PENDOKUMENTASIAN PADA MASA NIFAS

( Asuhan Kebidanan masa nifas dan menyususi )

DOSEN PEMBIMBING :

Tiara fatrin, S.ST.M.Bmd

1. Khusnul khotimah ( 30220010 )

2. Nadila ( 30220013 )
3. Neng lulu nurjanah ( 30220014 )
4. Nissa azzahra ( 30220016 )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDURAHMAN PALEMBANG

PRODI SARJANA KEBIDABA
TAHUN AKADEMIK 2022

1
 KATA PENGANTAR

Makalah asuhan nifas ini merupakan bagian dari pembelajaran mahasiswa

yang sangat diperlukan untuk menambah pengetahuannya tentang kaidah-kaidah
hidup beragama,dan menjadikan motivator serta batasan untuk kita dalam
menjalani kehidupan di dunia maupun di akhirat.
Adapun materi yang di angkat yaitu tentang “dokumentasi kebidnan masa
nifas”. Dan apabila didalam makalah ini terdapat kekurangan ataupun sesuatu
yang salah.Akibat pemahaman yang kurang jelas dan sumber yang sangat terbatas
Kami sebagai penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya .

Palembang, 24 novemver 2022

2
 DAFTAR ISI

PENDOKUMENTASIAN PADA MASA NIFAS ............................................................. 1

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ 2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... 4
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................... 4
1.3 Tujuan ....................................................................................................................... 5
1.4 Manfaat ..................................................................................................................... 5
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Tekhnik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas....................... 6
2.1.1 Pendokumentasian 7 langkah varney ................................................................. 6
2.1.2 Pendokumentasia SOAP .................................................................................... 9
2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan............................................................................. 9
2.2.1 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney .................................................... 9
2.3 Format Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas.......................................................... 15
2.3.1 format 7 langkah varney .................................................................................. 15
2.3.2 format SOAP ................................................................................................... 21
2.4 Manajemen Rujukan ............................................................................................... 21
2.4.1 Pengertian ........................................................................................................ 21
2.4.2 Jenis-Jenis Rujukan .......................................................................................... 21
2.4.3 Persiapan Rujukan............................................................................................ 22
2.4.4 Mekanisme Rujukan ........................................................................................ 23
BAB 3 PENUTUP
3.1 Kesimpulan ............................................................................................................. 25
3.2 Saran ....................................................................................................................... 25

3
 BAB l

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Peranan bidan dalam memberikan asuhan masa nifas adalah memberikan

asuhan yang konsisten, ramah dan memberikan dukungan pada setiap ibu
dalam proses penyembuhannya dari stress fisik akibat persalinan dan
meningkatkan kepercayaan diri ibu dalam merawat bayinya. Dalam proses
penyesuaian ini, dituntut kontribusi bidan dalam melaksanakan kompetensi,
ketrampilan dan sensitivitas terhadap kebutuhan dan harapan setiap ibu dan
keluarga.
. Untuk mencapai hasil yang optimal dibutuhkan kerjasama yang baik
antara bidan dan keluarga.
Asuhan kebidanan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi tanggungjawab dalam memberikan pelayanan kebidanan pada pasien
yang mempunyai kebutuhan atau masalah dalam bidang kesehatan, ibu pada
masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir serta keluarga berencana.
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari
pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi asuhan kebidanan pada masa

nifas?
2. Bagaimana cara membuat manajemen asuhan kebidanan pada masa nifas?
3. Bagaimana bentuk format asuhan kebidanan varney dan SOAP pada ibu
nifas?
4. Apa itu manajemen rujukan ?

4
1.3 Tujuan

a. Untuk mengetahuai fisiologi pada masa nifas

b. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
c. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan
d. Untuk mengetahui apa itu manajmen rujukan.

1.4 Manfaat

Untuk mengetahui langkah-langkah apa saja yang akan dilakukan didalam

melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas serta penanganannya.

5
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Tekhnik Penulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu nifas(post partum) merupakan

bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas(post
partum), yakni segera setelah kelahiran sampai 6 minggu yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lain, serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan
rasional.
2.1.1 Pendokumentasian 7 langkah varney

1. Langkah 1 (pertama): pengumpulan data dasar

Pada langkah ini dilakukan pekerjaan dengan mengumpulkan semua

data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klein secara
lengkap

2. Langkah II ( kedua ):intervrestasi data dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah

atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interprestasi yang
benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah
dikumpulkan di interprestasikan sehingga ditemukan masalah atau
diagnosa keduanya digunakan, karena beberapa masalah tidak dapat
diselesaikan.

3. Langkah III (ketiga ) : mengidentifikasi diagnosa atau masalah

potensial

6
 Pada masalah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah
di identifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi , bila
memungkinkan dilakukan pencegahan , sambil mengamati klien, bidan
diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa atau masalah potensial ini
benar-benarnya terjadi.

4. Langkah IV (keempat): identifikasi kebutuhan yang memerlukan

penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan

dikonsultasikan bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain
sesuai dengan kondisi klien.

5. Langkah V (lima): Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh pada masa postpartum yang dapat

dilakukan antara lain :

a. Manajemen asuhan awal puerperium

1. Kontak dini sesering mungkin dengan bayi

2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Diet
4. Perawatan puerperium
5. Buang air kecil spontan
6. Obat penghilang rasa sakit bila perlu
7. Obat tidur kalau perlu
8. Obat pencahar
9. Dan lain-lain

b. Asuhan lanjutan

1. Tambahan vitamin atau zat besi bila diperlukan

7
 2. Perawatan payudara
3. Rencana KB
4. Pemeriksaan laboratorium
5. Dan lain-lain

6. Melaksanakan perencanaan

Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan rencana asuhan kebidanan

secara menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada masa
postpartum.

7. Evaluasi
ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan.
Evaluasi pada masa postpartum dapat menggunakan bentuk SOAP :
S: Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis yang merupakan
ungkapan langsung
O: Data Objektif
Data yang didapat dari hasil observasi melaluipemeriksaan fisik
pada masa postpartum.

A: Analisis dan interprestasi

Berdasarkan data yang terkumpulkan kemudian dibuat kesimpulan

meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis, atau masalah potensial ,serta perlu
tidaknya dulakukan tindakan segera.

P: Perencanaan

Rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri ,

kolaborasi dan tes diagnosis atau laboratorium serta konseling untuk
tindak lanjut.

8
 2.1.2 Pendokumentasia SOAP

SOAP adalah catatn yang bersifat sederjana, jelas, logis, dan tertulis.
Pencattan ini dipakai untuk mendikumentasikan asuhan kebidanan.

S (Subjektif)
Merupakan informasiyang diperoleh langsung dari klien. Bersisikan segala
keluhan dan pernytaan langsung dari klien.
O (Objektif)
Merupakan infromasi yang diperoleh dari hasil pemeriksaan bidan atau
tenaga kesehatan lain.
A (Analisa Data Atau Assessment)
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan
objektif yang didapatkan.
P (Penatalaksanaa)
Merupakan perencanaa,pelaksanaa,dari asuhan kebidanan dan evaluasi
dari pelaksanaan tindakan yang diberikan.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan

Adalah suatu sistem dalam perencanaan pelayanan yang menpunyai 7

tahap yaitu pengkajian data, analisa data, diagnosa masalah, diagnosa
potensial, tindakan segera, perencanaan asuhan kebidanan, pelaksanaan
asuhan kebidanan, evaluasi.

2.2.1 Langkah Manajemen Menurut Helen Varney

1) Pengkajian (Pengumpulan data dasar)

Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua
data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien.Merupakan

9
 langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien.
a. Data Subyektif
a) Biodata yang mencakup identitas pasien :
1. Nama
2. Umur
3. Agama
4. Pendidikan
5. Suku/bangsa
6. Pekerjaan
7. Alamat
b) Keluhan Utama
Untuk mengetahui masalah yang dihadapi yang berkaitan dengan masa
nifas, misalnya pasien merasa mules, sakit pada jalan lahir karena
adanya jahitan pada perineum.
c) Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan keluarga
d) Riwayat Perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah syah atau
tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan
dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas.
e) Riwayat Obstetrik
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Berapa kali ibu hamil, apakah pernah abortus, jumlah anak, cara
persalinan yang lalu, penolong persalinan, keadaan nifas yang lalu.
2. Riwayat Persalinan sekarang.
Tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin anak, keadaan bayi
meliputi PB, BB, penolong persalinan. Hal ini perlu dikaji untuk
mengetahui apakah proses persalinan mengalami kelainan atau tidak

10
 yang bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini.
f) Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan kontrasepsi
jenis apa, berapa lama, adakah keluhan selama menggunakan
kontrasepsi serta rencana KB setelah masa nifas ini dan beralih ke
kontrasepsi apa.
g) Kehidupan Sosial Budaya
Untuk mengetahui pasien dan keluarga yang menganut adapt istiadat
yang akan menguntungkan atau merugikan pasien khususnya pada
masa nifas misalnya pada kebiasaan pantang makan.
h) Data Psikososial
Untuk mengatahui respon ibu dan keluarga terhadap bayinya. Wanita
mengalami banyak perubahan emosi / psikologis selama masa nifas
sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Cukup sering
ibu menunjukan depresi ringan beberapa hari setelah kelahiran.
Depresi tersebut sering disebut sebagai postpartum blues. Postpartum
blues sebagian besar merupakan perwujudan fenomena psikologis
yang dialami oleh wanita yang terpisah dari keluarga dan bayinya. Hal
ini sering terjadi sering diakibatkan oleh sejumlah factor.
Penyebab yang paling menonjol adalah :
1. Kekecewaan emosional yang meng-ikuti rasa puas dan takut yang
dialami kebanyakan wanita selama kehamilan dan persalinan.
2. Rasa sakit masa nifas awal.
3. Kelelahan karena kurang tidur selama persalinan dan postpartum.
4. Kecemasan pada kemampuannya untuk merawat bayinya
5. Rasa takut menjadi tidak menarik lagi bagi suaminya.
Menjelaskan pengkajian psikologis:
1. Respon keluarga terhadap ibu dan bayinya
2. Respon ibu terhadap bayinya
3. Respon ibu terhadap dirinya
i) Data Pengetahuan

11
 Untuk mengetahui seberapa jauh pengetahuan ibu tentang perawatan
setelah melahirkansehingga akan menguntung-kan selama masa nifas.
j) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan minum, frekuensi,
banyaknya, jenis makanan, makanan pantangan.
2. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar
meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan
buang air kecil meliputi frekuensi, wama, jumlah.
3. Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien
tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan
musik, kebiasaan mengkonsumsi obat tidur, kebiasaan tidur siang,
penggunaan waktu luang. Istirahat sangat penting bagi ibu masa
nifas karena dengan istirahat yang cukup dapat memper-cepat
penyembuhan.
4. Personal hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan
tubuh terutama pada daerah genetalia, karena pada masa nifas masih
mengeluarkan lochea.
5. Aktivitas
Menggambarkan pola aktivitas pasien sehari-hari.
b. Data Obyektif
keadaan stabil termasuk dalam pengkajian data obyektif ini adalah:
1. Vital sign
Ditujukan untuk mengetahui keadaan ibu berkaitan dengan kondisi
yang dialaminya.
a. Temperatur / suhu
b. Nadi dan pernafasan
c. Tekanan darah

12
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Menjelaskan pemeriksaan fisik:
a. Keadaan buah dada dan puting susu
1. Simetris/ tidak
2. Konsistensi, ada pembengkakan/ tidak
3. Puting menonjol/tidak.lecet/tidak
b. Keadaan abdomen
 Uterus Normal :
1. Kokoh, berkontraksi baik
2. Tidak berada di atas ketinggian fundal saat masa nifas
segera
Abnormal:
1. Lembek
2. Di atas ketinggian fundal saat masa post partum segera
 Kandung kemih : bisa buang air/ tak bisa buang air
c. Keadaan genitalia
Lochea normal :
1. Merah hitam (lochia rubra)
2. Bau biasa
3. Tidak ada bekuan darah atau butir-butir darah beku (ukuran
jeruk kecil)
4. Jumlah perdarahan yang ringan atau sedikit (hanya perlu
mengganti pembalut setiap 3-5 jam)
Abnormal:
1. Merah terang
2. Bau busuk
3. Mengeluarkan darah beku
4. Perdarahan berat (memerlukan penggantian pembalut setiap 0-
2 jam)

13
 d. Keadaan perineum : oedema, hematoma, bekas luka episiotomi/
robekan, hecting
e. Keadaan anus : hemorrhoid
f. Keadaan ekstremitas
a. Data penunjang
1. Intepretasi Data
Mengidentifikasi diagnosa kebidanan dan masalah berdasarkan
intepretasi yang benar atas data - data yang telah dikumpulkan.Dalam
langkah ini data yang telah dikumpulkan diintepretasikan menjadi
diagnosa kebidanan dan masalah.Keduanya digunakan karena
beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan
terhadap pasien, masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita
yang diidentifikasikan oleh bidan.
2. Diagnosa Kebidanan
Diagnosa dapat ditegakkan yang berkaitan dengan keadaan nifas.
 Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
Pernyataan ibu tentang jumlah persalinan, apakah pernah abortus
atau an ibu tentang umur, keterangan ibu tentang keluhannya.
b. Data Obyektif
Palpasi tentang tinggi fundus uteri dan kontraksi, hasil
pemeriksaan tentang pengeluaran pervaginam, hasil pemeriksaan
tanda - tanda vital.
3. Masalah
Permasalahan yang muncul berdasarkan pernyataan pasien.
Data dasar meliputi:
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
4. Potensial

14
 bila memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal
tersebut benar-benar terjadi.Melakukan asuhan yang aman penting
sekali dalam hal ini.
5. Antisipasi Masalah
Langkah ini memerlukan kesinambungan dari manajemen kebidanan.
Identifikasi dan menetap-kan perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan
anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien.
6. Perencanaan
Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya
yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnosa yang telah
diidentifikasi atau di antisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh
tidak hanya meliputi apa yang sudah diluhat dari kondisi pasien atau
dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juaga berkaitan dengan
kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut yaitu apa yang akan
terjadi berikutnya.
7. Evaluasi
Langkah ini merupakan langkah terakhir guna mengetahui apa yang
telah dilakukan bidan. Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang
diberikan, ulangi kembali proses manajemen dengan benar terhadap
setjap aspek asuhan yang sudah dilaksanakan tapi belum efektif atau
merencanakan kembali yang belum terlaksana.

2.3 Format Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas

2.3.1 format 7 langkah varney

No. Register : ........………………………....................

Masuk Rs Tanggal, Jam : …………...............……………………..
Masuk Ruang Nifas : ..........................................................
Dirawat Di Ruang : ..........................................................

15
I. Pengkajian Data,Oleh :.......................Tanggal/Jam .................
A. Biodata Ibu dan Suami
1. Nama : ..............................................................
2. Umur :...............................................................
3. Agama :………………………………….....……......
4. Suku/bangsa :..............................................................
5. Pendidikan : .............................................................
6. Pekerjaan :..............................................................
7. Alamat :......................................................................
B. Data Subjektif
1. Alasan masuk rumah sakit : ................................................
2. Riwayat persalinan
Tempat persalinan : ..............................................................
Jenis persalinan : spontan/tindakan .....................................
Atas indikasi: ..............................................................
Penolong : ..............................................................
Komplikasi : ..............................................................
• Partus lama : ................................jam
• KPD : ................................jam
Plasenta : lengkap/tidak
• Lahir : spontan/manual
• Ukuran/Berat : ...................................................................................
• Tali pusat :panjang ..............cm, insersio: ..................................
• Kelainan : ...................................................................................
Perineum : utuh / ruptur (derajat 1/2/3/totalis) / episiotomi (medialis /
lateralis / mediolateralis)
Jahitan dalam ................... benang ...........................
Jahitan luar ...................... benang ............................
Perdarahan
Kala I .................... cc
Kala II ................... cc

16
 Kala III .................. cc
Kala IV .................. cc
Selama operasi .................. cc
Tindakan lain : Infus ..........................................................................
Tranfusi darah: ...........................................................
Lama persalinan
Kala I .....................jam ...................menit
Kala II ................... jam ...................menit
Kala III .................. jam ...................menit
Kala IV .................. jam ...................menit
Operasi ................... jam ...................menit
3. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggl : .......................................
Jam : .......................................
Masa gestasi : ........................... minggu
BB/PB lahir :.......................................
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: ....... /........ /....... /........
Cacat bawaan : .......................................................................................
4. Riwayat post partum
Pola tidur : ...................................................................................
Pola eliminasi
• BAB : ...................................................................................
• BAK : ...................................................................................
Pengalaman menyusui : ...................................................................................
5. Lingkungan sosial
Orang terdekat ; ..................................................................................
Tinggal serumah dengan ................................................................................
Tanggapan keluarga : ..................................................................................
Rencana perawatan bayi ................................................................................
6. Keluhan sekarang :……………………………………………………………
7. Riwayatkehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

17
 Hamil ke Persalinan Nifas
Tgl lahir : ..............................................................................
Umur kehamilan : ...............................................................................
Jenis persalinan : ...............................................................................
Penolong : ................................................................................
Komplikasi : ................................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
BB lahir : ...............................................................................
8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No Jenis kontrasepsi Pasang
Lepas tanggal : .....................................................................................……
Tempat : .............................................................................................…….
Keluhan : ...............................................................................................…..
Tempat : .............................................................................................…….
Alasan : ................................................................................................…..
9. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita : ....................................................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : .......................................
10. Data pengetahuan pasien tentang
a. Cara menyusui yang benar : ..................................................
b. Perawatan BBL : ..................................................
c. Senam Nifas : ..................................................
d.Tanda pathologi Nifas dan BBL : ..................................................
e. Keluarga Berencana : ...................................................
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ...................................................................
b. Status emosional :. ..................................................................
c. Tanda vital : ...................................................................
Tekanan darah : ....................................................................
Nadi : ....................................................................

18
 Pernafasan : ....................................................................
Suhu : ....................................................................
d. BB/TB : ..................................................................................
e. Kepala dan leher
Oedem wajah : .................................................................................
Mata : ..................................................................................
Mulut : ..................................................................................
Leher : ..................................................................................
f. Payudara
Bentuk : ..................................................................................
Benjolan : ..................................................................................
Puting susu : ..................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
Keluhan : ..................................................................................
g. Abdomen
Dinding perut : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
TFU : ..................................................................................
Kontraksi : ..................................................................................
h.Tangan dan kaki
Oedem : ..................................................................................
Varices : ..................................................................................
Reflek patela : ..................................................................................
Kuku : ..................................................................................
i. Genetalia luar
Udem : ..................................................................................
Varices : ..................................................................................
Bekas luka : ..................................................................................
Jahitan : .................................................................................
Pengeluaran : ..................................................................................
j. Anus: Hemoroid / tidak

19
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan LaboratoriumDarah
tanggal:
Hasil ............................................................................................................
b.Urine
tanggal:
Hasil ................................................................................................
b.catat medik.........................................................................................................
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Data Dasar: .................................................................................................
B. Masalah
Data Dasar: ................................................................................................
C. Kebutuhan
Data Dasar: ................................................................................................
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
PENANGANAN
A. Diagnosa Data Dasar ........................................................................................
B. Masalah Potensial ...............................................................................................
Data Dasar: ...............................................................................................
IV.MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
BERDASARKAN KONDISI KLIEN
A. Mandiri ............................................................................................
B. Kolaborasi ........................................................................................
C. Merujuk .............................................................................................
V. RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI
Metode dokumentasi SOAP
Judul Askeb : .................................................................................................
Nama pasien : ...........................................................................................

20
Nama suami : ...........................................................................................
Tempat dirawat : .........................................................................................
Data Subjektif : ..........................................................................................
Data Objektif : .........................................................................................
Assassment : .............................................................................................
Plan : ..........................................................................................

2.3.2 format SOAP

2.4 Manajemen Rujukan

2.4.1 Pengertian

Rujukan kebidanan adalah kegiatan pemindahan tanggungjawab

terhadap kondisi klien/pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih memadai
(tenaga atau pengetahuan, obat, dan peralatannya).
2.4.2 Jenis-Jenis Rujukan

Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari:

1. Rujukan medik

21
 Yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang
timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada yang lebih berwenang
dan mampu menangani secara rasional.
Jenis rujukan medic antara lain:
a. Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic,
pengobatan, tindakan opertif dan lain – lain.
b. Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan
laboratorium yang lenih lengkap.
c. Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih
kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan setempat.
2. Rujukan kesehatan

Yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau specimen ke

fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang menyangkut
masalah kesehatan yang sifatnya pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi,
sarana dan operasional.

2.4.3 Persiapan Rujukan

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, disingkat

“BAKSOKUDA” yang dijabarkan sebagai berikut :

1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang

kompeten dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan
2. A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, seperti
spuit, infus set, tensimeter, dan stetoskop
3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan
mengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk
dapat menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.
4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien),
alasan rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah
diterima ibu (klien)

22
5. O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk
6. K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan
ibu (klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
dalam waktu cepat
7. U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup
untuk membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di tempat rujukan
8. DA (Darah & Do’a)

2.4.4 Mekanisme Rujukan

Adapun mekanisme rujukan yang perlu dilakukan antara lain:

1. Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan
puskesmas
a. Pada tingkat Kader
Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera
dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum
dapat menetapkan tingkat kegawatdaruratan
b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas
Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan
kasus yang ditemui. Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya
mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan
kasus mana yang harus dirujuk
2. Menentukan tempat tujuan rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang
mempunyai kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta
dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.
3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya.
Klien dan keluarga perlu diberikan informasi tentang perlunya penderita
segera dirujuk untuk mendapatkan pertolongan pada fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju melalui telepon atau
radio komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

23
5. Persiapan penderita

Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu

atau dilakukan stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama
dalam perjalanan. Surat rujukan harus dipersiapkan sesuai dengan format
rujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam perjalanan
sampai ke tempat rujukan.

6. Pengiriman penderita
Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana
transportasi yang tersedia untuk mengangkut penderita.
7. Tindak lanjut penderita
a. Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut,
dilakukan tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.
b. Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka
perlu dilakukan kunjungan rumah

24
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada masa nifas dapat terjadi masalah – masalah yang dapat berakibat fatal
karena dapat menyebabkan kematian ibu. Maka ibu perlu perhatian yang
lebih banyak dimana seorang bidan harus bisa memberikan pelayanan
untuk dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas. Dengan cara
melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah
Varney tetapi penulisan dalam pendokumentasian menggunakan SOAP. S
(Subjektif) merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien.
Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa, O (Objektif ) merupakan data yang
diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu
pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A (Analisa) merupakan
kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik.

3.2 Saran

Sebagai seorang bidan harus lebih ekstra dalam memantau masa nifas
sebab kita tahu pada masa inidapat mengakibatkan kematian pada ibu.
Diharapkan tugas mahasiswa dapat lebih mengerti bagaimana cara
membuat dokumentasi asuhan kebidanan pada setiap pelayanan yang
diberikan oleh bidan nantinya

25
 DAFTAR PUSTAKA

Rahmadaniyah,i.2021.buku ajar doukemntasi kebidana.palembang:noer fikri

Heryani ,Reni. 2012 . Asuhan Kebidanan Ibu Nifas dan Menyusui . Jakarta : TIM

Lockhart ,Anita .2014. Masa Nifas Fisiologis dan Patologis . Tangerang

:BINARUPA AKSARA Publisher

Lia Dewi ,Vivian . 2011 .Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas . Yogyakarta :
Salemba Medika .

Bahiyadatun. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas Normal. EGC : Jakarta

Cunningham,dkk. 2002. obtetri wiliam, edisi 23. EGC : Jakarta

Indriyani, Diyan. 2013. Aplikasi Konsep dan Teori Keperawatan Maternitas

Postpartum dengan kematian janin. Ar-ruzz Media. Jogjakarta

26