DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

DENGAN METODE VARNEY DAN
CATATAN PERKEMBANGAN
SOAP

Mata Kuliah:Dokumentasi
Kebidanan
 1. Tiara Monica
2. Viona Viviliano
Kelompok 7 3. Yemi Rahmadania
Dosen Pengampu : 4. Yena Kartina
Sri Yaniarti 5. Yolla Dwi Alvinna L.
Pembahasan
Asuhan Nifas
Pengembangan Dokumentasi
Metode Soap
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan
merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
Asuhan Nifas
Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan
untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, untuk
mencegah, mendeteksi dan menangani
masalahmasalah yang terjadi.
Kunjungan masa nifas menurut (Anggraini, 2014) antara lain :
1. Kunjungan 1 (6-8 Jam setelah persalinan)
a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
b. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk jika
perdarahan berlanjut.
c. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga
bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
d. Pemberian ASI awal, 1 jam setelah inisiasi menyusui dini (IMD)
berhasil dilakukan.
e. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
f. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
2. Kunjungan 2 (6 hari setelah persalinan)
a. Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi,
fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak
ada bau.
b. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan
abnormal.
c. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan
istirahat.
d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan
tandatanda penyulit.
e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
Asuhan Nifas
Kunjungan masa nifas menurut (Anggraini, 2014) antara lain :

3. Kunjungan 3 (2 minggu setelah persalinan)

a. Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada
perdarahan abnormal, tidak ada bau.
b. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
c. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat.
d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tandatanda penyulit.
e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat
bayi sehari-hari.

4. Kunjungan 4 (6 minggu setelah persalinan)

a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang dia atau bayi alami.
b. memberikan konseling untuk KB.
Pendokumentasian
SOAP Pada Nifas
Muslihatun, 2011 pendokumentasian SOAP pada masa nifas yaitu:
Subjektif (O)
Data subjektif yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui anamnesa. Data subjektif ibu nifas
atau data yang diperoleh dari anamnesa, anatara lain: keluhan ibu,
riwayat kesehatan berupa mobilisasi,buang air kecil, buang air
besar, nafsu makan, ket, ketidaknyamanan atau rasa
sakit,kekhawatiran,makanan bayi, pengeluaaran ASI,reksi pada
bayi, reaksi terhadap proses melahirkan dan kelahiran.
Pendokumentasian
SOAP Pada Nifas
Objektif (O)
Data objektif yaitu data yang menggambarkan
pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
labortorium dan tes diagnosis lain yang dirumuskan
dalam data focus yang mendukung assessment.
Pendoumentasian ibu nifas pada data objektif yaitu
keadaan umum ibu, pemeriksaan umum yaitu tanda-
tanda vital, pemeriksaan kebidanan yaitu kontraksi
uterus,jumlah darah yang keluar, pemeriksaan pada
buah dada atau puting susu, pengeluaran pervaginam,
pemeriksaan pada perineum, pemriksaan pada
ekstremias seperti pada betis,reflex.
Assesment (A)
Assesment yaitu menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam
suatu identifikasi atau masalah potensial. Pendokumentasian
Assesment pada ibu nifas yaitu pada diagnosa ibu nifas seperti
postpartum hari ke berapa, perdarahan masa nifas,
subinvolusio, anemia postpartum,Preeklampsia. Untuk
kebutuhan ibu nifas pada pendokumentasian seperrti
penjelasan tentang pecegahan fisik, tanda-tanda
bahaya,kontak dengan bayi (bonding and attachment),
perawatan pada payudara,imunisasi bayi.
Pendokumentasian
SOAP Pada Nifas
Planning (P)
Planning yaitu menggambarkan pendokumentasian dari
perencanaan dan evaluasi berdasarkan assessment.
Pendokumentasian planning atau pelaksanaan pada ibu nifas yaitu
penjelasan tentang pemeriksaan umum dan fisik pada ibu dan
keadaan ibu, penjelasan tentang kontak dini sesering mungkin
dengan bayi, mobilisasi atau istirahat baring di tempat tidur,
pengaturan gizi, perawatan perineum, pemberian obat penghilang
rasa sakit bila di perlukan, pemberian tambahan vitamin atau zat
besi jika diperlukan, perawatan payudara, pemeriksaan
laboratorium jika diperlukan, rencana KB, penjelasan tanda-tanda
bahaya pada ibu nifas.
 pengembangan Dokumentasi dengan Metode
Langkah Varney
2. Langkah II (Interpretasi data)
1. Langkah I (Pengkajian)
Adalah interpretasi data untuk spesifikasi
Pada tahap ini, bidan harus
masalah atau diagnosa. Data yang tersedia
mengumpulkan data dasar klien secara
di interpretasikan sehingga diketahui
lengkap untuk mengevaluasi pasien,
diagnosa dan masalah spesifik.
meliputi identitas riwayat pemeriksaan
fisik, pemeriksaan panggul atas indikasi,
mempelajari catatan sekarang atau laporan
yang lalu, mempelajari data laboratorium
dan membuat laporan singkat untuk
menentukan kondisi pasien.
 pengembangan Dokumentasi dengan Metode
Langkah Varney

3. Langkah III (Identifikasi diagnosa dan masalah
potensial)
Langkah selanjutnya adalah identifikasi masalah-
masalah potensial masalah atau penyulit yang
mungkin muncul.
4. Langkah IV (Identifikasi tindakan segera dan atau
kolaborasi)
Pada langkah ini bidan menentukan kebutuhan terhadap
tindakan segera, melakukan konsultasi atau kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien.
5. Langkah V (Rencana menyeluruh asuhan kebidanan)
Membuat rencana asuhan komperehensif, ditentukan oleh
langkah-langkah sebelumnya, merupakan hasil
pengembangan dari masalah sekarang antisipasi masalah dan
diagnosa juga melengkapi data yang kurang serta data
tambahan yang penting sebagai informasi untuk data dasar.
6. Langkah VI (Pelaksanaan)
Adalah implementasi dari rencana asuhan yang
komprehensif, ini mungkin seluruhnya diselesaikan oleh bidan
atau sebagian oleh wanita atau anggota team kesehatan
lainnya.
pengembangan Dokumentasi dengan Metode
Langkah Varney

7. Langkah VII (Evaluasi)

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang
diberikan, meliputi apakan pemenuhan kebutuhan telah
terpenuhi sesuai diagnosis dan masalah.
 KESIMPULAN
Masa nifas adalah masa pemulihan paska persalinan hingga
seluruh organ reproduksi wanita pulih kembali sebelum
kehamilan berikutnya. Masa nifas ini berlangsung sekitar 6-8
minggu paska persalinan.
Dokumetasi kebidanan adalah proses pencacatan dan
penyimpanan data yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
Rekam medis SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para
tenaga medis untuk merekam informasi mengenai pasien.
Terima Kasih