TUGAS MANDIRI

MATA KULIAH PERSALINAN

DOSEN PENGAJAR:NI MADE DARMIANTI,S.ST,M.Keb

MAHASISWA SEMESTER 3

OLEH :

 NI KM AYU LEONITA DEWI (201915401001)

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

TAHUN AKADEMIK

2019/2020
DOKUMENTASI KEBIDANAN

Istilah dokumentasi berasal dari Bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu lembar atau
lebih kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya, menurut kamus umum Bahasa Indonesia,
arti dari kata “dokumen” adalah sesuatu yang tertulis, tercetak atau terekam yang dapat dipakai
sebagai bukti atau keterangan dalam persoalan hukum. Adapun definisi dokumentasi adalah
kegiatan atau proses pemberian atau pengumpulan bukti-bukti, informasi, keterangan dan
peristiwa yang dianggap berharga dan penting, kemudian disimpan dalam bentuk tulisan atau
catatan yang terintegrasi agar mudah, efisien dan efektif diterima orang lain.

Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah
memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan kebidanan meliputi: kondisi kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap
asuhan kebidanan yang telah diperoleh.

Secara terminologi menurut fishbach (1991), isi dan kegiatan dokumentasi apabila
diterapkan dalam asuhan kebidanan, antara lain sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang fakta penting guna menjaga beberapa
kemungkinan yang bisa terjadi dalam periode tertentu.
2. Menjaga dan memlihara kejadian-kejadian yang pantas diperhitungkan melalui lembaran,
catatan, atau dokumen.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan dan melaksanakan asuhan, maupun
mengevaluasi hasil asuhan kebidanan
4. Memonitor catatan professional dan data pasien, kegiatan asuhan kebidanan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan, termasuk diantaranya kegiatan pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan, mengurangi penderitaan dan asuhan pada pasien yang
hamper meninggal dunia.
Tujuan dokumentasi asuhan kebidanan

Tujuan dokumentasi kebidanan adalah: sebagai sarana komunikasi antar bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan pada pasien, sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat,
sebagai sarana informasi statistic, sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data penelitian,
sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan, dan sebagai sumber data prencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan.

Fungsi dokumentasi

Dokumentasi kebidaan berfungsi sebagai: bentuk tanggung jawab profesi bidan, perlindungan
hukum, mematuhi standar pelayanan, dan efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan.

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Langkah 1. Pengkajian data

Data subjektif pasien ibu bersalin atau data yang diperoleh dari anamnesis, antara lain:

a. Biodata, data demografi

b. Riwayat kesehatan, termasuk factor herediter dan kecelakaan
c. Riwayat menstruasi
d. Riwayat obstetric dan ginekologi, termasuk nifas dan laktasi
e. Biopsikospiritual
f. Pengetahuan klien

Data objektif pasien ibu bersalin atau data yang diperoleh dari hasil observasi dan pemeriksaan,
antara lain:

a. Pemeriksaan fisik, sesuai kebutuhan tanda-tanda vital

b. Pemeriksaan khusu: inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
c. Pemeriksaan penunjang: laboratorium, diagnosis lain: USG, radiologi serta catatan
terbaru dan sebelumnya.

Data yang terkumpul ini sebagai dasar untuk interpretasi kondisi klien dan untuk menentukan
langkah berikutnya.
Langkah 2. Interpretasi Data Dasar

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosa berdasarkan interpretasi
yang benar atau data-data yang telah dikumpulkan. Diagnose kebidanan adalah ditegakkan bidan
dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi “standar nomenklatur” (tata nama) diagnose
kebidanan dan dirumuskan secara specific. Masalah psikologi berkaitan dengan hal-hal yang
sedang dialami wanita tersebut,

Contoh:

a. Diagnosis: G2P1A0, hamil 37minggu, janin tunggal, hidup

b. Masalah: wanita tersebut tidak menginginkan kehamilan ini dan takut menghadapi proses
persalinan.
c. Kebutuhan: konseling, atau ruukan konseling.

Langkah 3. Mengidentifikasi Diagnosis Atau Masalah Potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosis masalah yang sudah
teridentifikasi. Lankah ini membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan. Bidan
diharapkan waspada dan bersiap-siap menghadapinya bila diagnosis atau masalah potensial ini
benar-benar terjadi.

Langkah 4. Mengidentikasi Dan Menetapkan Kebutuhan Yang Memerlukan Penanganan

Segera

Pada kasus ibu bersalin dengan pemuaian uterus berlebihan, bidan harus mengidentifikasi dan
menetapkan kebutuhan penanganan segera untuk mengantisipasi dan bersiap-siap terhadap
kemungkinan terjadi perdarahan posypartum karena Antonia uteri karena pemuaian uterus yang
berlebih, dan mencegahnya dengan infus pitosin atau uterotonika atau adanya bayi premature
atau BBLR.
Langkah 5. Merencanakan Asuhan Yang Menyeluruh

Langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh hasil hasil kajian pada
langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosis atau
masalah yang telah teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi atau data yang
kurang lengkap dapat dilengkapi.

Rencana Asuhan Persalinan Kala I:

1. Mengevaluasi kesejahteraan ibu, termasuk diantaranya:

a. Mengukur tekanan darah, suhu, pernafasan setiap 2-4 jam apabila masih utuh
setiap 1-2 jam apabila ketuban pecah
b. Mengevaluasi kandung kemih minimal 2 jam
c. Apabila diperlukan melakukan pemeriksaan urine terhadap protein, keton
d. Mengevaluasi hidrasi dan turgor kulit
e. Mengevaluasi kondisi umum
2. Mengevaluasi kesejahteraan janin, termasuk diantaranya:
a. Letak janin, presentasi, gerak dan posisi
b. Adaptasi janin terhadap panggul, apakah ada DKP?
c. Mengukur DJJ dan bagaimana polanya, dapat dievaluasi setiap 30 menit pada fase
laten
3. Mengevaluasi kemajuan persalinan, termasuk melakukan observasi penipisan,
pembukaan, turunnya bagian terendah, pola kontraksi, perubahan prilaku ibu, tanda dan
gejala dari masa transisi dan mulailah persalinan kala II, serta posisi dari puctum
maximum
4. Melakukan perawatan fisik ibu: menjag kebersihan dan kenyamanan, perawatn mulut
5. Memberikan dukungan pada ibu dan keluarga
a. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
1) Berikan dukungan dan yakinlah dirinya
2) Berilah informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan
3) Dengarkan keluhannya dan cobalah lebih sensitif terhadap perasaannya
b. Jika ibu tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan:
1) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu
 2) Sarankan ibu untuk berjalan
3) Ajaklah orang yang menemaninya untuk memijat atau menggosok
punggung atau membasuh muka di antara kontraksi
4) Ajarkanlah sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara
keluar sewaktu terasa kontraksi
c. Penolong tetap menjaga hak privasi dalam persalinan
d. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
6. Melakukan skrening untuk mengantisipasi komplikasi pada ibu dan janin
7. Menentukan apakah ibu memerlukan 13 manajemen dasar, yaitu:
a. Apakah ibu perlu diklisma
b. Apakah ibu perlu dicukur, kalua iya variasi cukurannya bagaimana?
c. Apakah ibu perlu dipasang jalur intravena?
d. Apkah ibu perlu diberi posisi trtentu atau pembatasan gerak, apabila ya sampai
dimana batasannya
e. Apakah ibu perlu diberi makan, atau minum melalui oral, apabila iya, makanan
atau minuman apa saja yang diperbolehkan
f. Apakah ibu perlu diberi obat, apabila ya: obat apa, berapa banyak, dan kapan
pemberiannya?
g. Frekuensi dan dari pemeriksaan tanda-tanda vital
h. Frekuensi dari pemeriksaan DJJ dan dengan alat apa pemeriksaan dilakukan
i. Frekuensi dari pemeriksaan dalam
j. Identifikasi siapa yang akan mendampingi ibu dan perannya apa bagi ibu
k. Apakah ketuban perlu dipecahkan, kapan?
l. Menentukan kapan perlu untuk konsultasi pada dokter spesialis
m. Kapan persalinan perlu disiapkan
Rencana Aauhan Persalinan Kala II

Manajemen pada persalinan kala II termasuk bertanggung jawab terhadap:

a. Persiapan untuk persalinan

b. Manajemen persalinan
c. Membuat manajemen keputusan untuk persalinan kala II

Menentukan manajemen keputusan untuk persalinan kala II termasuk hal-hal berikut:

a. Frekuensi untuk pemeriksaan tanda-tanda vital

b. Frekuensi dari pemeriksaan DJJ
c. Kapan ibu dipimpin meneran
d. Kapan melakukan persiapan persalinan
e. Posisi ibu bersalin
f. Kapan ibu perlu kateter
g. Kapan menyokong perineum
h. Apakah perlu dilakukan episiotomy, tipe dari episiotomy
i. Kapan melahirkan kepala bayi, saat kontraksi atau diantara kontraksi
j. Kappa mengklem dan memotong tali pusat
k. Apakah perlu dikonsultasikan atau kolaborasi dengan dokter ahli

Melanjutkan evaluasi janin

a. Evaluasi presentasi, dan gerakan bayi

b. Adaptasi bayi terhadap panggul (sinkliyismus atau asinkliyismus, molase, dan adanya
kaput susedaneum)
c. DJJ dan polanya

Melanjutkan evaluasi ibu

Melanjutkan screening tanda dan gejala komplikasi obstetric dan fetal distress
Rencana Asuhan Persalinan Kala III

a. Melanjutkan evaluasi setiap tanda-tanda yang ditemukan

b. Melanjutkan evaluasi kemajuan dari persalinan
c. Melanjutkan evaluasi ibu termasuk mengukur tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, dan
aktifitas gastrointestinal
d. Memperhatikan tanda dan gejala perdarahan

Rencana Asuhan Pada Persalinan Kala IV

a. Melakuakan evaluasi terhadap uterus

b. Inseksi dan evaluasi serviks
c. Inspeksi dan evaluasi terhadap plasenta, selaput plasenta dan tali pusat
d. Menjahit luka jalan lahir akibat episiotomi dan laserasi

Langkah 6. Melaksanakan perencanaan

Melaksanakan asuhan menyeluruh yang telah direncanakan secara efektif dan aman. Bila perlu
berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi.

Langkah 7. Evaluasi

Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi
kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah. Manajemen
kebidanan yang terdiri dari tujuh langkah ini merupakan proses berfikir dalam pengambilan
keputusan klinis dalam memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan atau diterapkan
dalam setiap situasi.

CONTOH FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

BERSALIN
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
Intra Natal Care
………………….……………
…..………………..….
…………

OLEH :
by
…………………………………
NIM.AKKB

POLITEKNIK KESEHATAN KARTINI BALI

Health Polytechnic of Kartini Bali
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN
Intra natal care

PENGKAJIAN : Tgl :……………………Pukul :…………….Oleh :……………………….

Assessment : date, time, by

A. Data Subyektif
Subjective data
1. Identitas Ibu Suami
Identity Client Husband

Nama :……………………………………………………………………………
What is your name?

Umur :……………………………………………………………………………
How old are you?

Agama :……………………………………………………………………………
What is your religion?

Suku/Bangsa :……………………………………………………………………………
Where do you from?

Pendidikan :
……………………………………………………………………………
What is your latest education?

Pekerjaan :……………………………………………………………………………
What do you do for a living?

Alamat/telp/Hp :……………………………………………………………………………
Where do you live? What is your telephone number?

Rekam Medis :……………………………………………………………………………..

2. Alasan Kunjungan dan Keluhan Utama :

What can I do for you? Do you have any problems?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kehamilan sampai saat persalinan :

 a. HPHT Tgl…………………………………. TP Tgl………………………………………
What date was your first day of menstruation? When is your due day?
b. Pemeriksaan sebelumnya :
ANC………………..kali, di……………………….. TT……kali, tgl……………………
How many times have you had antenatal care? Where do you go to have antenatal care? How many times
have you had TT immunization? When was your last shot?

Gerak anak dirasakan sejak………….bulan yang lalu

When did the first time you feel the baby movement?

Bahaya kehamilan yang pernah dialami :…………………………………………………

Have you ever had any problems during this pregnancy? (bleeding for instance)

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :…………………………………………

What kind of supporting examination have you done? (USG and Lab)

4. Riwayat kebidanan yang lalu :

Hamil Tgl U Jenis Penolong Bayi Komplikasi Laktasi K

ke lahir/ K Persali Birth Baby Ibu & Bayi Breastfeeding e
Number Umur G nan attendant BB/TB JK Mother & t
of Anak A Kind of W/L Sex child
pregnan labor complication
Birth
cy
date /
child’s
age

- Is this your first pregnancy or have you been pregnant before? Have you ever had abortion or fetal death?
How many children do you have?
- How old is your child? When did you have abortion or fetal death?
- How old did your pregnancy when you gave birth? Was that in time or earlier or late?
- How did you deliver your baby? Normally or need assistance or C – section?
- Who was your birth attendant? Midwife or doctor?
- What was your newborn baby’s weight and length? What is your baby’s sex? Girl or boy?
- Were there any complications or problems with mother and baby?
- How was your breastfeeding?

5. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah/sedang diderita :

Hipertensi……………….Jantung………………Asma………………….
Malaria…………………. Epilepsi………………
Have you ever had hypertension or malaria or heart disease or epilepsy or asthma?
 Perjalanan penyakit yang sedang / pernah diderita :……………………………………………
How was the progress of the diseases?
Penyakit PMS termasuk HIV/AIDS yang pernah sedang diderita serta perjalanannya
Have you ever had any sexual intersection record? How was the progress?
………………………………………………………………………………………………………………………

6. Keturunan kembar……………………... Kelainan congenital………………………………...

Kelainan jiwa…………………………... Kelainan darah……………………………………..
Do you have twin gene? Have you ever had mental disorder? Do you have congenital abnormality? Do you
have blood abnormality?

7. Data biologis, psikologi, sosial, spiritual :

a. Keluhan bernafas :
Have you ever had any breathing difficulties before and during this pregnancy?
…………………………………………………………………………………………………………………

b. Nutrisi :
Makan terakhir pukul……………….jenis makanan………………………………………
When did the last time you have meal? What kind of meal did you have?
Minum terakhir pukul……………… jenis minuman………………………………………
When did the last time you drink? What kind of drink did you have?
Nafsu makan………………………………………………………………………………..
How about your appetite during this pregnancy?

c. Eliminasi
BAB terakhir pukul…………………konsistensi…………………………………………..
When did the last time you defecate? How was the consistency?
BAK sering/biasa, terakhir kapan…………………………………………………………..
How often do you urinate? When did the last time you urinate?
Keluhan BAB/BAK ada/tidak. (Tanyakan bila ada keluhan)………………………………
Do you have any problem with defecate or urinate?

d. Istirahat tidur selama hamil

Tidur malam cukup/kurang, bila kurang alasannya………………………………………..
Do you sleep enough during this pregnancy or not? Why does it not enough?
Tidur siang kebiasaan/terpaksa, alasan :…………………………………………………...
Do you like to take a nap? Is that your habit or do you do that because you’re forced to?
Kondisi tidur menjelang persalinan :………………………………………………………
How do your sleep before the labor?

e. Psikologis Ibu/perasaan Ibu saat ini :………………………………………………………

Siap melahirkan : ya / tidak
Are you ready to do this labor?
 Perasaan ibu saat ini : bahagia dan kooperatif / kecewa / malu / takut / sedih / cemas /
menolak / putus asa
How do you feel right now?
f. Sosial :
Perkawinan…………..kali, status………………………………………………………….
How many times do you get married?
Lama perkawinan dengan suami sekarang……………….tahun/bulan
How long have you been married?

Hubungan dengan suami

How is your relationship with your husband?
…………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan dengan keluarga
How is your relationship with your family?
…………………………………………………………………………………………………………………
Pendamping yang diinginkan
Who do you want to be your accompany during the labor?
…………………………………………………………………………………………………………………
Persalinan/perlengkapan persalinan
Have you prepared the set for baby and you after the labor?
…………………………………………………………………………………………………………………
g. Spiritual dan ritual yang perlu dilakukan :
Do you have any ritual that you need to do?

8. Pengetahuan Ibu :
( ) Tanda dan gejala persalinan
What do you know about labor signs?
( ) Teknik mengatasi rasa nyeri
Do you know the technique to decrease pain?
( ) Mobilisasi dan posisi persalinan
Do you know about mobilization and delivery position?
( ) Teknik meneran
Do you know about pushing technique?
( ) Teknik inisiasi menyusu dini
Do you know early initiation of breastfeeding technique?
( ) Peran pendamping
Do you know what is the role of accompany?
( ) Proses persalinan
Do know how is the process of delivery?

B. Data Obyektif
Objective data
1. Keadaan umum :……………………………………………………………………………….
General condition
 Kesadaran :…………………………………………………………………………………….
Conciousness
Keadaan psikologis : murung / takut / bingung / tenang
Psychological condition : gloomy/anxious/ confuse/ calm
Antropometri : BB………… kg(BB sebelum hamil……... kg), TB……..cm
Anthropometry : Weight, (weight before pregnancy), Height
Tanda Vital : Suhu……oC, Nadi…….x/mnt, Respirasi…………x/mnt
Vital sign : Temperature, Pulse, Respiration
TD……………mmHg
Blood pressure

2. Pemeriksaan fisik :
Physical examination :
a. Wajah : tidak ada kelainan / odema / pucat
Face : no abnormality/ edema/ pale
b. Mata : konjungtiva : merah/pucat/merah muda
Eye : conjunctive : red/pale/ pink
Skela : putih/kuning/merah
Sclera : white/yellow/red
c. Mulut : mukosa : lembab/kering
Mouth : mucosa: humid/dry
Bibir : segar/pucat/biru
Lip : fresh/pale/blue
d. Leher : tidak ada kelainan/ada kelainan
Neck : no abnormality/ abnormal
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan / ada kelainan
Chest and axilla : no abnormality/ abnormal
Payudara : tidak ada kelainan/ada kelainan, ( ) areola hiperpigmentasi, ( )
kolostrum, ( ) bersih, ( ) puting susu menonjol
Breast : no abnormality/ abnormal, areola hyperpigmentation, colostrums, clean,
protrude nipple
f. Abdomen
Abdomen
Ada/tidak ada bekas luka operasi
Surgery scar/ no surgery scar

Palpasi Leopold :
Leopold palpation
TFU………………………………………………………………………………………..
Teraba di sebelah………………………………………datar memanjang dan ada tahanan
Di sebelah………………………………………………………...teraba bagian kecil janin
Bagian bawah teraba……………………………bisa digoyangkan/tidak bisa digoyangkan
Posisi tangan konvergen/divergen/sejajar, bagian terendah masuk PAP
 TFU (Mc.Donald) :…………..cm. PBB (Johnson Tausak) :……………….gram
Length of uterine fundus (Mc.D), Estimation of baby’s weight.

Auskultasi : DJJ x/mnt

Auscultation

g. Tangan : ada / tidak oedema, kuku jari : pucat/biru/merah muda

Hands : edema/ no edema, nail : pale/blue.pink
Kaki : ada/tidak oedema
Leg : edema/ no edema
Simetris : ya/tidak, Varises : ada/tidak
Symmetry : yes/no, varicose veins : yes/no
Reflek patella : kanan/kiri
Patella reflex : right/left

h. Genetalia dan anus :

Genital and anus
VT : Tgl………………Jam………………….Oleh……………………………………..
Vaginal touché : date, time, by

Vulva : ada/tidak pengeluaran, berupa : darah/lendir/air ketuban, ada/tidak varises

Vulva : excretion/ no dismissal, such as : blood/mucus/water, varicose veins/ no varicose veins
Vagina : ada/tidak skibala, tanda infeksi : ( ) merah ( ) bengkak ( ) nyeri
Vagina : scybala / no scybala, infection signs : red, edema, pain
Portio : lunak/kaku, dilatasi………. cm, penipisan (effacement)………………………

Portio : tender / stiff, dilation, effacement

Selaput ketuban : utuh/pecah (jernih/keruh)
Fetal membrane : complete / broke (clear/not clear)
Presentasi……………………denominator
Presentation ,denominator
Moulage……penurunan H… teraba/tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
Moulage, descent on hodge, palpable/impalpable small parts and umbilical cord

Pelvic score (bila diperlukan) :……………………………………………………………

Anus : ada/tidak haemorhoid
Anus : hemorrhoids/ no hemorrhoids

3. Pemeriksaan Penunjang :
Supporting examination
a. Hb :………….gr% ; Protein urin :………………..; Reduksi urin :……………………
Hemoglobin, urine protein, urine reduction
b. Golongan darah :……………………….Rh :…………………………………………..
 Blood type, Rh
c. Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan) :……………………………………
Nitrasin test/ lakmus (if there any dismiss)
d. USG dan NST (kalau ada) :……………………………………………………………
USG and NST
e. Lain – lain :……………………………………………………………………………
Others

C. Analisa
Analysis
G…..P….A…UK………..mg Presentasi………T/H + Partus Kala…………………………
(Nb : jika terdapat kasus patologis, perlu ditambahkan diagnosa potensial seperti kasus KPD
maka diagnose potensial : Infeksi )
Masalah :………………………………………………………………………………………..
Problems

D. Penatalaksanaan
Management
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………