pada Ibu Nifas ............................................... 10

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ......................................................... 23

3.1 Kesimpulan ....................................................................................... 24

3.2 Saran ................................................................................................. 24

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB l
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Peranan perawat dalam memberikan asuhan masa nifas adalah
memberikan asuhan yang konsisten, ramah dan memberikan dukungan pada
setiap ibu dalam proses penyembuhannya dari stress fisik akibat persalinan
dan meningkatkan kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya. Dalam proses
penyesuaian ini, dituntut kontribusi perawat dalam melaksanakan kompetensi,
ketrampilan dan sensitivitas terhadap kebutuhan dan harapan setiap ibu dan
keluarga.
. Untuk mencapai hasil yang optimal dibutuhkan kerjasama yang baik
antara perawat dan keluarga.
Asuhan keperawatan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan keperawatan pada
pasien yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam perawat kesehatan,
ibu pada masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir serta keluarga berencana.
Manajemen keperawatan adalah pendekatan yang digunakan oleh perawat
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari
pengkajian, analisis data, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana cara membuat manajemen asuhan keperawatan pada masa
nifas?
2. Bagaimana bentuk format asuhan keperawatan pada ibu nifas

1.3 Tujuan
a. Untuk mengetahuai fisiologi pada masa nifas
b. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

4
 c. Sebagai sumber data asuhan keperawatan berkelanjutan
d. Untuk mengetahui tahapan-tahapanmasa nifas perubahan serta adaptasi
ibu nifas
1.4 Manfaat
Untuk mengetahui langkah-langkah apa saja yang akan dilakukan didalam
melakukan asuhan keperawatan pada ibu nifas serta penanganannya.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali dimulai setelah

kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti
keadaan sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu. Batasan waktu
nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi
dalam waktu yang relatif pendek darah sudah keluar, sedangkan batasan
maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas (puerperium) adalah masa setelah
keluarnya plasenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan
secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu 40 hari.

1. Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah

lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes,
2003:003).
2. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-
alat kandungankembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-
kira 6 minggu. (Abdul Bari,2000:122).

Menyusui adalah memberikan makanan kepada bayi yang secara langsung

dari payudara ibu sendiri. Menyusui adalah proses alamiah, dimana berjuta-juta
ibu melahirkan diseluruh dunia berhasil menyusui bayinya tanpa pernah membaca
buku tentang pemberian ASI. Walupun demikian dalam lingkungan kebudayaan
kita saat ini melakukan hal yang sifatnya alamiah tidaklah selalu mudah untuk
dilakukan oleh para ibu-ibu menyusui. Menyusui merupakan cara pemberian
makan yang diberikan secra langsung oleh ibu kepada anaknya, namun seringkali
ibu menyusui kurang memahami dan kurang mendapatkan informasi, bahkan
sering kali ibu-ibu mendapatkan suatu informasi yang salah tentang manfaat ASI
ekslusif itu sendiri, tentang bagaimana cara menyusui ataupun langka-langkah
menyusui yang benar kepada bayinya, dan kurangnya informasi yang diberikan

6
tentang dampak apabila Asi esklusif itu tidak diberikan dan apa yang harus
dilakukan bila timbul kesukaran dalam menyusui secara ekslusif kepada bayinya
(Utami Roesli, 2000).

2.2 Tekhnik Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Ibu Nifas

Dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu nifas(post partum) merupakan bentuk

catatan dari asuhan keperawatan yang diberikan pada ibu nifas(post partum),
yakni segera setelah kelahiran sampai 6 minggu yang meliputi pengkajian,
pembuatan diagnosis keperawatan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan
segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain, serta
menyusun asuhan keperawatan dengan tepat dan rasional. Proses manajemen
terdiri dari 7 langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara
periodik. Ketujuh langkah tersebut membentuk suatu karangan lengkap yang
dapat diuraikan lagi menjadi langkah-langkah yang lebih rinci dan ketujuh
langkah tersebut adalah sebagai berikut:

1. Langkah 1 (pertama): pengumpulan data dasar

Pada langkah ini dilakukan pekerjaan dengan mengumpulkan semua

data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klein secara
lengkap

2. Langkah II ( kedua ):intervrestasi data dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah

atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interprestasi yang
benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan di interprestasikan sehingga ditemukan masalah atau
diagnosa keduanya digunakan, karena beberapa masalah tidak dapat
diselesaikan.

7
3. Langkah III (ketiga ) : mengidentifikasi diagnosa atau masalah
potensial

Pada masalah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah
di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi , bila
memungkinkan dilakukan pencegahan , sambil mengamati klien,
perawat diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah
potensial ini benar-benarnya terjadi.

4. Langkah IV (keempat): identifikasi kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh perawat atau dokter

dan dikonsultasikan bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien.

5. Langkah V (lima): Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh pada masa postpartum yang dapat

dilakukan antara lain :

a. Manajemen asuhan awal puerperium

1. Kontak dini sesering mungkin dengan bayi

2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Diet
4. Perawatan puerperium
5. Buang air kecil spontan
6. Obat penghilang rasa sakit bila perlu
7. Obat tidur kalau perlu
8. Obat pencahar
9. Dan lain-lain

8
 b. Asuhan lanjutan

1. Tambahan vitamin atau zat besi bila diperlukan

2. Perawatan payudara
3. Rencana KB
4. Pemeriksaan laboratorium
5. Dan lain-lain

6. Melaksanakan perencanaan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan keperawatan

secara menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan keperawatan pada
masa postpartum.

7. Evaluasi ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen

keperawatan.
Evaluasi pada masa postpartum dapat menggunakan bentuk SOAP :
S: Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis yang merupakan
ungkapan langsung
O: Data Objektif
Data yang didapat dari hasil observasi melaluipemeriksaan fisik
pada masa postpartum.

A: Analisis dan interprestasi

Berdasarkan data yang terkumpulkan kemudian dibuat kesimpulan

meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis, atau masalah potensial ,serta perlu
tidaknya dulakukan tindakan segera.

9
 P: Perencanaan

Rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri ,

kolaborasi dan tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk
tindak lanjut.

2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (varney)

Adalah suatu sistem dalam perencanaan pelayanan yang menpunyai 7
tahap yaitu pengkajian data, analisa data, diagnosa masalah, diagnosa
potensial, tindakan segera, perencanaan asuhan keperawatan, pelaksanaan
asuhan keperawatan, evaluasi.

2.2.1 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney

1) Pengkajian (Pengumpulan data dasar)

Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua
data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien.Merupakan
langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien.
a. Data Subyektif
a) Biodata yang mencakup identitas pasien :
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan
5. Suku/bangsa
6. Pekerjaan
7. Alamat
b) Keluhan Utama
Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa
nifas, misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena
adanya jahitan pada perineum.

10
 c) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan keluarga
d) Riwayat Perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau
tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan
dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.
e) Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara
persalinan yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
2. Riwayat Persalinan sekarang.
Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi
meliputi PB, BB, penolong persalinan. Hal ini perlu dikaji untuk
mengetahui apakah proses persalinan mengalami kelainan atau tidak
yang bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini.
f) Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi
jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan
kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas ini dan beralih ke
kontrasepsi apa.
g) Kehidupan Sosial Budaya
Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adapt istiadat
yang akan menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada
masa nifas misalnya pada kebiasaan pantang makan.
h) Data Psikososial
Untuk mengatahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita
mengalami banyak perubahan emosi / psikologis selama masa nifas
sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Cukup sering
ibu menunjukan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran.

11
 Depresi tersebut sering disebut sebagai postpartum blues. Postpartum
blues sebagian besar merupakan perwujudan fenomena psikologis
yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan bayinya. Hal
ini sering terjadi sering diakibatkan oleh sejumlah factor.
Penyebab yang paling menonjol adalah :
1. Kekecewaan emosional yang meng-ikuti rasa puas dan takut yang
dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.
2. Rasa sakit masa nifas awal.
3. Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum.
4. Kecemasan pada kemampuannya untuk merawat bayinya
5. Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.
Menjelaskan pengkajian psikologis:
1. Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya
2. Respon ibu terhadap bayinya
3. Respon ibu terhadap dirinya
i) Data Pengetahuan
Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perawatan
setelah melahirkansehingga akan menguntung-kan selama masa nifas.
j) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi,
banyaknya, jenis makanan, makanan pantangan.
2. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar
meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan
buang air kecil meliputi frekuensi, wama, jumlah.
3. Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien
tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan
musik, kebiasaan mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang,
penggunaan waktu luang. Istirahat sangat penting bagi ibu masa

12
 nifas karena dengan istirahat yang cukup dapat memper-cepat
penyembuhan.
4. Personal hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan
tubuh terutama pada daerah genetalia, karena pada masa nifas masih
mengeluarkan lochea.
5. Aktivitas
Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari.
b. Data Obyektif
keadaan stabil termasuk dalam pengkajian data obyektif ini adalah:
1. Vital sign
Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi
yang dialaminya.
a. Temperatur / suhu
b. Nadi dan pernafasan
c. Tekanan darah
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Menjelaskan pemeriksaan fisik:
a. Keadaan buah dada dan puting susu
1. Simetris/ tidak
2. Konsistensi, ada pembengkakan/ tidak
3. Puting menonjol/tidak.lecet/tidak
b. Keadaan abdomen
 Uterus Normal :
1. Kokoh, berkontraksi baik
2. Tidak berada di atas ketinggian fundal saat masa nifas
segera
Abnormal:
1. Lembek
2. Di atas ketinggian fundal saat masa post partum segera

13
  Kandung kemih : bisa buang air/ tak bisa buang air
c. Keadaan genitalia
Lochea normal :
1. Merah hitam (lochia rubra)
2. Bau biasa
3. Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku (ukuran
jeruk kecil)
4. Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu
mengganti pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal:
1. Merah terang
2. Bau busuk
3. Mengeluarkan darah beku
4. Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-
2 jam)
d. Keadaan perineum : oedema, hematoma, bekas luka episiotomi/
robekan, hecting
e. Keadaan anus : hemorrhoid
f. Keadaan ekstremitas
a. Data penunjang
1. Intepretasi Data
Mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan masalah berdasarkan
intepretasi yang benar atas data - data yang telah dikumpulkan.Dalam
langkah ini data yang telah dikumpulkan diintepretasikan menjadi
diagnosa keperawatan dan masalah.Keduanya digunakan karena
beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan
terhadap pasien, masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita
yang diidentifikasikan oleh perawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa dapat ditegakkan yang berkaitan dengan keadaan nifas.

14
  Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
Pernyataan ibu tentang jumlah persalinan, apakah pernah abortus
atau an ibu tentang umur, keterangan ibu tentang keluhannya.
b. Data Obyektif
Palpasi tentang tinggi fundus uteri dan kontraksi, hasil
pemeriksaan tentang pengeluaran pervaginam, hasil pemeriksaan
tanda - tanda vital.
3. Masalah
Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien.
Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
4. Potensial
bila memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal
tersebut benar-benar terjadi.Melakukan asuhan yang aman penting
sekali dalam hal ini.
5. Antisipasi Masalah
Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen
keperawatan. Identifikasi dan menetap-kan perlunya tindakan segera
oleh perawat atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani
bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi
pasien.
6. Perencanaan
Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya
yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah
diidentifikasi atau di antisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi apa yang sudah diluhat dari kondisi pasien atau
dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juaga berkaitan dengan
kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut yaitu apa yang akan
terjadi berikutnya.

15
7. Evaluasi
Langkah ini merupakan langkah terakhir guna mengetahui apa yang
telah dilakukan perawat. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang
diberikan, ulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap
setjap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tapi belum efektif atau
merencanakan kembali yang belum terlaksana.

16
2.2 Format Asuhan Keperawatan Pada Masa Nifas
No. Register : ........………………………....................
Masuk Rs Tanggal, Jam : …………...............……………………..
Masuk Ruang Nifas : ..........................................................
Dirawat Di Ruang : ..........................................................
I. Pengkajian Data,Oleh :.......................Tanggal/Jam .................
A. Biodata Ibu dan Suami
1. Nama : ..............................................................
2. Umur :...............................................................
3. Agama :………………………………….....……......
4. Suku/bangsa :..............................................................
5. Pendidikan : .............................................................
6. Pekerjaan :..............................................................
7. Alamat :......................................................................
B. Data Subjektif
1. Alasan masuk rumah sakit : ................................................
2. Riwayat persalinan
Tempat persalinan : ..............................................................
Jenis persalinan : spontan/tindakan .....................................
Atas indikasi: ..............................................................
Penolong : ..............................................................
Komplikasi : ..............................................................
• Partus lama : ................................jam
• KPD : ................................jam
Plasenta : lengkap/tidak
• Lahir : spontan/manual
• Ukuran/Berat : ...................................................................................
• Tali pusat :panjang ..............cm, insersio: ..................................
• Kelainan : ...................................................................................

17
Perineum : utuh / ruptur (derajat 1/2/3/totalis) / episiotomi (medialis /
lateralis / mediolateralis)
Jahitan dalam ................... benang ...........................
Jahitan luar ...................... benang ............................
Perdarahan
Kala I .................... cc
Kala II ................... cc
Kala III .................. cc
Kala IV .................. cc
Selama operasi .................. cc
Tindakan lain : Infus ..........................................................................
Tranfusi darah: ...........................................................
Lama persalinan
Kala I .....................jam ...................menit
Kala II ................... jam ...................menit
Kala III .................. jam ...................menit
Kala IV .................. jam ...................menit
Operasi ................... jam ...................menit
3. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggl : .......................................
Jam : .......................................
Masa gestasi : ........................... minggu
BB/PB lahir :.......................................
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: ....... /........ /....... /........
Cacat bawaan : .......................................................................................
4. Riwayat post partum
Pola tidur : ...................................................................................
Pola eliminasi
• BAB : ...................................................................................
• BAK : ...................................................................................
Pengalaman menyusui : ...................................................................................

18
5. Lingkungan sosial
Orang terdekat ; ..................................................................................
Tinggal serumah dengan ................................................................................
Tanggapan keluarga : ..................................................................................
Rencana perawatan bayi ................................................................................
6. Keluhan sekarang :……………………………………………………………
7. Riwayatkehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil ke Persalinan Nifas
Tgl lahir : ..............................................................................
Umur kehamilan : ...............................................................................
Jenis persalinan : ...............................................................................
Penolong : ................................................................................
Komplikasi : ................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
BB lahir : ...............................................................................
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Pasang
Lepas tanggal : .....................................................................................……
Tempat : .............................................................................................…….
Keluhan : ...............................................................................................…..
Tempat : .............................................................................................…….
Alasan : ................................................................................................…..
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita : ....................................................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : .......................................
10. Data pengetahuan pasien tentang
a. Cara menyusui yang benar : ..................................................
b. Perawatan BBL : ..................................................
c. Senam Nifas : ..................................................
d.Tanda pathologi Nifas dan BBL : ..................................................
e. Keluarga Berencana : ...................................................

19
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ...................................................................
b. Status emosional :. ..................................................................
c. Tanda vital : ...................................................................
Tekanan darah : ....................................................................
Nadi : ....................................................................
Pernafasan : ....................................................................
Suhu : ....................................................................
d. BB/TB : ..................................................................................
e. Kepala dan leher
Oedem wajah : .................................................................................
Mata : ..................................................................................
Mulut : ..................................................................................
Leher : ..................................................................................
f. Payudara
Bentuk : ..................................................................................
Benjolan : ..................................................................................
Puting susu : ..................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
Keluhan : ..................................................................................
g. Abdomen
Dinding perut : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
TFU : ..................................................................................
Kontraksi : ..................................................................................
h.Tangan dan kaki
Oedem : ..................................................................................
Varices : ..................................................................................
Reflek patela : ..................................................................................
Kuku : ..................................................................................

20
 i. Genetalia luar
Udem : ..................................................................................
Varices : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
Jahitan : .................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
j. Anus: Hemoroid / tidak
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan LaboratoriumDarah
tanggal:
Hasil ............................................................................................................
b.Urine
tanggal:
Hasil ................................................................................................
b.catat medik.........................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa keperawatan
Data Dasar: .................................................................................................
B. Masalah
Data Dasar: ................................................................................................
C. Kebutuhan
Data Dasar: ................................................................................................
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
PENANGANAN
A. Diagnosa Data Dasar ........................................................................................
B. Masalah Potensial ...............................................................................................
Data Dasar: ...............................................................................................
IV.MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
BERDASARKAN KONDISI KLIEN
A. Mandiri ............................................................................................
B. Kolaborasi ........................................................................................

21
C. Merujuk .............................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Metode dokumentasi SOAP
Judul Askeb : .................................................................................................
Nama pasien : ...........................................................................................
Nama suami : ...........................................................................................
Tempat dirawat : .........................................................................................
Data Subjektif : ..........................................................................................
Data Objektif : .........................................................................................
Assassment : .............................................................................................
Plan : ..........................................................................................

22
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada masa nifas dapat terjadi masalah – masalah yang dapat berakibat fatal
karena dapat menyebabkan kematian ibu. Maka ibu perlu perhatian yang
lebih banyak dimana seorang perawat harus bisa memberikan pelayanan
untuk dapat melakukan asuhan keperawatan pada ibu nifas. Dengan cara
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan menggunakan 7
langkah Varney tetapi penulisan dalam pendokumentasian menggunakan
SOAP. S (Subjektif) merupakan informasi yang diperoleh langsung dari
klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa, O (Objektif ) merupakan data yang
diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh perawat pada waktu
pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.
Apa yang dapat diobservasi oleh perawat akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Analisa) merupakan
kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik.

2.2 Saran
Sebagai seorang perawat harus lebih ekstra dalam memantau masa nifas
sebab kita tahu pada masa inidapat mengakibatkan kematian pada ibu.
Diharapkan tugas mahasiswa dapat lebih mengerti bagaimana cara
membuat dokumentasi asuhan keperawatan pada setiap pelayanan yang
diberikan oleh perawat nantinya

23
 DAFTAR PUSTAKA

Heryani ,Reni. 2012 . Asuhan Keperawatan Ibu Nifas dan Menyusui . Jakarta :
TIM

Lockhart ,Anita .2014. Masa Nifas Fisiologis dan Patologis . Tangerang

:BINARUPA AKSARA Publisher

Lia Dewi ,Vivian . 2011 .Asuhan Keperawatan Pada Ibu Nifas . Yogyakarta :
Salemba Medika .

Bahiyadatun. 2009. Asuhan Keperawatan Nifas Normal. EGC : Jakarta

Cunningham,dkk. 2002. obtetri wiliam, edisi 23. EGC : Jakarta

Indriyani, Diyan. 2013. Aplikasi Konsep dan Teori Keperawatan Maternitas

Postpartum dengan kematian janin. Ar-ruzz Media. Jogjakarta

24